ВЛИЯНИЕ АКУПУНКТУРЫ НА МОТОРНУЮ ФУНКЦИЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА

Аннотация

На основании анализа данных компьютерной электрогастроэнтероколографии показано, что акупунктура может быть с успехом использована для купирования симптомов, связанных с нарушением моторной функции толстого кишечника, в том числе для устранения боли, запора и диареи у больных синдромом раздражённого кишечника.

Полный текст

Согласно современным представлениям, синдром раздраженного кишечника (СРК) является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Римские критерии III определяют СРК как устойчивую совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника - изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом 3]. В зависимости от ведущего симптома, Римские критерии III выделяют 4 варианта течения синдрома раздраженного кишечника: 1) с преобладающими запорами, 2) с преобладающей диареей; 3) смешанный СРК; 4) неклассифицируемый СРК 1, 3]. Распространенность СРК в разных странах мира составляет, в среднем, 20% 2], варьируя от 9 до 48% 9, 10, 11]. Заметная разница в распространенности заболевания объясняется тем, что только треть больных СРК обращается к врачу. Во многих странах Европы, в США, Японии, Китае обращаемость больных СРК к врачам высока и показатель заболеваемости достигает 30%. У женщин СРК встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин 1], а средний возраст пациентов составляет от 24 до 41 года 2]. Моторные нарушения кишечника и висцеральная гипералгезия являются ведущими патофизиологическими проявлениями СРК. Двигательная дисфункция кишечника является, по-видимому, следствием нарушения согласованной деятельности центральной нервной системы (ЦНС) и вегетативной (автономной) нервной системы (ВНС), а так же гуморальных механизмов регуляции моторики ЖКТ 4]. Различные методики рефлексотерапии давно применяются для лечения мо-торно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 5], но до 92 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. настоящего времени не входят в перечень методов лечения СРК с доказанной эффективностью 6]. Более того, появляются публикации, в частности, в Германии статья Antonius Schneider (2006), в которых эффективность рефлексотерапии СРК приравнивается к эффекту плацебо. Исходя из изложенного, нам представляется необходимым проверить объективными методами возможность акупунктуры целенаправленно влиять на моторную функцию толстого кишечника. С середины ХХ века для исследования моторной функции гладкомышечной клетки применяются методы измерения её электрической активности. Выявлена высокая корреляция между уровнем сократительной активности гладкой мускулатуры и количеством потенциалов действия, их амплитудой, частотой следования. Более мощные сокращения гладкомышечных волокон сопровождаются образованием групп потенциалов действия с высокой амплитудой и наоборот, чем слабее сокращение, тем меньше потенциалов действия и ниже их амплитуда 7]. Итогом многочисленных экспериментальных и клинических исследований было создание неинвазивного метода регистрации моторной активности практически всех отделов пищеварительного тракта с поверхности тела человека - периферической компьютерной электрогастроэнтерокологра-фии. Метод реализован в медицинских приборах, выпускаемых НПП «Исток-Система» (г. Фрязино, Россия). Целью нашей работы было изучение влияния курса акупунктуры (иглорефлексо-терапии) на моторную функцию толстой кишки, по данным периферической компьютерной электрогастроэнтерографии, у больных с различными вариантами СРК. Материалы и методы Нами для исследования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ применялась периферическая электрогастроэнтероколо-графия. Прибор «Гастроскан ГЭМ», используемый для этого исследования, обеспечивает прием и регистрацию сигнала с накожных электродов в течение от 40 мин до 24 часов, а также хранение, обработку и доку ментальное представление