Особенности стоматологической патологии у лиц старших возрастных групп

Аннотация

В статье рассматриваются особенности течения заболеваний полости рта у лиц пожилого и старческого возраста с учетом гендерных различий. Показано, что среди стоматологических изменений у пациентов пожилого и старческого возраста на первое место выступает утрата зубов с последующими функциональными изменениями. Дана оценка потребности данного контингента в ортопедической стоматологической помощи.

Полный текст

В настоящее время постарение населения является серьезной медикосоциальной проблемой, особенно в развитых странах. В соответствии с прогнозами экспертов ВОЗ, в 2015 году доля людей старших возрастных групп составит 20%, а к 2055 году она может возрасти до 40-55% от всего населения [27]. В Российской Федерации в настоящее время сложилась ситуация, характеризующаяся увеличением в составе населения абсолютной численности и доли лиц пожилого и старческого возраста. Численность лиц пенсионного возраста составляет более 30 млн. человек, или пятую часть всего населения Российской Федерации, при этом 3,2 млн. человек - в возрасте 80 лет и старше. Процесс постарения населения особенно выражен в европейской части России, где доля лиц старше трудоспособного возраста превышает 23% [21]. С возрастом наблюдаются изменения структур и функций всех органов и систем макроорганизма, в том числе и полости рта. С организацией в 1983 г. "Международной ассоциации по геронтологии" (IAG) стало применяться понятие "геростоматология", по которому наука о зубоврачевании людей, имеющих значительный возраст, рассматривается в первую очередь как дисциплина стоматологии, а не специальная часть геронтологии [2]. По мнению ряда исследователей, при определении стратегии стоматологического обслуживания населения следует исходить из приоритетов, определяемых демографической ситуацией и ее развитием, эпидемиологически обоснованной потребностью в стоматологической помощи, а также ее эффективностью. При этом необходимо учитывать отношение пожилых людей к состоянию своих зубов и полости рта, пониженный интерес к жизни, их восприятие стоматологического обслуживания, страх перед высокой оплатой [1, 11]. Многочисленные эпидемиологические обследования, проводимые за рубежом, выявили неудовлетворительное состояние полости рта у лиц старших возрастных групп. Среди стоматологических изменений на первое место выступает утрата зубов с последующими функциональными нарушениями. Данные исследований показали, что от 21,4 до 64,2% обследованных были с полной потерей зубов [26]. От 33 до 50% обследованных 140 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. сталкивались с проблемами пережевывания пищи, от 15 до 30,8% испытывали дискомфорт и не были удовлетворены состоянием полости рта [29]. По другим данным, более 62% пожилых людей имели один или более патологических симптомов в полости рта, до 30% - чувствовали в некоторой степени социальную изолированность из-за состояния полости рта [30]. Около 15% обследованных с сохранившимися зубами требовалась срочная стоматологическая помощь. От 69 до 90% пациентов нуждались в пародонтологическом лечении, от 29% до 81,8% - в удалении зубов, по поводу заболевания пародонта [36]. И только от 26 до 37% нуждались в лечении зубов, пораженных кариозным процессом, однако чаще всего - в пломбировании только одной полости [34]. В Российской Федерации в возрастной группе 60-69 лет выявлено 9,1% случаев полной потери зубов, а в возрасте старше 80 лет - уже 29,7%. При обследовании геронтологических пациентов-москвичей получены следующие данные: в возрасте 60-74 лет доля сохранившихся зубов составила 49,5%; в 75-89 лет -33,4%; в 90 лет и старше - 25,5%, а доля полностью беззубых - 11,3%, 31,9% и 41,5%, соответственно [14]. Следует отметить, что по данным литературы, количество случаев нетрудоспособности лиц данного возраста на терапевтическом стоматологическом приёме составляет 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в этом составляла нетрудоспособность по поводу одонтогенных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности - 4,02 дня) [10]. Как известно, важнейшим залогом сохранения здоровья любых групп населения и прежде всего лиц пожилого и старческого возраста является сохранение или восстановление их жевательного