QUALITY OF LIFE ASSESSMENT USING A QUESTIONNAIRES IN PATIENTS WITH VENOUS DISEASE OF LOWER EXTREMITIES

Abstract

The article presents the modern concept of the term "quality of life" and the methodology of his research with the help of general and specific questionnaires for patients with venous disease, including venous thrombosis. Analysis of the quality of life is essential to evaluate the effectiveness of treatment and in conjunction with objective data makes it possible to obtain comprehensive information about the influence of a drug or surgical treatment for the patient in a remote period.

Full Text

Понятие «качество жизни» Вопрос терапии тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей остаётся дискутабельным и важным во флебологии. Появляются новые методики лечения, применяются таблетированные антикоагулянты прямого действия, проводится анализ показаний и отдалённых результатов для хирургических и консервативных вмешательств [1, 8, 16, 20]. Однако, долгое время в оценке данных методик восприятие пациентом своего состояния в социальных, психологических, экономических аспектах отодвигалось на второй план, отдавая прерогативы результатам инструментальных и лабораторных данных. Эффективность антикоа-гулянтной терапии сводилась к выявлению частоты рецидивов заболевания и геморрагических осложнений. У пациентов после имплантации кава-фильтров, выполнялась оценка только клинической симптоматики без учёта приверженности к антикоагулянтной терапии (АКТ). Подсчитывая объективные показатели, забывали о стороне психоэмоционального и социального благополучия, которое неразрывно связано как с физическим компонентом, так и c фармакоэкономиче-скими возможностями пациента. Эти показатели играют ключевую роль в ком-плаентности больного с проводимой АКТ, которая по данным литературы, имеет неудовлетворительные показатели [5, 7, 14, 17]. Именно поэтому стало актуально проводить сравнительную оценку среди различных методов лечения с оценкой качества жизни (КЖ), как самостоятельного показателя эффективности, позволяющего представить максимально полную картину заболевания. В медицину понятие «качество жизни» пришло из социологии, и характеризовалось как совокупность труда и отдыха, качество питания, одежды, жилья и окружающей среды. В современной терминологии, предложенной А.А.Новик, Т.И. Ионовой [14] «качество жизни» определяется как интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Основные критерии в изучении КЖ разработала Всемирная Организация Здравоохранения, к ним относятся: 126 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. 1. Физические (боль, усталость, дискомфорт, сон, отдых). 2. Психологические (эмоции, переживания, мышление). 3. Уровень независимости (повседневная бытовая активность, работоспособность и их зависимость от назначенного курса лечения). 4. Общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта). 5. Окружающая среда (благополучие, обеспеченность, возможность обучения, доступность информации). 6. Духовность (религия, личные убеждения). Основные направления исследования КЖ в медицине: 1. Изучение влияния заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного 2. Изучение влияния лечения на параметры КЖ больного 3. Оценка эффективности лекарственных препаратов и методов лечения 4. Прогностическое значение параметров КЖ 5. КЖ как критерий ремиссии и выздоровления 6. Индивидуальный мониторинг показателей КЖ 7. Проведение социальномедицинских популяционных исследований [10, 14]. Следовательно, целью любого варианта лечения становится не только восстановление соматического уровня здоровья, но и социального и психологического уровней. Субъективное восприятие пациентом улучшения своего состояния способствует повышению взаимодействия между врачом и больным [14, 17]. Таким образом, формируется четкая обратная связь с пациентом и его видение проблемы, что позволяет детально прояснить влияние конкретной патологии на КЖ и оценить эффективность проводимого лечения. Методы исследования качества жизни Наиболее распространенным методом изучения качества жизни является использование опросников. Их применение не требуют рутинности, они универсальны, экономичны и достаточно просты в использовании, и достичь этого можно при правильном разъяснении пациентам правил заполнения опросников. Задача любого опросника сводится к передаче пациентом субъективного восприятия своего состояния, что можно отразить в количественных величинах - баллах. Опросники делятся на общие (дженерики) - не связанные с какой-либо нозологией, исследующие общие стороны КЖ, и специальные (специфические), которые оценивают влияние конкретного патологического процесса на здоровье пациента (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, хроническая венозная недостаточность) [10, 22, 24]. Опросники должны обладать определёнными свойствами: 1. Надежностью (reliability) - это показатель точности и постоянства измерений. 