Взаимосвязь нейрофизиологических характеристик пациентов с поясничным вертеброгенным хроническим болевым синдромом

Полный текст

Хроническая боль в спине в нашей стране - одна из самых частых причин обращения за амбулаторной помощью, её распространенность составляет 42,4-56,7%, среди данной категории пациентов у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области [1, 3, 7, 8]. При осмотре пациентов с вертебро-генным поясничным хроническим болевым синдромом выявляют две основных группы: пациенты с корешковыми (компрессионными) синдромами (радикулопа-тии) и пациенты с рефлекторными синдромами (люмбалгии, люмбоишалгии) [7, 10]. Перед исследователями встает вопрос, есть ли различия в этиологии и патогенезе болевого синдрома у данных групп пациентов, о выборе эффективного метода диагностики и последующего лечения и реабилитации [3, 4, 7]. Рутинными исследованиями данной категории пациентов являются нейровизуа-лизационные методы, в том числе и магнитно-резонансная томографиая (МРТ). Но изменения в позвоночном столбе, например, обнаружение грыжи диска с компрессией дурального мешка по данным МРТ, возможны у людей без признаков дорсопа-тии [7, 9, 10]. Становится обоснованным интерес исследователей к функциональной организации нервной системы и показателям гомеостаза, адаптационным свойствам организма пациентов с вертеброгенным поясничным хроническим болевым синдромом. Целью работы явилось выявление взаимосвязи нейрофизиологических характеристик пациентов с вертеброгенным поясничным хроническим болевым синдромом. Материалы и методы Обследование проведено у 100 человек. Обследуемые были разбиты на 3 группы: 1 группа - 40 пациентов с корешковыми синдромами, из них 19 мужчин и 21 женщина, средний возраст 45,4 ± 3,4 года; 2 группа - 40 пациентов с рефлекторными синдромами, в частности с люмбоишалги-ей, из них 18 мужчин и 22 женщины, средний возраст 43,4 ± 3,3 года; 3 группа - 20 практически здоровых лиц, которые не предъявляли жалобы на боли в спине, средний возраст 38,7 ± 1,3 лет. Пациенты 1 и 2 88 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. групп получали консервативное лечение в неврологическом отделении ГБУ РО ОКБ. Длительность заболевания в 1 и 2 группах составила 4,05±2,55 года. Все лица давали информированное согласие на участие в исследовании. У всех пациентов 1 и 2 группы было проведено МРТ-исследование поясничного отдела позвоночника. Обследование проводилось сотрудниками отделения магнитно-резонансной томографии ГБУ РО ОКБ на аппарате «Magnetom Symphony Siemens» с напряжением магнитного поля 1,5 Tl. Оценка функциональной реактивности организма обследуемых лиц проводилась с помощью кардиоинтервалометрии по методу Р.М. Баевского: математического анализа ритма сердца посредством программы «ИСКИМ». Оценивалось состояние вегетативной нервной системы (показатели адекватности процессов адаптации и компенсации (ПАПР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН) и показатель адекватности регуляторных систем - ПАРС [5]. Оценка состояния афферентных сенсорных систем проводилась с помощью метода коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) [2, 6], а оценка функционального состояния спинальных центров проводилась с помощью стимуляционной ЭНМГ (исследование поздних нейрографических феноменов: F-волна, Н-рефлекс) [6] посредством многофункционального компьютерного комплекса «Нейро-МВП» с математическим анализом полученных результатов. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0. Для описательной характеристики исследуемых групп пациентов применялись непараметрические методы статистики (критерий Мэнн-Уитни, медиана, верхний и нижний квартили). Проводился корреляционный анализ нейрофизиологических характеристик, использовались методы непараметрического (Спирмена) анализа. Результаты и их обсуждение При анализе показателей МРТ исследования (табл. 1) выявлено, что наличие протрузий дисков и количество грыж дисков указанных уровней не отличаются в группах. Наблюдается тенденция к большей встречаемости остальных показателей в группе пациентов с корешковыми синдромами, но эти отличия статистически не достоверны. Таким образом, структурные патанатомические изменения, выявляемые при МРТ исследовании пациентов, не объясняют различия в клинических проявлениях в группах. Таблица 1 Структура МРТ поясничного отдела позвоночника обследованных пациентов Показатели Количество случаев Группа 1 Г руппа 2 А.ч. % А.ч. % Протрузии дисков 40 100 39 95 Г рыжа L3-L4 диска 5 12,5 3 8,5 Г рыжа L4-L5 диска 24 60 22 55 Грыжа L5-S1 диска 28 70 26 65 Стеноз позвоночного канала 29 72,5 18 45 Компрессия дурального мешка 8 20 4 10 Спондилез 32 80 26 65 Спондилолистез 15 37,5 12 30 Костный блок 3 8,5 1 2,5 Для корреляционного исследования электрофизиологических показателей выбрана группа из 11 параметров: 1 -индекс напряжения функциональных си стем (ИН); 2 - показатель адекватности регуляторных систем (ПАРС); 3 - показатель активности процессов регуляции (ПАПР); 4 - максимальная амплитуда 89 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. ССВП (пика N45 в отведении С3); 5 -максимальная амплитуда ССВП (пика Р38 в отведении С3); 6 - латентность ССВП (пика N45 в отведении С3); 7 -латентность ССВП (пика Р38 в отведении С3); 8 - амплитуда F-волны; 9 - латентность F-волны; 10 - амплитуда Н-рефлекса; 11 - латентность Н-рефлекса. В результате корреляционного анализа получены корреляционные матрицы. Для наглядности корреляционные показатели рассмотрены в виде схем. На рисунках 1, 2, 3 представлены схемы корреляционных связей пациентов с корешковыми и рефлекторными синдромами при стимуляции с больной и здоровой сторон, а также практически здоровых лиц. «- - -» - слабые корреляционные связи, «----» - связи средней силы, «- » - сильные связи. При стимуляции с больной стороны При стимуляции со здоровой стороны Рис. 2. Корреляционные плеяды