СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Аннотация

Статья посвящена обзору литературных данных, касающихся современных лекарственных средств, используемых для лечения кандидоза слизистой оболочки рта. В статье приводится классификация, краткое описание, возможные побочные эффекты современных препаратов для лечения кандидоза слизистой оболочки рта.

Полный текст

Согласно последним исследованиям, кандидоз слизистой оболочки рта относится к наиболее распространенным заболеваниям, что подтверждается увеличением его распространенности среди других заболеваний слизистой оболочки рта до 63 % 21]. Согласно современным литературным источникам лечение кандидоза должно быть комплексным, с повторными курсами и индивидуальным подходом. При проведении лечебных мероприятий учитывают этиологию, характер и продолжительность заболевания 9,10]. Терапия кандидоза включает в себя воздействие на возбудителя, повышение резистентности организма, уменьшение аллергических и аутоаллергических реакций, восстановление обмена веществ и адекватного микробиоценоза на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, лечение сопутствующих заболеваний, проведение общеукрепляющей терапии 19, 24]. В большинстве исследований этио-тропное лечение является важной составляющей комплексного лечения больных с кандидозом рта. Этиотропная терапия может быть системной и местной 23]. По мнению Шумского А.В. (2009) системная терапия кандидоза слизистой оболочки рта назначается при определенных показаниях: хронический гиперпласти-ческий кандидоз, эрозивно-язвенная форма кандидоза, кандидоз рта на фоне сахарного диабета, иммунодефицитного состояния, при неэффективной местной терапии 24]. В схему местного лечения входит комплекс мероприятий, включающих профессиональную гигиену рта, санацию рта, ортопедическое лечение, коррекцию протезов и др. 7]. По данным современных литературных источников используемые в лечении кандидоза противогрибковые средства подразделяются на полиеновые антибиотики, азольные соединения, аллиламиновые средства, смешанные вещества 25]. К антибиотикам полиенового ряда, применяемым при лечении кандидоза относят: натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В и др. Полиены, в зависимости от концентрации, могут оказывать как фунгистатическое, так и фунгицидное действие. Однако, препараты данной группы практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, а также при местном применении 1, 6, 12, 22]. По литературным данным наиболее известным полиеновым антибиотиком является нистатин, который назначают внутрь от 1500000 до 12000000 ЕД в день в течение 10-14 дней. Так, по данным Бажковой Т.А. (1997), грибы Candida чувствительны к нистатину в 80,6-95,4% случаев, однако по данным Шумского А.В. 158 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. (1999) эффективность нистатина составляет не более 60%. Нестабильность активного вещества и раздражающее действие на слизистые оболочки (тошнота, рвота, диарея) ограничивают применение этого препарата 24]. По данным современных источников к группе неароматических полиенов относят микогептин, который по своим свойствам близок к амфотерицину В. Научными исследованиями доказано, что устойчивость грибов к микогептину развивается медленно, выявлена высокая токсичность данного препарата 5]. В практическом здравоохранении антибиотики полиенового ряда используются в местном лечении. К таким препаратам относят нистатин, натамицин, лево-рин, амфотерицин В и др. 17]. Нистатин и натамицин применяют в виде таблеток для разжевывания в дозах от 1 до 4 млн ЕД в сутки курсом 2-4 недели 18]. Нистатин применяют с тизолем в виде мази (50000 ЕД на 1 г тиозоля) в течение 10-14 дней в виде аппликаций. Ле-ворин используют в виде таблеток для рассасывания по 1 таблетке 3-4 раза в день, а также левориновой мази. Курс лечения 7-10 дней 23]. Выявлена частая резистентность дрожжеподобных грибов к леворину и нистатину 1]. Амфотерицин В применяют чаще в виде мази в связи с высокой токсичностью (1 г мази содержит 30000 ЕД препарата) 3]. Считается, что азольные соединения обладают преимущественно фунгистатиче-ским действием 4]. Представителями данной группы являются кетоконазол и низорал. По данным литературы они обладают фунгицидным эффектом, но имеют существенные недостатки, ведущим из которых является их токсичность 8]. Низорал следует применять по 0,25 г 2 раза в день в течение 10 дней 23]. В последнее время, как в нашей стране, так и за рубежом используется флуконазол. К положительным свойствам флуконазола относят низкую токсичность, высокую проникающая способность во все органы и ткани, которые позволяют применять его в дерматовенерологии, стоматологии, гинекологии и других областях медицины. Период полувыведения препарата из крови 25-35 часов, что позволяет назначать его 1 раз в сутки. При кандидозе рта препарат обычно назначают по 50-100 мг в течение 7-14 дней 4, 15, 25]. Согласно современным данным в стоматологии и педиатрии широко используют дифлюкан, который обладает фунгицидным действием и низкой токсичностью. Дифлюкан применяют по 150 мг 1 раз в неделю 2]. Форкан является соединением азолового ряда, обладающим фунгистати-ческим действием. Форкан назначают по 50 мг в сутки в