2. Валидностью (validity) - способность опросника измерять ту характеристику, для которой он разработан. 3. Чувствительность (sensitivity) - это способность давать достоверные изменения параметров КЖ параллельно изменениям в состоянии пациента в динамике [14]. Причём необходимо дополнить то, что при переводе на различные языки опросник не должен терять свои основные свойства, для этого он должен отвечать стандартным требованиям. Предъявляются следующие требования к инструменту по оценке КЖ: 1. Опросник должен включать около 5 основных критериев оценки КЖ. 2. В анкету должны быть включены вопросы, отражающие только субъективное восприятие пациента своего состояния, но не объективных методов обследования. 3. При исследовании КЖ могут применяться комбинации опросников (общие и специфические). 4. Опросники заполняются самим пациентом, либо человеком, который ухаживает за ним [14, 24]. 127 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. К общим опросникам относятся: SF-36 и его короткая версия (Medical Out comes Study-Short-Form, MOS SF-36), Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile, NHP), Eвропейский Опросник Качества Жизни (Euro Quality of Life), Профиль влияния болезни (Sickness Impact Profile, SIP) EQ-5D, Шкала благополучия (Quality of Well-Being Scale), Индекс удовлетворенности жизнью (Life Satisfaction Index) [14, 21, 23, 26]. Один из самых распространенных дженериков является MOS SF -36, который может применяться как у здоровых людей, так и у больных хроническими заболеваниями. Он состоит из 36 вопросов, формирующих 8 шкал, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Шкалы опросника включают физический компонент здоровья: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье и психологический компонент: жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Также создана более короткая версия опросника SF-36, состоящая из 12 вопросов (SF-12), отражающих два аспекта КЖ: физический и психологический [14, 25]. MOS SF-36 хорошо дополняет специфические опросники по основным параметрам КЖ, позволяя определять ценность того или иного признака заболевания. Недостатками данного опросника является невозможность его использования в качестве моноинструмента, для изучения КЖ у больных специфическим заболеванием и сложность при заполнении, что несколько ограничивает применение этой методики у пожилых больных. Использование в работе по оценке КЖ у больных с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), M.H. Criqui и соавторов [21], показал, что он не чувствителен к динамике заболевания и результатам лечения. К тому же компоненты физического функционирования и психического здоровья практически не различаются с таковыми в группах не связанных с веноз ной патологией. Специфическим для пациентов с венозными заболеваниями является опросник CIVIQ, разработанный профессором Robert Launois в Париже [23]. Изначально опросник состоял из 95 вопросов, но учитывая трудности заполнения и после проведения статистического и математического анализа была выпущена первая упрощённая версия опросника Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ-1), состоящая из 18 вопросов. При последнем анализе в опросник (CIVIQ-2) был включен пункт о влиянии состояния здоровья на ежедневную деятельность, что подразумевало его применение также у работающего населения. Затем появились вопросы, отражающие интенсивность боли при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и возможности функционирования больного за пределами домашней обстановки. Сейчас опросник CIVIQ-2 состоит из 20 вопросов. Каждый ответ оценивается от 1 до 5 баллов. Суммарный бал оценивается по шкале от 20 (максимальное здоровье) до 100 (максимально сниженное качество жизни). Основные параметры, представленные в опроснике: болевой фактор - 1 вопрос, физический фактор - 6 вопросов, психологический фактор - 8 вопросов, социальный фактор - 5 вопросов. Опросник VEINES (Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study) предполагает его использование при ХЗВ, однако ряд авторов использовал его также для оценки КЖ при ТГВ [22]. Данный инструмент состоит из двух разделов, VEINES-QQL и VEINES-SYM. Он включает 26 вопросов, из которых 1 вопрос отражает социальный компонент, 10 отражают выраженность конкретных симптомов заболевания, 9 - ограничение повседневной физической деятельности, 5 вопросов - психоэмоциональный компонент. Баллы ранжирутся от 2 до 7. Наименьшая сумма баллов говорит о снижении КЖ, наибольшая сумма отражает лучшее КЖ. Структура исследуемых параметров КЖ в опроснике указывает на преимуще 128 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. ственный акцент на клиническую симптоматику и физический компонент здоровья и менее затрагивает психоэмоциональный и социальный компоненты. CXVUQ (Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire) опросник разработанный для исследования КЖ у пациентов с венозными трофическими язвами. Учитывая один исследуемый симптом заболевания у пациентов с трофическими язвами необходимо дополнить общим опросником, что позволит повысить валидность проводимого исследования [24]. AVVQ (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire) - это специализированный опросник, разработанный для пациентов именно с варикозной болезнью [24]. Состоит из 13 вопросов, в которых преимущественно отражена повседневная бытовая активность, физический и социальный компоненты здоровья. Также в структуре вопросов имеется рисунок, где пациент должен схематически обозначить локализацию варикозных вен. Сумма баллов ранжируется от 0 до 100, по мере увеличения которой КЖ снижается. Таким образом, существует множество специфических опросников, которые отражают узкие проявления венозной патологии: от варикозной болезни до венозных трофических язв. Наиболее популярным инструментом по исследованию КЖ, который позволяет детально охватить спектр проявлений хронических заболеваний вен является опросник CIVIQ. Именно с ним связаны многие исследование у больных с венозной патологией, при сравнении различных методик лечения варикозной болезни и ТГВ. Исследование КЖ во флебологии Исследование КЖ достаточно активно внедряется во флебологическую практику при оценке различных вариантов лечения варикозной болезни, сравнении хирургических и консервативных методов профилактики и лечения ТГВ. По данным А.Н. Куликовой и соавторов [11] с помощью опросников SF - 36, CIVIQ сравнивая эффективность склеро-хиругического лечения и комбинированной флебэктомии отмечает, что у больных с классами С4-С6 в отдалённом периоде показатели КЖ больше в первой группе, а в классах С2-С3 лучшие показатели отмечены после флебэктомии. Однако, обобщая результаты, авторы отмечают незначительные различия между группами. А.В. Гавриленко и соавторы [4] проведя оценку КЖ у пациентов до и после операций, выполняемых при варикозной болезни, отметили более высокие показатели у пациентов после стволовой скле-рооблитерации по сравнению со стандартной флебэктомией на сроках до 3 месяцев (22,6 (±2,12) балла и 46,42 (± 8,01) балла соответственно). В отдалённом периоде (до 5 лет) КЖ в обеих группах одинаковы и достоверно не различаются: 39,03 (± 6,56) балла - после комбинированной флебэктомии и 35,26 (±6,24) балла - после стволовой склеро-облитерации. Полученные данные позволяет иначе взглянуть на результаты хирургических вмешательств. Л.А. Бокерия и соавторы [3] провели сравнительный анализ каждого параметра опросника CIVIQ после радикального лечения варикотромбофлебита и отметили, что различия болевого фактора проявляются через 1 месяц, физического функционирования достоверно различаются через 3 месяца, а психологический и социальный факторы через 6-12 месяцев. Тем самым отметив, что различные критерии опросника проявляют себя в определённый промежуток времени. Проводили оценку КЖ после флеб-эктомий с использованием различных вариантов анестезии и мини доступов, позволяющих уменьшить болевой и физический фактор с целью достижения безболезненности и комфортности послеоперационного периода. Ю.