пациентов с корешковыми синдромами 90 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. При стимуляции с больной стороны При стимуляции со здоровой стороны Рис. 3. Корреляционные плеяды пациентов с рефлекторными синдромами У лиц из группы контроля выявляются сильные положительные корреляционные связи между амплитудой и латентностью Н-рефлекса, что соответствует нормальной возбудимости нейронов спинального центра, участвующих в формировании Н-рефлекса, и нормальной синхронизации прихода возбуждения к ним. Также наблюдаются слабые положительные корреляционные связи между амплитудой и латентностью F-волны, что соответствует функциональной состоятельности и нормальной возбудимости мотонейронов, генерирующих F-волну, и нормальному приходу возбуждения к ним. Отмечаются слабые отрицательные корреляционные связи между латентностью F-волны и латентностью ССВП (пика Р38 в отведении С3), соответственно при гиперактивности корковой системы будет отмечаться снижение активности спинальных центров, что соответствует тормозному воздействию центра на периферию. У пациентов с корешковыми синдромами нарушаются связи между амплитудами и латентностями Н-рефлекса и F-волны, что указывает на десинхронизацию нейронов спинального центра, нарушение прихода возбуждения к ним. При корреляционном анализе показателей, полученных при стимуляции со здоровой стороны, отмечаются слабые отрицательные корреляционные связи между амплитудой Н-рефлекса и ПАРС и между ам плитудой F-волны и амплитудой ССВП. Соответственно, при нарастании напряжения регуляторных систем и повышении активности симпато-адреналовой системы снижается синхронизация прихода возбуждения и снижается возбудимость спинальных центров, при снижении напряжения регуляторных систем возбудимость спинальных центров и синхронизация приходит в норму или повышается. Сохраняется отрицательная связь между активностью корковой системы и снижением активности спинальных центров, что соответствует тормозному воздействию центра на периферию, но связи перестраиваются по сравнению со связями в группе контроля, и связи отмечаются между амплитудами, а не между латентностями. При корреляционном анализе показателей, полученных при стимуляции с больной стороны, эти связи рушатся. При корреляционном анализе показателей, полученных при стимуляции с обеих сторон, отмечаются сильные положительные корреляционные связи между амплитудами пиков N45 и Р38, а также между латентностями этих пиков и слабые положительные корреляционные связи между амплитудами и латентностями, что соответствует сочетанию гиперактивности системы, как при центральной сенситизации, и поражения соматосенсорных афферентных проводников. У пациентов с рефлекторными синдромами, как и у пациентов с корешковыми 91 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. синдромами, нарушаются связи между амплитудами и латентностями F-волны, а между амплитудами и латентностями Н-рефлекса отмечается даже слабая отрицательная корреляционная связь, что указывает на более выраженную десинхронизацию нейронов спинального центра, нарушение прихода возбуждения к ним. При стимуляции со здоровой стороны, корреляционные связи между амплитудами пиков N45 и Р38, между латентностями этих пиков и между амплитудами и латентностями, усиливаются по сравнению с группой пациентов с корешковыми синдромами, что указывает на более выраженную гиперактивность соматосенсорной зоны коры, дезорганизованность ее работы и центральную сенситизацию. Кроме того, при стимуляции со здоровой стороны, отмечается слабая отрицательная корреляционная связь между степенью централизации в управлении сердечным ритмом и амплитудами ССВП, соответственно, чем меньше амплитуда ССВП, что соответствует поражению соматосенсорных афферентных проводников, тем выше ИН, что соответствует усилению дистресса. При корреляционном анализе показателей, полученных при стимуляции с больной стороны, между амплитудами и латентностями ССВП нарушаются, но образуются новые слабые корреляционные связи: отрицательные между амплитудами ССВП и латентностями F-волны и положительные между латентностями ССВП и амплитудами F-волны, что указывает на нарушение взаимосвязи центра и периферии, на дезорганизованность этих связей. Выводы Корреляционный анализ показывает, что у лиц, не отмечающих хроническую боль в нижней части спины, выявляется нормальная возбудимость чувствительных и двигательных нейронов спинальных центров и нормальная синхронизация прихода возбуждения к ним. Сохраняется физиологическое тормозное воздействие центра на периферию. У пациентов с корешковыми синдромами отмечается десинхронизация возбудимости нейронов спинальных центров, нарушение прихода возбуждения к ним. При нарастании напряжения регуляторных систем и повышении активности симпато-адреналовой системы снижается синхронизация прихода возбуждения и снижается возбудимость спинальных центров. Отмечается сочетание гиперактивности соматосенсорной зоны коры, как при центральной сенситизации, и поражения соматосенсорных афферентных проводников. У пациентов с рефлекторными синдромами отмечается более выраженная десинхронизация нейронов спинального центра, нарушение прихода возбуждения к ним, чем у пациентов с корешковыми синдромами. Отмечается более выраженная гиперактивность соматосенсорной зоны коры, чем у пациентов с корешковыми синдромами, дезорганизованность ее работы и центральная сенситизация. Выявляется нарушение взаимосвязи центра и периферии (соматосенсорных зон коры головного мозга и спинальных центров). Выявленные различия в функциональных взаимоотношениях помогут осуществлять более дифференцированный подход к лечению пациентов и корректировать состояние пациентов с помощью психологических, медикаментозных и физиотерапевтических методов, а так же оценивать функциональное состояние пациентов в ходе динамического наблюдения.

Список литературы

Дополнительные файлы