К ВОПРОСУ О СВОЕВРЕМЕННОМ ВЫЯВЛЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Аннотация

В статье анализируются данные по своевременному выявлению острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом. Исследование проведено с 2006 по 2011 гг. Изучаемая группа больных включала 149 человек с ОГП. За анализируемый период (2007-2011 гг.) был отмечен рост частоты высеваемости микробной микрофлоры с 47,8 до 53,4%. Преимущественным возбудителем инфекций верхних мочевых путей у больных с СД была E.coli - 80-85%, энтерококки выделены в 5-6,6%, псевдомонады, (прежде всего P. Aeroginosa) в 1,7-3%. стрептококки - 0,7-2,2 %.

Полный текст

Сахарный диабет (СД) - одно из самых распространённых заболеваний земного шара. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество зарегистрированных в мире больных с СД составляет 150 млн. человек 1]. Пиелонефрит развивается у больных СД в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции 2]. Он является предрасполагающим фактором развития воспалительного процесса верхних мочевых путей 3, 4]. Острый гнойный пиелонефрит (ОГП) обусловливает декомпенсацию СД. В тоже время он у больных с СД часто не выражен, а у некоторых больных его признаки вообще отсутствуют, поэтому госпитализация больных с СД, у которых развивается острый пиелонефрит, осуществляется с большим опозданием. Среди больных с декомпенсированным СД, находящихся на лечении в эндокринологических отделениях, частота своевременно не выявленного ОГП, остается высокой 5, 6, 7]. Противоречивые данные об особенностях клиники пиелонефрита у больных с СД диктуют необходимость дальнейшего углубленного изучения рассматриваемого аспекта проблемы СД. Цель работы. Выявление особенностей течения ОГП у больных страдающих СД. Материалы и методы Исследование проведено в хирургической клинике отделения областной урологии «ГКБ № 11», куда госпитализируются больные с экстренной урологической патологией, в том числе с инфекционновоспалительными заболеваниями почек. Исследование проведено с 2006 по 2011 гг. Изучаемая группа больных включала 149 человек с ОГП. В основную группу включены 62 пациента (48 женщин и 14 мужчин) с СД у которых развился ОГП. В группу сравнения - 87 больных (58 женщин и 29 мужчин) с ОГП без сопутствующего СД. В основной группе преобладали больные старших возрастных групп. 25 -(40,3%) больных в возрасте 40-59 лет, 26 (41,9%) - в возрасте 60-75 лет, и 75 лет и старше - 9 (14,5%). В группе сравнения преобладали лица более молодого возраста: 31 (35,6%) пациент в возрасте 20-39 лет, 31 (35,6%) в возрасте 40-59 лет, 60-75 лет - 15 (17,2%) больных. Во всех наблюдениях СД был второго типа. С целью оценки тяжести течения СД использовалась общепринятая 99 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. классификация, согласно которой выделяют легкое, среднее и тяжелое течение СД, а также 3 степени компенсации: компенсация, декомпенсация, субкомпенсация. Результаты и обсуждение Изучение зависимости между тяжестью и компенсацией СД у больных с ОГП показало, что у больных с СД средней тяжести (58,7%), у больных с тяжелым течением (30,1%) субкомпенсация (41,3%), декомпенсация (47,6%) частота гнойного пиелонефрита возрастает пропорционально тяжести СД. Впервые выявленный СД наблюдался только у 18 (29%) больных. При скрытых нарушениях углеводного обмена ОГП приводит к развитию декомпенсации СД в тех случаях, когда он не был диагностирован. СД длительностью от года до 6 лет был у 26 (42%), от 10 до 33 лет у 16 (26%) пациентов. Больные 20-39 лет в 7,4 раза чаще наблюдались в группе без сопутствующего СД (p<0,01), в то время как больные с ОГП и СД в возрасте от 60 до 75 лет наблюдались в 3,6 раз чаще (p<0,01), чем в группе больных без СД. Своевременное диагностирование и начатое лечение во многом зависит от сроков госпитализации в стационар. Анализ сроков госпитализации больных в группе с СД и ОГП указывает на позднюю обращаемость за медицинской помощью. В 32,2% больные с ОГП на фоне СД госпитализированы в стационар на 3-7 