Т. Цукановым и соавторами [19] отмечен высокий уровень КЖ как непосредственно в день операции, так и в ближайшие послеоперационные дни, за счет минимизации хирургических доступов в сочетании с комбинированной анестезией. А.А. Бабич и соавторы [2] при сравнении хирургических методов лечения ТГВ с угрозой тромбоэмболии легочной 129 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. артерии (ТЭЛА), отметили с помощью опросника SF-36 и CIVIQ лучшие показатели КЖ у пациентов с пликацией вен, чем при её перевязке. А.И. Лемешевский и соавторы [12] наблюдали снижение КЖ по опроснику SF-36 у пациентов с венозным тромбозом, особенно в возрастной категории 51-60 лет, которая имеет наибольшую частоту случаев заболевания. Е.В. Иванов [6] считает, что низкая приверженность к системной терапии посттромботической болезни класса С4, приводит к значительному ограничению КЖ по шкале CIVIQ. И.А. Золотухин и соавторы [5] при анализе КЖ с помощью опросника CIVIQ у пациентов после имплантации кава-фильтра (102 человека), пликации нижней полой вены (94 человек) и 58 пациентов, получавших только консервативное лечение, отметили более низкие показатели КЖ у пациентов, которым проведена хирургическая профилактика ТЭЛА. С.С. Калинин и соавторы [9] при сравнении КЖ при хирургическом и консервативном методах лечения эмболо-опасного венозного тромбоза с помощью опросников CIVIQ, отметили эффективность оперативного вмешательства, однако, при этом и нарастание хронической венозной недостаточности (ХВН), что снижает КЖ пациентов. Оценка КЖ проведена А.А. Фокиным и соавторами [18] между 75 пациентами основной группы с имплантированным в разные сроки кава-фильтром (в остром периоде и до 3 лет) и 45 практически здоровыми людьми. Исследование проводилось по двум опросникам SF -36 и CIVIQ. В здоровой группе показатели КЖ были высокими по обоим опросникам. В основной группе прослеживается чёткая закономерность между уровнем КЖ и сроками постановки кава-фильтра: в остром и отдалённом периоде отмечены самые низкие показатели КЖ, преимущественно за счёт физического компонента здоровья. На сроках 1 и 2 года показатели КЖ лучше, что обусловлено адекватностью антикоагулянтной терапии и река нализацией тромба. В отдаленном периоде авторы отмечают, что худшие показатели КЖ у больных с имплантированным кава-фильтром в первые недели и через 60 месяцев, и более высокие показатели у пациентов с одно- и трёхлетним анамнезом. Пациенты без имплантации кава-фильтра имеют несколько лучшие показатели качества жизни. Значение исследования КЖ как одного из критериев эффективности лекарственных препаратов у пациентов с ТГВ, можно встретить в работе Д.Г. Сощенко и соавторов [15] при оценке комплексного лечения новым фибринолитическим препаратом «Тромбовазим» (основной группы 40 человек) и без него (контрольная группа 40 человек). Авторы отметили более высокую динамику улучшения состояния, по данным опросника CIVIQ, полное восстановление проходимости тромбированных вен в 20% случаев (при сравнении с 5% в контрольной группе) по данным ультразвукового сканирования. С.Г. Леонтьев и соавторы [13] оценивали КЖ у больных на фоне вторичной профилактики ТГВ между основной группой, получавшей промежуточные дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и контрольной группой, которой проводили профилактику с использованием варфарина. КЖ у данных групп значимо не отличалось и к 6 месяцу 75% больных считали своё состояние удовлетворительным. Однако, в контрольной группе в 6% случаев наблюдались геморрагические осложнения, в основной группе осложнений не отмечено. Таким образом, оценка КЖ совместно с объективными методами исследования (клинические, лабораторные, инструментальные), даёт возможность получить комплексную информацию о влияние лекарственного средства на состояние больного, и является неотъемлемым элементом при проведении экспертизы новых препаратов и их сравнении с имеющимися аналогами. Так как АКТ является основным методом лечения пациентов с ТГВ рассмотрение КЖ с применением таблетированных антикоагулянтов пря 130 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. мого действия (ривароксабана, дабигатрана этексилата) и гепаринов с последующим приёмом варфарина в реальной клинической практике, является актуальным и не раскрытым вопросом.