Отдаленные результаты оперативного лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов

Аннотация

В работе проанализированы отдаленные результаты лечения 120 пациентов в возрасте старше 60 лет, прооперированных 5 лет назад, по поводу узловой патологии, в объеме: частичная резекция, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия. Эутиреоз наблюдался у 48% пожилых в группе частичной резекции железы и у 17,2% в группе субтотальной резекции щитовидной железы. В 13% случаев гипотиреоза, его компенсации препятствовала сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы.

Полный текст

Пожилые пациенты, старше 60 лет, большая группа в практике врача любой специальности. Не исключение и хирург-эндокринолог. Распространённость заболеваний щитовидной железы у пожилых достигает 6-11% всей популяции, по сравнению с 0,1%-1,2% в молодом возрасте. Доля пожилых пациентов, перенесших плановую операцию на щитовидной железе, колеблется в пределах от 2,5% до 21,2% [4-10, 11]. Спорным вопросом является переносимость тиреоидэктомии пожилыми пациентами. В ряде крупных зарубежных исследованиях не выявлено отличий от группы молодых, в других же наоборот показан рост специфических осложнений в сравнении с контрольными группами молодых пациентов [7, 8, 11]. Организм пожилого человека имеет ряд особенностей. Во-первых, изменяется структура и функция эндокринной системы [1]. Во-вторых, в группе пожилых пациентов наблюдается большое количество сопутствующей патологии. Наиболее часто -это сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и остеопороз. Ряд крупных исследований продемонстрировали увеличение количества общехирургических, терапевтических осложнений и смертоности для группы пожилых пациентов. У пожилых больных с ИБС и нарушениями ритма, наблюдаются побочные эффекты заместительной терапии тироксином. Эти побочные эффекты могут ассоциироваться с понижением качества жизни, повышенной инвалидностью и смертностью. Планируя выполнить ти-реоидэктомию у пациента с патологией сердечно-сосудистой системы, необходимо провести полноценное обследование и определение степени риска. По данным литературы ряд исследователей продемонстрировали хороший прогностический эффект индекса коморбидности Charlson и класса Американского общества анестезиологов (ASA) в отношении влияния сопутствующей патологии на выживаемость [10]. Цель исследования: проследить в отдаленном периоде (5 лет) результаты хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы. Выяснить влияние сопутствующей сердечно-сосудистой патологии на отдаленные результаты лечения. 103 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Материалы и методы В отдаленном послеоперационном периоде, за 2008-2009 гг., были обследованы 120 пациентов, в возрасте старше 60 лет. Собирался анамнез, жалобы; выполнялось объективное обследование, исследование уровней ТТГ, Т4св., антител к тиреоперокси-дазе (АВ-ТРО), УЗИ щитовидной железы. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от объема операции, гормонального статуса, наличия сопутствующей патологии, наличия жалоб. Результаты и их обсуждениеЗа 20072008 гг. в отделении эндокринной хирургии было прооперированно 1251 человек, с патологией щитовидной железы. Пожилой контингент (пациенты старше 60 лет) составил 288 человек или 23%. В отдаленном периоде из них обследовано 120 человек (42%). Средний возраст составил 70,5 лет ± 5 лет (от 60 до 83). По поводу патологии щитовидной железы им были выполнены следующие оперативные вмешательства: частичная резекция щитовидной железы (n=50), субтотальная резекция щитовидной железы (n=58), ге-митиреоидэктомия (n=6), предельносуб-тотальная резекция (n=2) и тиреоидэкто-мия (n=4). При изучении гормонального статуса был выявлен эутиреоз лишь у 34 человек (28%). Эутиреоидное состояние наблюдалось в группе органосохраняющих операций, после резекции щитовидной железы у 48% пациентов, после суб-тотальной резекции в 17,2%. Средний объем ткани щитовидной железы, высчитанный