получаемой информации. Установленные фильтры прибора позволяют одновременно оценивать электрическую активность желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки, в частотном диапазоне 0,01 - 0,25 Гц. Полученный сигнал обрабатывается компьютерной программой, с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и Вейвлет. Данные обработки представляются в виде таблиц числовых значений и графиков, представляя спектральный анализ сигнала по мощности, по частоте, в периоды пищеварительной активности и покоя. Объективную информацию о моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ получают, оценивая уровень электрической активности (Р^, %), коэффициент ритмичности (Kritm) различных отделов ЖКТ 7]. В исследование были включены 30 больных, диагноз СРК у которых был подтвержден в результате обследования и лечения в условиях гастроэнтерологического стационара. Все пациенты были обследованы в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 г.) и диагноз функциональной патологии сомнений не вызывал. Все пациенты перед проведением курса акупунктуры были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 10 больных СРК с диареей, 6 мужчин и 4 женщины (средний возраст 31,3 ± 4,1 года). Во 2 группу - 12 больных СРК с запором вошли 8 мужчины и 4 женщины (32,7 ± 3,2 года). В 3 группу -8 больных со смешанным вариантом СРК вошли 5 мужчин и 3 женщины (44,4 ± 3,6 года). В качестве контрольной группы, в исследовании принимали участие 10 практически здоровых лиц в возрасте 19,5±1 год, имеющих регулярный оформленный стул и давших информированное согласие на участие в исследовании. Подбор акупунктурного рецепта, для каждого больного индивидуально, осуществлялся на основании данных стандартного вегетативного теста ЦИТО (СВТ ЦИТО), который проводился у каждого 93 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. больного перед курсом акупунктуры. Курс акупунктуры состоял из 10 процедур. Использовались акупунктурные точки, в основном, меридианов RP, E, F и, в зависимости от данных СВТ ЦИТО, тормозной или тонизирующий метод. Для объективной оценки влияния рефлексотерапии на моторную функцию кишечника всем больным до начала курса акупунктуры и после его завершения регистрировалась периферическая компьютерная электрогастроэнтероколограмма. Дополнительно оценивались: субъективная оценка эффективности лечения самими больными (улучшение, значительное улучшение, без изменения, ухудшение), выраженность болевого синдрома по 5-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), частота дефекаций, качество кала (тип кала по Бристольской шкале типов кала). Результаты и их обсуждение До начала курса рефлексотерапии (акупунктуры) болевой синдром регистрировался у всех (100%) больных. Интенсивность боли, оцениваемая пациентами по 5-балльной ВАШ, до лечения составила: в 1 группе (СРК с диареей) - 1,5 ± 1 балл; во 2 группе (СРК с запором) - 2 ± 0,5 балла; и в 3 группе (смешанный вариант СРК) - 3,8 ± 1,2 балла. В 1 группе больных (СРК с диареей) частота дефекаций составила 4,8±1,1 в день. Качество кала по Бристольской шкале типов кала оценивалось как 6 или 7 тип. Во 2 группе больных (СРК с запором) частота дефекаций составила 0,22±0,001 в день. Качество кала по Бристольской шкале типов кала оценивалось как 1 или 2 тип. В 3 группе больных (смешанный вариант СРК) частота дефекаций и качество кала были характеристиками переменными, не доминирующими в жалобах пациентов, и поэтому не оценивалась. После курса рефлексотерапии субъективно оценивая эффективность применённой рецептуры акупунктуры, 100% больных во всех 3 группах отметили субъективное улучшение своего состояния в категориях «улучшение» и «значительное улучшение». После курса акупунктуры болевой синдром полностью исчез (25 больных) или значительно уменьшился (5 больных) у всех пациентов. При этом ни один из 5 последних пациентов не смог оценить интенсивность боли выше, чем 0,5 балла ВАШ. У 80% (24 