INTRAARTERIAL REGIONAL INFUSION TRACT IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS

Full Text

Вопросы лечения воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В последние десятилетия отмечен неуклонный рост частоты заболеваний ПЖ, поражающих ежегодно 8,2-10 человек на 100 тыс. населения. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. Отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, составляющей в среднем по Российской Федерации 38 больных на 100 тыс. населения в год. Широкое развитие в клинической практике рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения различных заболеваний открыло одно из наиболее перспективных направлений в области консервативного лечения острого панкреатита -регионарную артериальную инфузию лекарственных средств [1-14]. Несмотря на имеющиеся в литературе данные об эффективности внутриартериальной лекарственной терапии деструктивного панкреатита, данный метод не входит в большинство стандартов и рекомендаций по лечению острого панкреатита. Цель настоящей работы заключалась в оценке эффективности внутриартериальной регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы при остром панкреатите через катетер, установленный в чревный ствол, а также информативности многосре-зовой спиральной компьютерно-томографической целиакографии (МСКТЦГ). Материалы и методы В исследовании использованы результаты обследования и лечения 93 больных с деструктивными формами острого панкреатита за период с 2007 по 2014 гг. Больные находились на стационарном лечении в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. 120 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. Для оценки эффективности регионарной внутриартериальной перфузии поджелудочной железы, все больные были разделены на две группы: I группа (основная) - 41 (44,0%) пациент с панкреонекрозом, комплексное лечение которых было дополнено эндо-васкулярной катетеризацией чревного ствола с последующим проведением регионарной внутриартериальной перфузии поджелудочной железы; II группа (контрольная) - 52 (56,0%) пациента с панкреонекрозом, лечение которых проводилось традиционными методами. Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, срокам поступления в стационар, характеру и объему некроза ткани поджелудочной железы. В зависимости от морфологической формы панкреонекроза больные были распределены следующим образом: очаговый панкреонекроз был верифицирован у 42 (45,16%) больных, массивный панкреонекроз у 39 (41,94%), тотально-субтотальный панкреонекроз - у 12 (12,90%) больных. Основной целью катетеризации чревного ствола у больных тяжелым панкреатитом являлось создание внутриарте-риального инфузионного тракта для проведения регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы. Вмешательство проводили в условиях общехирургической операционной, оснащенной подвижным рентгеноскопическим оборудованием, по общепринятой методике. Сроки начала регионарной терапии совпадали со сроками катетеризации чревного ствола. У большинства пациентов (n = 29) перфузия начата в течение первых суток пребывания стационаре, в 7 случаях - на 2-е сутки, на 3-е сутки - у 5 больных. Внутриартериальная регионарная терапия была направлена на восстановление микроциркуляционных нарушений в поджелудочной железе, снижение ферментативной активности органа, а также профилактику развития и лечение гнойно-септических осложнений. Лекарственная перфузия поджелудочной железы заключалась в непрерывном введение с помощью инфузомата следующих препаратов: Гепарин 10 - 20 тыс. ЕД/сут.; Трентал (пентоксифиллин) 200 мг / сут.; Сандостатин (октреатид) 300 - 900 мкг / сут.; Тиенам и его аналоги (имипенем) - 2 - 4 г/сут. Инфузия проводилась на протяжении 3-8 суток, средняя продолжительность составила 5,0 + 1,2 суток. Для оценки результатов лечения, больные в каждой сравниваемой группе были разделены на две подгруппы, в зависимости от наличия инфицирования панкреонекроза на момент начала лечения. В основной группе на момент поступления 35 больных имели стерильную форму панкреонекроза и 6 - инфицированную, в группе сравнения соотношение стерильных и инфицированных форм было 38 и 8, соответственно. Эффективность внутриартериальной терапии оценивали по динамике клинического течения заболевания, изменению данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Основными критериями эффективности проводимой терапии у больных с неинфицированным панкреонекрозом являлись: «обрыв» прогрессирования заболевания в фазе ферментативной токсемии, отсутствие развития гнойно-септических осложнений. Результаты и их обсуждение Пациенты с неинфицированным панкреонекрозом основной группы, которым в составе комплексной терапии проводилась регионарная внутриартериальная лекарственная перфузия на 2,2±1,8 сутки отмечали купирование болевого синдрома, что на 3,3 суток (р<0,001) раньше, чем в группе сравнения (5,5±3,0). У больных основной группы нормализация частоты сердечных сокращений происходила на 8,2±2,2 сутки, в контрольной группе - на 13,4±2,4 (р<0,01) сутки. Явления пареза кишечника у больных основной группы купировались в среднем на 3,6±0,4 сутки, в группе сравнения - на 5,8±1,0 сутки. При проведении регионарной внутриартериальной