течение 14 дней 14]. Для местного применения из группы азолов используют препарат клотримазол, который входит в состав лекарственных препаратов: кандид и канестен. Кандид производится в виде крема и мази, его наносят в виде аппликации на слизистую оболочку рта 2-3 раза в день в течение 4 недель. Канестен назначают внутрь в виде 1% крема или мази 23]. В практическом здравоохранении используют антимикотические препараты из группы аллиламинов: нафтифин и ламизил. Ламизил обладает широким спектром противогрибкового действия, его назначают по 250 мг 1 раз в сутки 10-14 дней 20]. По данным литературных источников при микроскопическом исследовании в 96% случаев кроме грибов рода Candida обнаруживают сопутствующую микрофлору. В связи с этим, в местном лечении используют антисептики, которые входят в группу смешанных веществ, не только с фунгицидным, но и с противомикробным действием. Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в различных формах в виде растворов, гелей, мазей, аэрозолей, антисептики на органических носителях, таких как желатин, полимеры 25]. Другими представителями группы смешанных веществ являются щелочные полоскания и анилиновые красители, которые используют при лечении кандидоза рта. Чаще всего применяются растворы 159 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. гидрокарбоната натрия, тетрабората натрия, борной кислоты 23]. Анилиновые красители (раствор метиленового синего, водный раствор бриллиантового зеленого, раствор фуксина и др.) используют в виде туширования слизистой оболочки рта 1-2 раза в день, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой. Чаще в виде 1-2% растворов. Вышеперечисленные препараты распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное использование ведет к раздражению слизистой рта 17]. По данным научных исследований при изучении микроскопической картины обнаружено, что длительное применение красителей угнетает фагоцитоз. Поэтому данную группу антисептиков желательно назначать не более 4-5 дней 24]. Выраженным противомикробным и антифунгальным действием обладают препараты йода: 1% раствор йодинола, 0,1% раствор йода, йокс, раствор Люголя. Их применяют в виде туширования слизистой оболочки рта. Полоскания раствором йодной воды (5-10 капель йодной настойки на стакан воды) назначают обычно для профилактики рецидивов после проведенного системного и местного лечения или одновременно с назначением системных препаратов. Полоскания рекомендуется проводить после каждого приема пищи 11]. Из группы формальдегидов и фенолов обращает на себя внимание 3-4% раствор уротропина, обладающий щелочной реакцией 24]. Антисептиком широкого спектра действия из группы четвертичных аммониевых соединений является мирамистин, который активен в отношении грамполо-жительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных, спорообразующих и аспорогенных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций. У мирами-стина широкий спектр антимикробных свойств, низкая токсичность, отсутствие аллергизирующего и раздражающего действия. Мирамистин стимулирует местные защитные иммунные реакции за счет уси ления активности фагоцитов, ускоряет регенеративные процессы и репаративную активность, а также усиливает действие антибиотиков, снижая устойчивость к ним бактерий и грибов. Обладает выраженным противовоспалительным действием, нормализует процессы перекисного окисления липидов. В стоматологии чаще применяют 0,01% водный раствор 13]. Хлоргексидин является представителем группы бигуанидов. Препарат выпускают в виде биглюконата, оказывает бактерицидное и антисептическое действие. Для полоскания рта обычно используется 0,5% раствор хлор-гексидина биглюконата. Полоскания рекомендуется проводить 2-3 раза в день. В настоящее время на фармакологическом рынке имеется большое количество комбинированных препаратов, в состав которых входит хлоргексидин, например, Дрилл, Пародиум, Себедин, Элюдрил 8]. С учетом появления резистентных штаммов микробов появилась необходимость применения высоких концентраций антисептиков, в частности хлоргексидина. Но достаточно трудно устранить раздражающее действие хлорсодержащих препаратов 24]. Известна лекарственная форма «Себи-дин», в которой хлоргексидин сочетается с витамином С. Помимо реализации биологических функций: регулирования сосудистой проницаемости, иммуномодуляции, антиоксидации, аскорбиновая кислота потенцирует антибактериальные свойства хлоргексидина, что делает его использование в клинике терапевтической стоматологии перспективным 16]. Таким образом, арсенал противогрибковых средств, используемых при лечении кандидоза слизистой оболочки рта велик, однако многие из них вызывают побочные эффекты. В связи с этим существует потребность в изучении и использовании противогрибковых препаратов, которые воздействуют на организм человека физиологичнее и не приводят к возникновению нежелательных осложнений. Исходя из несостоятельности иммунной системы при кандидозе рекомендуются лекарственные средства, способ 160 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. ствующие повышению резистентности организма. В современных литературных источниках представлена информация об использовании кандидозной вакцины (моновалентной, поливалентной, аутовакцины), пиримидиновых