ПАТОГМОНИЧНЫЕ СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА НА ВОЗРАСТНЫХ ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Аннотация

В работе научно обоснованы патогномоничные симптомы нарушений сердечного ритма на различных возрастных этапах развития ребенка, что позволяет заподозрить или выявить заболевание в ранние возрастные сроки, определиться в тактике ведения ребенка, оценке прогноза.

Полный текст

Выявление нарушений сердечного ритма (НСР) в детском возрасте затруднено 1,2,3]. Клиническая картина аритмий стерта, не имеет специфических проявлений, особенно в раннем возрасте 1,2,4,5]. У детей первого года жизни НСР выявляются случайно при проведении ЭКГ -обследования 5,4], чаще они протекают на фоне внутриутробной инфекции, носят преходящий характер и в 55,0% случаев в последующие годы исчезают. У детей раннего и дошкольного возраста на фоне отсутствия жалоб (60,0%) НСР выявляются также при проведении ЭКГ 4]. Наиболее критическим возрастом детства является пубертатный период, когда происходит активизация нейтроэн-докринной и вегетативной систем, с появлением массы неспецифических жалоб, ярким проявлением фоновых состояний. Жалобы являются поводом для обследования с целью исключения НСР, ибо в 40,0% случаев течение аритмий сохраняет бессимптомный характер 1,2,3]. Цель работы: выявление патогмонич-ных симптомов нарушений сердечного ритма на различных этапах развития ребенка. Материалы и методы Обследовано 120 детей, начиная с рождения и до подросткового возраста, из которых 60 - страдали различными видами НСР, 60 - составили контрольную группу, а также их родители в обеих группах. Проведено исследование физического развития детей с определением длины тела (ДТ) и массы тела (МТ) по центиль-ным таблицам И.М.Воронцова, оценка морфотипа в динамике (по классификации Ю.А. Князева, 1974 г), генеалогического индекса и наследственности, последующей статистической обработкой. Изучались данные ЭКГ, ХМТ, психоэмоционального статуса детей и их родителей по психологическим тестам Айзен-на по детскому и взрослому вариантам. Результаты и их обсуждение Анализ периода новорожденности у детей с НСР, показал, что 40,0% матерей страдала различными НСР; беременность протекала на фоне инфекций в I триместре беременности: хламидийной (4), герпетической (10), ЦМВИ (2). В контрольной группе только 2 матерей наблюдались по поводу НСР, беременность протекала в 75,4% случаев без осложнений. Физическое развитие новорожденных с НСР в 75,4% случаев характеризовалось нормальными показателями МТ при рождении (3150±150г), что соответствовало 25-75 центиля, в 26,6% (2700±100г), т.е. менее 25 центиля (р<0,1). У новорожденных в контрольной группе 113 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. МТ и ДТ соответствовали нормальным показателям (3400±200г и 50,5±0,5 см, определяясь 25-75 центиля) (р<0,1). У 5-и новорожденных при обследовании в отделении патологии новорожденных на ЭКГ были зарегистрированы предсердная экстрасистолия, на ЭХО-КГ -врожденные пороки сердца - вторичный ДМПП (3), открытый артериальный проток (2). Остальные дети обследовались в возрасте 1-6 месяцев в амбулаторно -поликлинических условиях. На фоне отсутствия жалоб в 40,0% случаев выявлялись НСР: в 70,0% - предсердная экстра-систолия, у остальных - миграция водителя ритма, эктопический ритм, АВБ I ст., у каждого третьего на ЭХО-КГ лоцирова-лись МАРС в виде открытого овального окна, дополнительных трабекул левого желудочка. Дальнейшее наблюдение за детьми показало, что предсердная экстра-систолия носила более стойкий характер и сохранялось в течение первого года жизни. Остальные аритмии носили преходящий характер и исчезали через 3-6 месяцев. В последующие возрастные периоды с 1 года до 12 лет у 3-х детей регистрировался с-м W-P-W, у 4-х - предсердная и у 1 - желудочковая экстрасистолия. Нарушения ритма сердца протекали бессимптомно и стали находкой при проведении ЭКГ перед оформлением ребенка в детский сад, школу (у 7 детей), после