сутки от момента появления первых признаков заболевания, в 45% позже 7 суток, что было обусловлено невыраженностью симптоматики, и, как следствие этого, недооценкой тяжести состояния самими больными. ОГП усугубляет исходные, свойственные СД иммунные нарушения, и приводит к вторичному иммунодефициту. Характер и степень иммунодепрессии зависят от выраженности воспалительной реакции в почке. Особенностью течения острого ОГП у больных с СД является синдром взаимного отягощения. С другой стороны, поскольку значительная часть больных диабетом - пожилые люди, велика опасность усугубления скрытой сердечной, почечной, печёночной недостаточности. Высокоинформативным симптомом у больных основной группы явилась гипер тоническая болезнь - 40,3%, ишемическая болезнь сердца-19%, ожирение-45%. У больных СД с ОГП часто отмечалось атипичное начало пиелонефрита, в связи с чем возникала необходимость в дифференциальной диагностике с острым холециститом, нижнедолевой пневмонией, острым животом, пищевой токсикоинфек-цией, что значительно удлиняло сроки установления диагноза и оперативного вмешательства. В клинической картине на первый план выступали признаки гнойной интоксикации - озноб, с последующей гек-тической лихорадкой- 79%; тахикардия-23%. Болевой синдром у больных основной группы наблюдался в поясничной области в 75%, в области живота в 19,2%, в 9,6% не отмечалось четкой локализации болевого синдрома. При анализе интенсивности болевого синдрома в основной группе больных в 40,3% отмечалась слабая интенсивность боли, у больных в группе сравнения в 53% болевой синдром был умеренной выраженности. Положительный симптом Пастернацкого у больных основной группы имел место в 77%, в группе сравнения в 90%; почка пальпировалась у больных основной группы в 25%. Олиго-урия, дизурические явления чаще отмечались у больных с ОГП у которых не было СД (9,2% и 33% соответственно). Обращала внимание; анемия-37,1%, сдвиг лейкоцитарной формулы влево-48,3%, токсическая зернистость нейтрофи-лов-9,35%, в то время как число лейкоцитов выше 9-15/109 наблюдалось только в 40% . Ускоренная СОЭ отмечалась у больных с СД-72%. лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг формулы влево указывал на активный воспалительный процесс в почке. Мочевой синдром у больных с СД наблюдался чаще (лейкоцитурия-82% и протеинурия - 6,4%). ОГП у больных с СД развивается на почве свойственных диабету специфических изменений паренхимы почки, а сочетание диабетической ангиопатии и ОГП обуславливает взаимное отягощение этих двух процессов, что вызывает резкое угнетение функции пораженной почки. В диагностике ОГП информативную ценность имеет определение содержания 100 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. креатинина в крови. Уровень креатинина был повышен у больных основной группы от 150-500 мкмоль/л и составил 58%. По данным УЗИ у больных основной группы наиболее информативным признаком было увеличение почки в размерах - 47%, наличие гипоэхогенных участков -29%. У больных группы сравнения чаще отмечалась пиелоэктазия - 50%. За анализируемый период (20072011 гг.) был отмечен рост частоты высе-ваемости микробной микрофлоры с 47,8 до 53,4%. Преимущественным возбудителем инфекций верхних мочевых путей у больных с СД была E.coli - 80-85%, энтерококки выделены в 5-6,6%, псевдомонады, (прежде всего P. Aeroginosa) в 1,7-3%. стрептококки - 0,7-2,2 %. Основное значение в патогенезе инфекций верхних мочевых путей имеет сниженная антибактериальная активность мочи, нарушение функции нейтрофилов и повышение адгезии бактерий к эпителию мочевыводящих путей 8, 9]. Выводы Тяжесть течения СД корригирует выраженность воспалительного процесса в почках. В связи со стертостью клинической картины ОГП у больных СД острую актуальность приобретают результаты клиниколабораторных и инструментальных методов исследования. Ведущим фактором в этиологии воспалительного процесса в почках у больных с СД является E.coli, в связи с этим должна быть соответствующая стартовая антибактериальная терапия.