производных (пентоксила, метилурацила, курс лечения 3-4 недели). Данные лекарственные препараты стимулируют выработку антител, фагоцитарную активность, активизируют лейкопоэз, повышают содержание гам-маглобулина в сыворотке крови и регенеративную способность тканей 10]. Оригинальным отечественным препаратом с иммуномодулирующими свойствами является полиоксидоний. Он активирует функции макрофагов и лимфоцитов посредством повышения проницаемости плазматической мембраны для ионов кальция. Его детоксицирующее действие проявляется в способности сорбировать различные токсические вещества, находящиеся в кровяном русле и тканях организма 24]. Гаммаглобулин, гистоглобулин, гистоглобин следует применять по 1-2 мл 2 раза в неделю на курс 1-3-5 инъекций. Через 2-3 месяца курс лечения повторяется. Т-активин назначают подкожно или внутримышечно в течение 7-10 дней, кемантан -10-14 дней, диуцифон - 6 дней. Проводят 2 3 курса с интервалом 1-3 дня, под контролем биохимических и иммунологических показателей крови. Левамизол (Декарис) 1 раз в день в течение 3 дней, проводят 2 таких курса с интервалом 3-6 дней, спустя 2-3 месяца курс лечения повторяют 9, 10]. Ликопид является искусственно синтезированным иммуномодулятором. Препарат активирует макрофаги, стимулирует все формы противоинфекционной защиты. Действие данного препарата в наибольшей степени приближено к естественной иммунорегуляции 23, 25]. Деринат представляет собой натриевую соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, растворенную в 0,1% растворе поваренной соли. Иммуномодулирующий эффект Дерината обусловлен способностью препарата вызывать стимуляцию В-звена лимфоцитов, активацию Т-хелперов и др. Препарат также оптимизирует процессы регенерации и эпителизации, устраняет ги поксию тканей рта, уменьшает отек языка. Укрепляя мембрану клетки, Деринат блокирует адгезию грибов рода Candida к эпите-лиоцитам 24]. Широкое применение в стоматологии по данным литературы находит препарат Имудон, который вызывает образование антител и Т-лимфоцитов против иммунизирующих агентов, а также воздействует на неспецифический иммунитет. Иммуномодулирующий эффект проявляется в повышении фагоцитарной активности макрофагов, полиморфноядерных нейтрофилов, уровня секреторного IgA и лизоцима. Имудон рекомендуют применять по 6-8 таблеток до полного рассасывания в полости рта в течение 20-25 дней 7, 21, 22]. По данным многочисленных исследований грибы рода Candida могут вызывать аллергическую реакцию, как немедленного, так и замедленного типа. Но даже при отсутствии клинических проявлений обнаруживаются факты, подтверждающие напряженное состояние организма в аллергологическом плане. В связи с этим является актуальным проведение десенсибилизирующей терапии в процессе лечения кандидоза рта: тиосульфат натрия 10% внутривенно, антигистаминные препараты, не вызывающие сухость рта (диазолин, фенкарол, зиртек, кларитин). Препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция, лактат кальция) как общеукрепляющие и гипосенсибилизирующие принимают по 0,5 г 3 раза в день в течение 1 месяца 24]. Кандидоз рта, как правило, сопровождается дисбактериозом не только рта, но и кишечника. Соответственно лечение должно проводиться с целью восстановления биоценоза на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Важным этапом в лечении дисбактериоза является включение в схему лечения сорбентов, в результате применения которых происходит очищение организма, снижается выраженность воспалительных и аллергических реакций, реализуется иммунокорре-гирующий эффект. По различной структуре и составу различают: угольные энтеросорбенты (активированный уголь, кар-болонг, микросорб, ваулен); энтеросор 161 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2012 г. бенты на основе окиси кремния (Поли-сорб); энтеросорбенты из растительного и минерального сырья (Полифепан, Смекта, Каопектат, Альгисорб и др.). При канди-дозе рекомендуют разжевывать сорбенты с максимальным удержанием их в полости рта до 3-5 минут с целью элиминации микрофлоры, токсинов, дериватов пищевых продуктов 10, 23, 24]. Перспективным является метод лечения дисбактериозов кишечника и воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта микробными биопрепаратами из живых культур разных видов лактобацилл, бифидобактерий и продуктов их жизнедеятельности (Линекс, Био-спорин, Бифиформ и др.) 25]. При кандидозе рта часто отмечается потребность в нормализации поступления в организм таких витаминов как А, Е, С, В6. Это обусловлено нарушением биохимических процессов, в которых роль перечисленных витаминов наиболее выражена. Для оптимизации обмена веществ, кроме витаминов, важную роль играют микроэлементы (селен, железо, хром, цинк и др.). Некоторые авторы рекомендуют применять Фе-нюльс по 1 капсуле 10 дней 9, 12]. С целью восстановления витаминно-минерального состава в организме применяют поливитамины: Комплевит, Глутамевит, Ундевит, Квадевит и др. Их назначают по 2-3 драже в день в течение 1 месяца. 8, 9, 10, 19, 24]. Таким образом, арсенал средств, используемых в лечении кандидоза слизистой оболочки рта, велик и требует индивидуального подхода с использованием комплекса средств с целью улучшения качества лечения.