перенесенной ОРВИ (1 ребенок - желудочковая экстрасистолия). При проведении ХМТ каких либо дополнительных нарушений сердечного ритма и проводимости не отмечалось. На Эхо-КГ регистрировались МАРС: дополнительные трабекулы левого желудочка открытое овальное окно, пролапс митрального клапана. К году физическое развитие детей с НСР и в контроле оставалось средним гармоничным: МТ - 9,8±0,25кг, ДТ -79,5±0,4 см (25-75 центилей) (р<0,1), НСР в 70,0% случаев носили однотипный характер с аритмиями у матерей. К 3 годам исчезала предсердная экстрасистолия, остальные изменения сохранялись. Пубертатный период, характеризующийся активизацией нейроэндокринной и вегетативной систем, отличался у детей с НСР более высокими темпами физического развития (прибавка МТ 6,010±0,2 кг; ДТ 14,2±0,3 см) (р<0,1), в сравнении с их сверстниками в контроле (МТ 4,5±0,1 кг; ДТ 11,5±0,3 см) (р<0,1). Интенсивный характер нарастания МТ и особенно ДТ у подростков с НСР привел к быстрой смене морфотипа от нормосомического (ДТ и МТ соответствуют 25-75 центилей) и нормолептосомического (МТ менее 25 центилей и ДТ 25-75 центилей) до гиперсомического (МТ и ДТ более 75 центилей) (р<0,1). На этом фоне у детей НСР отличались разнообразием и частотой нарушений сердечного ритма и проводимости: в 70,0% выявлялись экстрасистолии, из них у 4 детей желудочковые, у 1 ребенка по-литопная, у остальных предсердные, реже встречались тахиаритмии (10,0%), АВБ I и II ст. (9,0%), с-м W-P-W (7,0%), CVMQT (2,0%), СССУ (2,0%). При проведении ХМТ у подростков с гиперсомическим морфотипом отмечалась преходящего характера предсердная экстрасистолия, исчезающая по завершению пубертата (в 18 лет). В подавляющем большинстве случаев (98,2%) аритмии протекали на фоне вегетативной дисфункции, с преобладанием ваготонии и преимущественно во время пубертатного спурта. Особенности телосложения, морфо-типа в пубертатном периоде могут рассматриваться в качестве патогмоничного симптома для отбора детей данного возраста в группу риска по аритмии. Изучение наследственности, показало, что в семьях подростков с НСР определяется высокая генетическая отягощен-ность по аритмиям (генеалогический индекс 0,7±0,2). В 1/3 случаев в их семьях родственники страдают различными видами аритмий, а также в 30,0% отмечаются случаи внезапной сердечной смерти, что расценивается как эквивалент жизнеугрожающих НСР. В 2/3 случаев дети с НСР и их матери страдают однотипными видами аритмий: с-м W-P-W, CУИQT, СССУ. В контрольной группе только в 1,7% выявлена неблагоприятная наследственность по НСР. 114 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. На протяжении всех возрастных периодов жизни у детей с НСР отмечалось наличие различных соединительнотканных дисплазий, среди которых наиболее часто (68,4%) встречались малые аномалии развития сердца (МАРС): пролапс митрального клапана, дополнительные трабекулы левого желудочка, различные патологии органов зрения (65,1%), реже патологии опорно-двигательного аппарата (37,3%) - сколиозы, кифозы, различные деформации грудной клетки, плоскостопие (табл.1). Наличие значительного количества различных соединительнотканных дисплазий у детей с НСР является одним из ярких патогмоничных симптомов, возможного развития НСР. Не исключено, что и сами НСР являются признаком диспластических изменений соединительной ткани сердца. Таблица1 Признаки дисплазии соединительной ткани у детей с различными видами нарушений сердечного ритма ЭКС ТА БА WPW АУблок. СУИОТ СССУ Итого Кол-во детей 35 27 19 7 18 2 2 110 МАРС 20 19 11 5 11 1 2 69(68,4%) Сколиозы 7 5 9 4 10 1 2 38(37,4%) Плоскостопие 3 1 4 3 5 1 1 18(17,5%) Гипермобильность суставов 4 3 5 4 2 1 1 20(19,8%) Грыжи 3 2 6 2 3 - - 16(15,3%) Патология глаз 20 18 12 5 8 1 2 66(65,1%) Врожденная патология почек 13 9 9 3 4 1 1 40(39,2%) Аномальное строение волос, ушей, носа 8 4 7 3 3 - - 25(24,4%) Неправильный прикус 9 2 5 2 2 - - 20(19,6%) ДЖВП 4 3 4 3 8 - - 22(21,4%) Примечание: ЭКС - экстрасистолия; ТА - тахиаритмия; БА - брадиаритмия; WPW-синдром WPW; AV блокада - атриовентрикулярные блокады; СУИQT - синдром удлиненного интервала QT; СССУ - синдром слабости синоатриального узла; МАРС - малые аномалии сердца; ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей. В подростковом возрасте меняются личностные особенности ребенка. Подростков с НСР отличает импульсивность, гиперчувствительность, повышенная тре вожность (по шкалам нейротизма и экст-ра-интраверсии 11-15 баллов в 84,2% случаев) (табл. 2). 