лекарственной перфузии поджелудочной железы отмечена норма 121 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. лизация уровня лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарной формулы и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу в более короткие сроки от начала заболевания. Нормальные значения уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы наблюдались в среднем к 5,9±0,3 суткам в основной группе, в группе контроля - на 11,3±0,6 сутки. При анализе клинического течения заболевания выявлено, что у пациентов контрольной группы в большем проценте случаев отсутствовали признаки прогрессирования деструкции поджелудочной железы, реже развивались гнойно-септические осложнения (табл. 1). Таблица 1 Показатели течения деструктивного панкреатита у больных с неинфицированным панкреонекрозом Критерий Основная группа (n = 35) абс. (%) Контрольная группа (n = 38) абс. (%) Прогрессирование деструкции поджелудочной железы (по данным инструментальных исследований) 1 (2,8) 8 (21,5) Развитие гнойно-септических осложнений 2 (5,7) 8 (19,0) Летальные исходы 1 (2,8) 4(10,5) Инфицированные формы панкрео-некроза при поступлении были диагностированы у 14 пациентов, причем, 6 пациентов были переведены из других хирургических стационаров. При сравнении показателей течения заболевания достоверных отличий в группах сравнения выявлено не было. Динамика уровня лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в контрольной и основных группах достоверно не отличалась. Длительность температурной реакции также достоверно не отличалась в основной и контрольной группах. При проведении исследования была разработана оригинальная методика выполнения МСКТЦГ для оценки объема поражения поджелудочной железы в ранние сроки заболевания. С целью оценки нарушений внутриорганной гемодинамики, распространенности деструктивных процессов в поджелудочной железе, 14 пациентам была выполнена многосрезо-вая спиральная компьютерно-томографическая целиакография с введением контрастного препарата в артериальный катетер, установленный в чревный ствол. Сканирование проводили на 64-срезовом компьютерном томографе во время задержки дыхания на вдохе от ку пола диафрагмы до передних верхних остей подвздошных костей. Спиральную компьютерную томографию проводили в 2 фазы (артериальную и венозную). В артериальную фазу толщина среза составляла 1,3 мм. В венозную фазу срезы повторялись через каждые 3 мм. Артериальную фазу выполняли со стандартной задержкой. Толщина среза составляла 0,5 мм. Венозную фазу выполняли со стандартной задержкой. Неионное контрастное вещество вводили автоматически двукол-бовым инъектором в дозе 1,5-2,0 мл на 1 кг массы тела, содержащего 300 мг йода в 1 мл. Для получения болюса хорошего качества и требуемой кривой накопления контрастный препарат вводили двухфазно: первая фаза со скоростью 4,5 мл/с (80% от объема вещества), а вторая - 1,5 мл/с (20%). Перед контрастным веществом вводили 10 мл физиологического раствора со скоростью 4,5мл/с, а также после болюса контрастного вещества 30 мл со скоростью 1,5мл/с в качестве «преследователя болюса». Для оценки сосудистого русла при постпроцессорной обработке использовались MIP и SSD-реконструкции. В 79 случаях выполнена стандартная мультиспиральная компьютерная томография живота с внутривенным контрастным усилением. 122 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. При сравнении качества и информативности изображений, полученных при МСКТ с внутривенным усилением и МСКТЦГ выявлено, что введение контрастного препарата непосредственно в чревный ствол позволяет визуализировать артериальные сосуды диаметром менее 1 мм, более детально визуализировать очаги деструкции как зоны аваскуляриза-ции и гипоперфузии в паренхиме поджелудочной железы (рис. 1). Рис. 1. МСКТЦГ, визуализация поджелудочной железы У всех пациентов при МСКТЦГ были получены изображения диагностического качества артерий панкреато-дуоденальной зоны 3-4 порядка, контрастные изображения паренхимы поджелудочной железы в артериальную фазу исследования. У 4 больных выявлены аваскуярные очаги и очаги гипоперфузии в области хвоста поджелудочной железы. В 7 ис следованиях выявлены мелкие (2 - 3 мм) аваскулярные участки паренхимы головки поджелудочной железы. В 3 наблюдениях зон гипоперфузии или областей с нарушением кровообращения в поджелудочной железе выявлено не было. Построение объемных реконструкций позволяет более наглядно оценить объем деструкции органа (рис. 2). Рис. 2. МСКТЦГ (3D реконструкция). Стрелкой указанна аваскулярная зона в хвосте ПЖ 123 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. Выводы Клинические результаты применения регионарной внутриартериальной перфузии поджелудочной железы через катетер, установленный в чревный ствол, позволяют снизить риск прогрессирования панкреонекроза и развития гнойно-септических осложнений. Также, эндоваскуляр-ная катетеризация чревного ствола делает возможным выполнение многосрезовой спиральной компьютерно-томографической целиакографии по разработанной методике, что значительно улучшает диагностические возможности в визуализации зон деструкции поджелудочной железы в ранние сроки заболевания.

References

Supplementary files