аппарата, обеспечивающего хорошее пережевывание пищи и отсюда нормальное функционирование всей пищеварительной системы. Это, в свою очередь, является профилактикой серьезных соматических заболеваний и прежде всего заболеваний желудочного-кишечно тракта. В связи с этим совершенствование ортопедической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста -важнейшая задача, которая стоит сегодня перед стоматологической службой [2]. По данным разных авторов, лечение зубов у лиц пожилого и старческого возраста имеет особенности, что связано с изменениями строения зуба в целом и степенью минерализации твердых тканей [7]. Обычно отмечается снижение высоты альвеолярного гребня наиболее выраженное при потере зубов, хотя встречается и при их наличии. Это сопровождается перестройкой височно-нижнечелюстного сустава. Возрастные морфофункциональные изменения касаются и самих зубов. Одним из внешних признаков старения является изменение окраски эмали от белого цвета с синеватым или желтоватым оттенком к желто-коричневому. Такое потемнение объясняют образованием значительного количества вторичного дентина, уменьшением слоя эмали и изменениями со стороны пульпы. Окраска зависит также от степени проникновения красящих элементов из слюны и пищи в органические вещества эмали [6]. В связи со значительной продолжительностью функционирования зуба сужается его полость. В пульпе увеличивается количество фиброзных волокон, что приводит к склерозированию пульпы и превращению ее в плотную фиброзную ткань. Количество клеточных элементов уменьшается, ферменты разрушаются. В возрасте 60-70 лет слой одонтобластов еще состоит из 2-3 рядов клеток, а в 71-80 лет в нем отмечаются вакуольная дистрофия и замещение этого слоя грубоволокнистой тканью [25]. На основании изучения морфологического строения дентина полости зуба у лиц пожилого и старческого возраста в сканирующем электронном микроскопе была выявлена более высокая степень его минерализации, что подтверждено показателями 141 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. микротвердости и спектрального анализа [8, 17]. Установлено, что у пожилых людей в пульпе зубов много петрификатов различной величины. После 70 лет в пульпе зубов все чаще уменьшается число сосудов, появляются варикозные вены, флебиты, развивается атеросклероз [22]. Изменения цемента с возрастом проявляются его утолщением - клеточный цемент постепенно наслаивается. Количество слоев зависит от нагрузки на зуб. У пожилых людей он в 3 раза толще, чем у пациентов в возрасте до 17 лет. У стариков верхушечный цемент утолщается, срастаясь с альвеолой. Цемент проникает через верхушечное отверстие в канал корня, что может приводить даже к увеличению длины канала. С постарением суживается периодонтальная щель, что является следствием накапливания цемента [20]. Прочность пародонта зависит от возраста, общего состояния человека, соотношения длины коронки и корня зуба. Выносливость пародонта с возрастом снижается. Круговая связка дегенерирует, нарушается ее связь с цементом. Ослабление пародонта компенсируется стирае-мостью. Прогрессирование деструкции пародонта с возрастом в первую очередь характеризуется повышенной потерей зубов, уменьшением глубины карманов, прогрессирующей потерей кости или усадкой десны. Обсуждается влияние развивающегося с возрастом остеопороза и заболеваниями пародонта [9, 32]. Наиболее частые функциональные нарушения зубочелюстной системы возникают вследствие стираемости (износа) зубов. Стираемость зубов - явление физиологическое, характеризующееся тремя основными признаками: соответствие возрасту, равномерность и сохранение зубами функциональной полноценности. С возрастом стираются прежде всего окклюзионные поверхности зубов, приводя к снижению высоты анатомических коронок. Стираются и контактные поверхности, и зубная дуга укорачивается [22]. Повышенная стираемость приводит к деформированию зубов, коронки нередко приобретают причудливую форму, ост рые края травмируют слизистую оболочку языка, губ, щек [18]. Снижение высоты прикуса так же приводит к изменениям в височно-нижнечелюстном суставе, образуются складки в углах рта, в результате чего появляется своеобразное "старческое" выражение лица. Чувствительные ткани зубов в обычных условиях изолированы от внешней среды. Когда же эти ткани обнажаются, дентин