Анализ современных методов оценки и регистрации окклюзии зубов на этапах стоматологического лечения

Аннотация

В статье представлен обзор литературы по актуальной проблеме восстановительной стоматологии: разновидностям методов диагностики состояния окклюзии на этапах ортопедического лечения. Описаны разные способы регистрации окклюзии, имеющиеся в литературе, с акцентом на современность. Рассказывается о преимуществах и недостатках каждой методики.

Полный текст

В современной стоматологии возрастают требования к качеству ортопедических конструкций. Качество и функциональность изготовленного протеза напрямую связаны с восстановлением окклюзионной поверхности зуба, которая обеспечивает главную функцию зубочелюстной системы - жевание [6, 24]. Площадь и рельеф жевательной поверхности зубов определяют эффективность жевания [21, 22]. Одним из методов, регистрирующих изменение окклюзионного ландшафта на этапах ортопедического лечения, является окклюзиография [4, 8, 20]. Окклюзиография - это метод выявления и регистрации окклюзионных контактов. Для проведения окклюзиографии применяют разные методы. Применение копировальной бумаги [7] или окклюзионной фольги толщиной 8-12 мкм [1] заключается в следующем: пациента просят несколько раз сомкнуть и разомкнуть челюсти для того, чтобы он «нашел» привычную окклюзию, а затем предлагают сделать то же, но с полоской копировальной бумаги на жевательной поверхности зубов. Полоску снимают и оценивают отпечатки краски на жевательной поверхности. Недостатком метода является низкая информативность, копировальная бумага в полости рта намокает, поэтому отпечатки на зубах-антагонистах становятся смазанными, неудобство для врача введения копировальной бумаги в полость рта пациента [10]. Edb еще ряд недостатков: окрашивание лишних участков окклюзионной поверхности зубов из-за сдвижения бумаги во время манипуляций и регистрация ложных результатов окклюзии; а также слишком тщательное смыкание челюстей и чрезмерное перетирание бумаги с появлением полного закрашивания окклюзионных поверхностей, что приводит к недостоверности данного обследования [7]. Для регистрации окклюзионных контактов можно применять пластинку базисного воска или полоску, вырезанную из пластины. Недостатки этого метода [13]: низкая информативность, восковая пластинка при выведении из полости рта деформируется и, как следствие, процесс переноса данных окклюзиограммы на гипсовые модели челюстей становится трудоемким. В.П. Потапов усовершенствовал данную методику проведения окклюзиогра-фии, разработав устройство (рационализаторское предложение № 348 от 18.01.2001), которое позволяет облегчить процесс получения заготовок восковых шаблонов, вырезая четыре восковых шаблона из одной пластины базисного воска [9]. 134 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. М.И. Садыковым с соавторами (патент РФ на изобретение № 2195900) разработан метод и способ получения окклю-зиограмм, позволяющий осуществлять контроль окклюзионных соотношений искусственных зубов при наложении и пользовании полными съемными протезами. Однако при этом также не исключена деформация восковой пластинки при выведении из полости рта [13]. С целью повышения прочности воскового шаблона для окклюзиограмм В.С. Тлустенко разработал устройство для окклюзиографии (патент РФ на полезную модель № 65753, 27.08.2007), представляющее собой дважды армированный восковой шаблон, вырезанный из стандартной пластинки базисного воска по форме зубного ряда. Ок-клюзиограмма, полученная при помощи подобного устройства, не деформируется при выводе из полости рта [13, 19]. И.В. Потапов сообщает о применении модифицированного варианта описанного выше устройства, отличающегося наличием слоя артикуляционной бумаги внутри восковой пластинки, сложенной вдвое. При этом пластинку воска с армирующими элементами разогревают, вводят в полость рта и укладывают между зубными рядами. Пациента просят сомкнуть зубы и получают окклюзиограм-му. На местах преждевременных контактов зубов-антагонистов размягченный воск прокусывается, и на них остаются отпечатки от копировального материала. Для наглядности характера смыкания зубов полученную окклюзиограмму переносят на контрольные гипсовые модели челюстей, помещая ее между зубами модели верхней и нижней челюсти и смыкая их. При этом зубы-антагонисты окрашиваются краской артикуляционной бумаги. Использование данного устройства повышает прочность, наглядность и качество полученных окклюзиограмм [10]. Для регистрации окклюзиограммы можно применять бумагу с миллиметровыми делениями, сложенную пополам между двумя полосками артикуляционной бумаги и расположенную между зубными рядами пациента [25]. Обследуемый смы кает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Затем бумага извлекается из полости рта, и анализируются расположение и площади контактов зубов по отпечаткам краски артикуляционной бумаги на миллиметровке. Недостатки: окрашивание лишних участков при чрезмерном усилии жевательных мышц пациента и сдвижение бумаги во время процедуры. При регистрации окклюзионных контактов и определении преждевременного контакта примененяют силиконовые массы (винилполисилаксановые материалы) [7]. Смешивают базисную массу силиконового оттискного материала типа «Zeta Р1ш», «Speedex» или др. с катализатором. Формируют ее в виде полосок и вносят в полость рта пациента, ориентируя по зубному ряду, и получают оттиски смыкания зубных рядов в состоянии центральной окклюзии. После затвердевания массы оценивают характер смыкания зубных рядов. К недостаткам способа относятся возможность деформации материала вплоть до разрыва по причине перфорации в области контактных пунктов зубов-антагонистов, относительная дороговизна материалов. Кроме того, материал пружинит при компрессии, обеспечивая тем самым широкий спектр вероятных положений моделей и исключая возможность получения точного окклюзионного соотношения [12]. Применение жесткого регистрационного материала типа Futar D для регистрации окклюзии. Материал наносится с помощью шприца на окклюзионную поверхность зубного ряда, и пациент закрывает рот в положении центральной окклюзии (либо в позиции максимального межбугоркового контакта). Полученный шаблон обрезается таким образом, чтобы он закрывал только окклюзионные поверхности зубов и не выходил за пределы щечных бугорков зубов-антагонистов для получения адекватного обзора окклюзионных соотношений [12]. Способ чаще используется для регистрации прикуса из-за неотработанной схемы оценки результатов исследования подобной окклю-зиограммы. 