при УЗИ исследовании, на момент осмотра (спустя 5 лет), составил: резекция щитовидной железы 12 см3; суб-тотальная резекция 5,7 см3. У пациентов с эутиреозом, в этих группах, 7,7см3 и 10,2см3 соответственно. Гипотиреоз после субтотальной резекции железы развивался почти в 3 раза чаще, чем после частичной резекции. Это свидетельствует о том, что субтотальная резекция, для пожилого пациента, является условно ор-гансохраняющей методикой. У всех пациентов после гемитиреоидэктомии наблюдался гипотиреоз, несмотря на то, что средний объем тиреоидного остатка был выше, даже чем после частичной резекции 8,4 см3. Таким образом, гемити-реоидэктомия, у пожилых пациентов, не может считаться органосберегающей операцией. Такое развитие событий, спустя 5 лет от оперативного вмешательсва, можно объяснить развитием в тиреоид-ном остатке инволютивных изменений: в первую очередь фиброза, уменьшением железистой части у пожилых и снижением функциональной активности. Во-вторых, в тиреоидном остатке развивается аутоиммнунное воспаление, которое либо запускается, либо ускоряется в результате операционной травмы. Мы наблюдаем у пациентов с достаточным объемом ткани, но гипотиреозом признаки аутоиммунного тиреоидита в 47% случаев. Ряд авторов De Carlucci D., Jr. Tavares MR., Obara M.T. (2008) сообщают, о 32,8% случаев возникновения послеоперационного гипотиреоза после ге-митиреоидэктомии. Они же выделяют факторы риска развития гипотиреоза: предоперационный уровень ТТГ > 2.1 мкМЕ/л, правосторонняя гемитиреоидэк-томия, объём оставленной доли меньше 6,0 см3, повышенный уровень антител к тиреопероксидазе. Buchanan M.A., Lee D., (2001) советуют определять титр АТ-ТПО в дооперационном периоде, если планируется гемитиреоидэктомия. На частоту развития гипотиреоза после гемитиреоид-эктомии также влияет морфология ткани, лимфоцитарная инфильтрация повышает риск развития гипотиреоза (Piper H.G., et. al. 2005). В соответсвии с этим, считаем адекватным объемом операции при доброкачественной патологии - частичную резекцию щитовидной железы. Какой объем ткани оставить в момент операции, сказать достаточно сложно, поскольку интраоперационная оценка весьма не точна. Мы получили расхождение объема оставленной ткани, оцененного в момент операции, и спустя 5 лет по УЗИ почти в 90% случаев. Рецидив узловых образований мы наблюдали достаточно часто в 60 случаях (50%). Однако, это были мелкие до 10 мм гипоэхогенные узловые образования, чаще 4 или 6 мм, никакого клини 104 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. ческого значения эти узловые образования не имели. Клинически значимый рецидив (в нашем случае узлы более 3 см) были выявлены у 2-х пациентов (1,6%). Такие показатели объясняются, физиологическими изменениями происходящими в щитовидной железе пожилого и организме в целом. Частота рецидивов у молодых, по литературным данным, при субтотальной резекции в пределах от 23%, при частичной резекции от 47,5 до 70%. Интересна зависимость субъективного статуса пожилых пациентов от дозы принимаемого тироксина. Так жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, давящие боли за грудиной, тремор рук, возникающие после приема тироксина, предъявляли пациенты: принимающие препарат в дозе 50 мкг/сутки в 42%, 75 мкг/сут в 66%, 100 мкг/сут в 41%. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология наблюдалась в 90% случаев. Регистрировались гипертоническая болезнь, ИБС, нарушения ритма сердца. В 12 случаях потребовалось снижать дозу тироксина, в связи с ухудшением течения ИБС. Выводы 1. Клинически значимый рецидив узлового зоба, в группе пожилых пациентов, наблюдается редко. 2. Субтотальная резекция щитовидной железы и гемитиреоидэктомия для пожилых в большинстве случаев не обеспечивает эутиреоидное состояние. 3. Полная заместительная гормональная терапия у пожилых сопряжена с развитием осложнений. 4. При выполнении операций на щитовидной железе, у пожилых пациентов, необходимо стремиться к сохранению функции щитовидной железы.