человека) пациентов отмечена полная нормализация ритма стула и качества кала. Частота дефекаций у них составила 1±0,1 раза в сутки. Качество кала по Бристольской шкале типов кала оценивалось как 3-4 тип. У 20% (6 человек) пациентов отмечено значительное улучшение ритма стула и качества кала. Частота дефекаций составила 1,5±0,2 раза в сутки, что, в принципе, считается в клинической практике нормой. Качество кала по Бристольской шкале типов кала оценивалось как 3 (4 человека во 2 группе) или 5 тип (2 человека в 1 группе). В 1 группе больных (СРК с диареей) среднее количество дефекаций с 4,8±1,1 в день снизилось до 1,2±0,6 в день. По данным электрогастроэнтероколограммы электрическая активность толстой кишки у этих лиц имела тенденцию к уменьшению с 38,3±3,8 % до 34,6±3,3%. Коэффициент ритмичности у них достоверно (р<0,005) снизился с 60,3±11,3 до 21,5±8,1 (рис. 1 и 1а). В 2 группе больных (СРК с запором) частота дефекаций после курса акупунктуры с 0,22±0,001 в день достоверно (р<0,005) увеличилась до 0,8±0,2 в день. По данным электрогастроэнтероколограммы электрическая активность толстой кишки у них имела тенденцию к уменьшению с 37,5±2,05% до 35,9±5,2%. Коэффициент ритмичности достоверно (р<0,05) повысился с 30,2±4,1 до 46,9±6,4 (рис. 2 и 2а). В 3 группе больных (смешанный вариант СРК) , ведущей жалобой у которых был болевой синдром, после курса акупунктуры, интенсивность боли в животе достоверно (р<0,005) снизилось с 3,8±1,2 баллов ВАШ до 0,3±0,2 баллов ВАШ. По данным электрогастроэнтероколограммы электрическая активность толстой кишки у этих пациентов имела тенденцию к росту с 33,8±3,2% до 34,5±6,1%, а коэффициент ритмичности имел тенденцию к снижению с 19,3±5,3 до 14,3±7,01. 94 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. Данные по всем 3 группам больных представлены в таблице 1. Рис. 1. Электрогастроэнтероколограмма больного N., страдающего СРК с диареей, до начала акупунктуры. Частота дефекаций 3-4 раза в день. Тип кала по Бристольской шкале 6 или 7 Рис. 1а. Электрогастроэнтероколограмма больного N., страдающего СРК с диареей, после курса акупунктуры. Частота дефекаций 1 раз в день. Тип кала по Бристольской шкале 4 95 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. Рис 2. Электрогастроэнтероколограмма больной M., страдающей СРК с запором до начала акупунктуры. Частота дефекаций 1 раз в 4 дня. Тип кала по Бристольской шкале 2 Рис. 2а. Электрогастроэнтероколограмма больной M., страдающей СРК с запором после курса акупунктуры. Частота дефекаций 1 раз в день. Тип кала по Бристольской шкале 4 Таблица 1 Показатели электромиограммы толстой кишки у больных СРК до и после окончания курса акупунктуры Р^% до ИРТ Kritm до ИРТ Р^% после ИРТ Kritm после ИРТ Контрольная группа 36,01±3,2 19,17±5,03 - - СРК с диареей 38,3±3,8 60,3±11,3 34,6±3,3 21,5±8,1 СРК с запором 37,5±2,05 30,2±4,1 35,9±5,2 46,9±6,4 Смешанный вариант СРК 33,8±3,2 19,3±5,3 34,5±6,1 14,3±7,01 96 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. Заключение На основании полученных результатов исследования отчётливо видно, что акупунктура действительно и значительно изменяет амплитуду и ритм сокращений толстой кишки и при этом изменяет их по-разному, в зависимости от разного набора точек воздействия и применяемого метода (возбуждение или торможение). Тем самым создается возможность управления моторной функцией кишечника в зависимости от характера имеющегося нарушения. Полученные нами результаты показывают, что результаты акупунктуры у больных СРК никак не могут быть расценены как эффект плацебо. Мы имеем дело с методом лечения, реально меняющим моторную функцию кишечника. С нашей точки зрения возможности акупунктуры при лечении больных СРК недооцениваются. Метод акупунктуры может быть с успехом использован для купирования симптомов, связанных с нарушением моторной функции толстого кишечника, в том числе для устранения боли, запора и диареи у больных синдромом раздражённого кишечника.