135 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. При применении G.C.resin полимерной пластмассы для регистрации положения окклюзии при лечении с помощью имплантатов предлагается альтернативный способ регистрации окклюзионных взаимоотношений при ортопедическом лечении частичного отсутствия зубов по первому и второму классу по Кеннеди с отсутствием окклюзионной поддержки. При этом в качестве поддерживающих окклюзионный шаблон элементов можно использовать фиксированный в полости рта импланто-вод, на который наносится замешенный по обычной методике материал G.C.resin, после чего пациент смыкает зубы. Затем шаблон из G.C.resin извлекают из полости рта и оценивают фиксированную с его помощью окклюзию при сопоставлении гипсовых моделей челюстей [11]. Компьютерный способ определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения по методике А.А. Долгалева. На полоску пластыря в форме зубной дуги наклеивают артикуляционную бумагу подковообразной формы и укладывают между окклюзионными поверхностями зубных рядов при смыкании их в положении центральной окклюзии. На лейкопластыре после отделения артикуляционной бумаги остаются отпечатки окклюзионных контактов. Затем лейкопластырь закрепляют на прозрачной пленке для предохранения рабочей поверхности сканера и сканируют. Дальнейшую обработку изображения проводят с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler. Метод позволяет выполнять процедуру подсчета площади окклюзионных контактов быстро и точно, может использоваться для оценки жевательной эффективности при протезировании различными видами ортопедических конструкций [5]. Для получения более точных результатов эта методика исследования была усовершенствована. Окклюзиограмма регистрировалась на кальке с использованием тонких видов артикуляционной бумаги толщиной от 8 до 40 мкм для более точного и полного отображения окклюзионных контактов. Затем проводилось сканирование окклюзиограммы при высоком разрешении, что позволяло перевести изображение окклюзиограммы в цифро -вой вариант без значительных потерь данных, а значит получить суммарную площадь окклюзионных контактов, приближенную к действительной. Эта методика достаточно точная, учитывает индивидуальные особенности окклюзии и не требует специализированного оборудования, только компьютер со сканером и соответствующим программным обеспечением [2]. Измерение площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов можно проводить с помощью Dental Prescale system, которая состоит из чувствительной к давлению бумаги толщиной 0,1 мм и компьютера, анализирующего информацию. Бумагу помещают между зубными рядами, после чего пациент кусает бумагу с максимальным усилием в течение 2-3 секунд. Данные анализируют с помощью специальной компьютерной программы [14, 23]. Система компьютеризированного анализа окклюзии T-scan III включает в себя тензодатчик, расположенный на поддерживающем устройстве, схему съема и обработки сигналов с тензодатчика, а также программное обеспечение, совместимое с операционной системой Windows [15, 17, 18]. Тензодатчик выполнен в виде тонкой пластины. Каждый тензодатчик используется для одного пациента, после чего может храниться в его карточке бессрочно, не исключено многократное его применение до 15-25 раз. Для регистрации окклюзии обследуемому накладывают на зубные ряды тензодатчик, параллельно окклюзионной плоскости, и просят его сомкнуть челюсти. При этом можно определить точную последовательность возникновения окклюзионных контактов, распределение нагрузки между левой и правой сторонами и силу смыкания в каждой конкретной точке, площадь и силу окклюзионных контактов. Окклюзионное усилие закодировано с помощью цвета: синим цветом отображается самый слабый контакт, красным -самый сильный. Данные передаются на 136 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. анализирующее устройство. Анализ проводится в двух- и трехмерном изображении и выводится на экран компьютера [16]. Полученные сведения можно распечатать на бумаге и оставить в амбулаторной карте пациента в качестве дополнительной документации. Существенным отличием системы T-scan является то, что она позволяет измерять усилие с учетом времени для оценки динамической окклюзии непосредственно в полости рта пациента [3]. Недостатком метода является сложность проведения процедуры, наличие специализированной компьютерной системы T-scan, специально обученный персонал, дороговизна оборудования. Анализируя изученные литературные данные, можно предположить, что внедрение в современную стоматологию компьютерного анализа окклюзии является более совершенной диагностикой, ускоряет обработку информации об окклюзионных соотношениях, дает возможность систематизировать и интегрировать полученную информацию в электронную карту пациента, улучшает качество ортопедического лечения. Заключение 1. Существует многообразие способов проведения окклюзиографии. 2. Артикуляционная бумага, маркеры, силиконовые оттискные материалы и другие подобные средства дают только точки-контакты, которые не имеют достаточной точности и сложны для проведения быстрого анализа окклюзионного ландшафта. 3. Необходимо и целесообразно применять методики компьютерного анализа окклюзии зубных рядов при ортопедическом лечении пациентов для повышения качества протезирования и более правильной оценки результатов окклюзиографии. 4. Существующие компьютерные методики оценки окклюзиографии сложны и дороги из-за применения специализированного оборудования. Необходимо повышать информативность окклюзиографии за счет регистрации и компьютерного анализа объемного окклюзионного рельефа, что позволит более точно оценить окклюзию на этапах ортопедического лечения.