обнаруживает болевую чувствительность при действии физических и химических факторов. В связи с этим понятно, почему гиперестезия зубов особенно часто встречается в пожилом возрасте [11]. Чаще, чем у молодых, у пожилых людей наблюдаются клиновидные дефекты, хотя их образование непосредственно не связано с возрастом. Происхождение клиновидного дефекта связывают с предшествующим изменением органической субстанции твердых тканей зубов. Несмотря на это, нельзя игнорировать механический фактор как вероятный источник стирания эмали [22]. Описана чашеобразная убыль эмали и дентина на вестибулярной поверхности передних зубов. При образовании таких дефектов, помимо механических факторов, большую роль играет воздействие на эмаль пищевых кислот, лекарственных препаратов и производственных факторов [20]. У людей пожилого и преклонного возраста кариес зубов имеет характерные клинические проявления, некоторые особенности происхождения и развития. Это диктует необходимость в специальном подходе к диагностике, лечению и профилактике кариозных поражений в этой возрастной группе [33]. Независимо от возраста, кариес, этиологически связан с действием кариесогенных микроорганизмов. Однако их действию в пожилом возрасте помогает противостоять высокая степень минерализации эмали. Вместе с тем, и у старых людей эмаль подвержена поражению [31]. Исследования в Общественной стоматологической клинике Цюриха пациентов от 50 до 94 лет показали, что 26% сохранившихся зубов поражены кариесом. В Канаде эпидемиологические об 142 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. следования населения 65 лет и старше выявили, что у 37% людей, сохранивших зубы, имеются нелеченные кариозные полости. Однако, по данным других канадских авторов, компонент "К" в структуре индекса КПУ у обследованных пожилых людей (средний возраст 70,9 лет) составил 0,5, а компонент "П" - 8,9 [37]. По данным специальных исследований, в различных регионах России компонент "К" в структуре индекса КПУ у лиц в возрастной группе 65-74 года колебался от 0,4 до 1,0, в возрастной группе 75-84 года - от 0,6 до 1,0, а компонент "П" составлял 2,2-3,3 [5]. У нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи лиц пожилого и старческого возраста, находящихся в геронтологических стационарах, была выявлена 100% пораженность кариесом зубов. Интенсивность поражения им варьировала от 20,19±0,97 пораженных зубов в возрастной группе 50-59 лет до 31,23±0,17 - в 90 лет и старше [7]. Характерной для преклонного возраста является локализация кариеса в прише-ечной области. Обычно в этом возрасте процесс распространяется не столько вглубь, сколько по поверхности и приводит нередко к образованию циркулярного дефекта. С увеличением возраста повышается частота пользования различными конструкциями протезов, особенно съемными. Зубы, контактирующие с протезом, становятся нередко кариозными [19]. Как правило, в пожилом возрасте речь идет о кариозных дефектах, образовавшихся в течение всей предшествующей жизни (рецидивирующий кариес). Вместе с тем у стариков могут появиться новые кариозные очаги, которым присущи все черты хронического процесса, который зачастую может квалифицироваться как приостановившийся [22]. У лиц пожилого и преклонного возраста при среднем и глубоком кариесе полость в зубе характеризуется широким входным отверстием с неровными краями. Обычно диаметр полости превышает ее глубину. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что с возрастом чаще появляется новая форма - кариес корня. Поскольку количество людей в пожилом и преклонном возрасте постоянно увеличивается, все чаще будет наблюдаться кариес корня. Предполагается, что кариес корня становится одной из главных проблем геронтостоматологии. Кариес корня не может возникнуть без потери зубо-десневого прикрепления с гингивальной рецессией или без нее. Дентин и цемент менее минерализованы, чем эмаль, и растворяются быстрее в кислотах. Примерно в 30% случаев цемент и эмаль не сходятся друг с другом, вследствие чего кариес может возникнуть прямо в дентине. При кариесе коронковой части зубов доминируют Streptococcus mutans, а при корневом преобладают Aktinomyces Spezies. Однако другие авторы экспериментально доказали положительную корреляцию Streptococcus mutans с кариесом корня зубов. Сведения о распространенности