115 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. Таблица 2 Психологические особенности подростков с нарушениями сердечного ритма Показатели (баллы) Частота (%) 1. «Экстра-интраверсия» 81 4 -более 15 баллов -11-15 баллов 18,6 -менее 11 баллов - 2. Нейротизма -более 15 баллов 6,2 -11-15 баллов 98,3 -менее 11 баллов - 3.Лжи -более 5 баллов 31,8 -менее 5 баллов 68,2 4. Самоутверждение -более 15 баллов - -11-15 баллов 94,1 -менее 11 баллов 5,9 5. Самостоятельность -более 15 баллов 1,1 -11-15 баллов 68,8 -менее 11 баллов 30,1 -11-15 баллов 68,8 - менее 11 баллов 30,1 В подавляющем большинстве случаев черты личности родителей и подростков с НСР имеют одинаковые проявления, что в одних случаях помогает достичь взаимопонимания, а в других - остро и тревожно воспринимать течение болезни, ухудшая адаптацию ребенка к данному заболеванию. Подростки в контрольной группе оказались более уравновешенными и с менее выраженным уровнем тревожности и нейротизма. По завершению пубертатного периода, к 18 годам, в 2/3 случаев отмечалась благоприятная динамика в течение НСР, ранее выявленные тахиаритмии, экстрасистолии, АВБ исчезали. Однако у каждого третьего подростка НСР стойко сохранялись в виде с-ма W-P-W, CУИQT, СССУ. В катамнезе эти молодые люди продолжали наблюдаться кардиологом по поводу жизнеугрожающих аритмий. Таким образом, изучение особенностей формирования детского организма на возрастных этапах развития позволило выделить некоторые патогмоничные симптомы НСР: дефицит МТ в раннем пост-натальном периоде у детей от матерей, беременность которых протекала на фоне различных инфекций, страдающих НСР или с отягощенной наследственностью по НСР. Это наличие непостоянных «молчаливых» НСР в раннем возрасте и начале пубертата, сочетающиеся с диспластиче-скими изменениями соединительной ткани, в том числе и сердца. В подростковом возрасте быстро и интенсивно меняющееся физическое развитие в сторону формирования гиперсомического морфотипа, появление специфических черт акцентуаций характера, влияние нейтровегетатив-ной регуляции сердечного ритма и появление акцента дифференцированности НСР, выявление стойких жизнеугрожаемых НСР к периоду завершения пубертата - могут рассматриваться как патогмонич-ные симптомы НСР пубертатного перио 116 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. да. Пролонгированный характер работы, охватывающий все периоды детства, позволяет наметить пути наблюдения, лечения, включая специализированную помощь, профилактики и профориентации. Выводы 1. Патогмоничными симптомами развития аритмий в детском возрасте являются выраженная генеалогическая отя-гощенность по аритмии, отягощенность биологического анамнеза, выраженная стигматизация, формирование гиперсоми-ческого морфотипа однотипного с таковым у родителей, т.е. генетически детерминированного в подростковом возрасте. 2. Выявление патогмоничных симптомов развития аритмий в различные возрастные периоды детства позволяет своевременно диагностировать нарушения сердечного ритма, оценить их динамику и выделить подростков с жизнеугрожаемыми аритмиями. 3. Знание патогмоничных симптомов развития аритмий в детском возрасте врачами общей практики, педиатрами в амбулаторно-поликлинической практике, при медицинских осмотрах, анкетировании родителей, подростков, при оформлении детей в дошкольные, школьные учреждения, в сред ние и высшие учебные заведения позволит своевременно направить ребенка к кардиологу для проведения дальнейшего специализированного обследования.