кариеса корня широко колеблются от 15 до 83%. Эти данные трудно сравнивать, так как исследования проводились в различных возрастных группах и при этом использовались разные диагностические методы. Вместе с тем были выявлены некоторые общие тенденции: кариес корня наиболее распространен среди людей старших возрастов, у лиц с заболеваниями пародонта, сниженным слюноотделением, при недостатке фтора в питьевой воде, и им чаще поражаются мужчины [16]. Значительно различаются данные о локализации кариеса корня. Была определена наибольшая частота поражения на молярах нижней челюсти, за ними следовали премоляры и клыки верхней челюсти. Основная часть повреждений корней локализуется на аппроксимальных поверхностях, при этом большинство зубов поражено только с одной стороны [15]. На всем протяжении жизни пульпа зуба несет большую функциональную нагрузку. С возрастом в пульпе наблюдается ряд явлений, активно влияющих на ее функциональное состояние. Предполагают, что эти изменения связаны с накоплением метаболитов и снижением потенциальной активности ферментов. По мере 143 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. старения отмечаются постепенное снижение способности пульпы к дифференциации клеточных элементов, уменьшение количества несульфатированных гликоза-миногликанов; одновременно увеличивается содержание гликопротеидов. У пожилых людей в нормальной пульпе преобладают фиброз, склероз и кальцификация пульпы. В сосудах развивается артериосклероз. Пульпе зуба присущи изменения ее массы. В течение жизни человека изменяется и объем полости зуба. Уменьшение ее объясняется тем, что на стенках откладываются новые слои дентина [35]. Следует отметить, что в структуре КПУ у лиц данного возраста преобладают удаленные зубы: в 50-59 лет 51,4 %, а в 90 лет и старше -100,0%. Доля полностью беззубых людей составляла в возрасте 60-69 лет - 26,2 %, 70-79 лет -34,7% и 80-89 лет-51,5%. Значительное число пожилых людей пользуются негодными зубными протезами: в 60-69 лет -11,9%; в 70-79 лет -37,5 %; в 80-89 лет -29,3%. Половина обследованных (50,7%) вообще не имела протезов. Средние сроки пользования негодными мостовидными зубными протезами составляют 5,7±0,3 лет, частичными съемными -9,3 ± 0,4 года, полными съемными - 8,8±0,3 лет. Полученные данные свидетельствуют о невысоком качестве оказываемой ортопедической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста. Практически все обследованные (96,9%) нуждаются в ней [12, 28]. Основным видом необходимого ортопедического лечения лицам пожилого и старческого возраста является съемное зубное протезирование (частичные съемные, бюгельные и полные съемные зубные протезы) [4, 23]. Потеря зубов, изменение слизистой оболочки полости рта, плохие съемные протезы в сочетании с хроническими общесоматическими заболеваниями существенно снижают адаптационные возможности организма [24], а так же качество жизни лиц пожилого и старческого возраста [13]. Установлено, что состояние зубных рядов и функции жевания, зависит от по ла, возраста, места и условий проживания пожилых. Стоматологическое здоровье населения старше трудоспособного возраста достоверно отличается в худшую сторону: в каждой последующей возрастной группе по градации ВОЗ, по сравнению с предыдущей; у сельских жителей, по сравнению с городскими; у мужчин, по сравнению с женщинами; у пенсионеров, находящихся в учреждениях социальной защиты, по сравнению с пенсионерами, проживающими в домашних условиях. При этом уровень стоматологической помощи недостаточен во всех группах пожилых, но наименьший - в сельских учреждениях социальной защиты (20,7%). Установлены статистически значимые прямые и обратные корреляционные связи между индексом состояния стоматологической помощи, предложенным автором, и показателями состояния зубных рядов («К», «П», «У», числом сохранившихся и интактных зубов) и жевательной функции [3]. Таким образом, особенности современной демографической ситуации в настоящее время, состояние стоматологического здоровья населения старших возрастных групп и уровень различных видов стоматологической помощи приводит к нарастанию социально-экономических и медицинских проблем и требует проведения структурных преобразований в здравоохранении, направленных на увеличение объемов и доступности стоматологической помощи пожилым.