ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Аннотация

Глаукома является многофакторным заболеванием. В том числе в конце прошлого века появились данные о взаимосвязи между патологией щитовидной железы и глаукомой. Выявление распространенности заболеваний щитовидной железы играет важную роль, подтверждающую связь развития глаукомы на фоне заболеваний щитовидной железы.

Полный текст

Факторы риска − обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию того заболевания, в аспекте которого данный фактор рассматривается. Главным доказательством принадлежности того или иного обстоятельства к факторам риска является статистически значимое повышение распространенности заболевания в популяции лиц, имеющих этот фактор, от средне-статистических обще-популяционных показателей. Среди множества факторов риска, связанных с глаукомой, в эпидемиологических исследованиях признаны: пожилой возраст [6], генетическая или семейная предрасположенность [6, 7], сосудистые заболевания [3, 2, 5, 9, 10], сахарный диабет [3, 5, 8], вазоспастический синдром [6, 7], миопия высокой степени и гиперметропия более 3,0 Д, курение сигарет и хронические стрессы. В этом аспекте особняком стоят заболевания щитовидной железы. Есть данные, как подтверждающие эту взаимосвязь, так и опровергающие ее [9, 10, 11]. К настоящему дню не совсем ясны механизмы этой связи; не установлена роль функционального/гормонального статуса. В связи с чем, целью нашей работы стала оценка заболеваний щитовидной железы как фактора риска развития глаукомы. Материалы и методы Для проверки рабочей гипотезы о наличии связи между изучаемыми заболеваниями щитовидной железы и заболеваемостью первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) были проанализированы данные областного регистра 11-й городской больницы г.Рязани, объединенной с диспансером и специализирующейся на патологии эндокринной системы. Было проведено ретроспективное исследование распространенности ПОУГ при различных заболеваниях щитовидной железы. Глубина выборки соответствующих больных из базы данных регистра составила 5 лет (2007-2011 гг). В качестве первого независимого фактора риска ПОУГ рассматривали наличие патологии щитовидной железы, а также поочередно каждое из последующих заболеваний с установленным кодом МКБ: Е05.0, Е01.0, Е06.3, Е04.0 и Е01.123. Вторым фактором, изучаемым в настоящем исследовании в связи с распространенностью ПОУГ, рассматривали гормональный статус / или функции щитовидной железы (выделяя гипотиреоз, эутиреоз и тиреотоксикоз). Статистический анализ проводили, сопоставляя результаты сравнения данных вышеназванного регистра эндокринных заболеваний с соответствующими архивными данными глаукомного регистра той же 11-й городской больницы г. Рязани, показывающими распространенность ПОУГ при отсутствии заболеваний щитовидной железы. Результаты и их обсуждение По данным глаукомного регистра 11-й городской больницы общепопуляционная распространенность ПОУГ в прикрепленном районе г. Рязани в 2011г. составила 0,58%. В этой популяции присутствовали больные с патологией щитовидной железы (см. ниже). При исключении таковых показатель снизился до 0,46%. Полученные данные в целом согласуются с аналогичными показателями в других регионах РФ, вариабельность которых колеблется в пределах 0,31%-0,47% [4]. Аналогичная выборка из регистра эндокринных заболеваний была представлена 6215 пациентами. Из них 263 человека болели диффузным токсическим зобом (синоним болезнь Грейвса, код МКБ Е05.0), 17 больных с диффузным эндемическим зобом (код МКБ Е01.0), 1512 – с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото (код МКБ Е06.3), 2926 – диффузным коллоидным зобом (код МКБ Е04.0), 1497 – с многоузловым зобом (код МКБ Е01.123). В этой выборке было выявлено 85 человек с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ, код МКБ Н40.1). Статистический анализ доверительных интервалов относительного риска показал, что распространенность глаукомы у пациентов с заболеваниями щитовидной железы в 2,99 раза выше, чем в отсутствие таких заболеваний. Разница в показателях оказалась статистически значимой (p < 0,001). Таблица 1 Сравнительные показатели относительного риска и границы доверительного интервала в присутствии и /отсутствии заболевания щитовидной железы Частота неблагоприятных исходов (% случаев ПОУГ) Показатели относительного риска Границы 95%-го ДИ: p левая правая При наличии фактора 1,37 Отношение шансов (OR) = 2,348 1,858 2,968 0,00000000087 При отсутствии фактора 0,46 Отношение рисков (RR) = 2,330 1,8484 2,936 p < 0.001 Среди 85 пациентов с ПОУГ и патологией щитовидной железы, 30 человек болели диффузным токсическим зобом (Е05.0), еще 14 – многоузловым зобом (Е01.123), 15 человек страдали аутоиммунным тиреоидитом Хашимота (Е06.3), 10 – диффузным эндемическим зобом (Е01.0), 16 человек с диффузным коллоидным зобом (код МКБ Е04.0). Частота распространения ПОУГ среди больных с диффузно-коллоидным зобом практически не отличалась от средне-статических показателей в анализируемом регионе; распространенность ПОУГ при многоузловом зобе составила 0,94, в 2 раза превышая аналогичный показатель в отсутствие патологии щитовидной железы (р<0,05); разница оказалась статистически достоверной. Тот же показатель в популяции АИТ составил уже 0,99, в 2,2 раза превышая обще-популяционный показатель в регионе (р<0,05) и аналогичный показатель в отсутствие заболевания, отношение шансов достигло 7,6 (при левой и правой границе 95%-го доверительного интервала соответственно: 4, 4 и 13,1). Таблица 2 Распространенность ПОУГ у пациентов с различной патологией щитовидной железы Заболевание щитовидной железы Количество больных: (2007-2011гг) Количество больных с ПОУГ в популяции Распространенность в % Достоверность различий от общепопуляционных показателей Диффузный коллоидный зоб 2926 16 0,55 н/д Многоузловой зоб 1497 14 0,94 p < 0.05 (p = 0,027778) АИТ 1512 15 0,99 p < 0.05 (p = 0,014882) ДТЗ 263 30 11, 4 p < 0.001 Диффузный эндемический зоб 17 10 58,8 p < 0.001 В присутствии диффузно-токсичес-кого зоба (ДТЗ) частота неблагоприятных исходов в виде развития заболевания (ПОУГ) составила 11,41%; отношение шансов (ОR) – 27,7 (при левой и правой границе 95%-го доверительного интервала, соответственно: 18,6-41,0). То есть распространенность ПОУГ повышалась в присутствии ДТЗ в 24,8 раза (табл. 3). Разница оказалась высоко достоверной (р< 0.001): Таблица 3 Сравнительные показатели относительного риска и границы доверительного интервала в популяциях с различными заболеваниями щитовидной железы Частота неблагоприятных исходов (% случаев ПОУГ) Показатели относительного риска Границы 95%-го ДИ: p левая правая Многоузловой зоб При наличии фактора 0,94 Отношение шансов (OR) = 7,139 4,067 12,533 Р=0,000004 p < 0.001 При отсутствии фактора 0,46 Отношение рисков (RR) = 7,082 4,053 12,374 Аутоиммунный тиреоидит При наличии фактора 0,99 Отношение шансов (OR) = 7,578 4,389 13,084 0,000001 p < 0,001 При отсутствии фактора 0,46 Отношение рисков (RR) = 7,513 4,372 12,910 Диффузно-токсический зоб При наличии фактора 11,41 Отношение шансов (OR) = 27,650 18,632 41,032 p < 0,001 При отсутствии фактора 0,46 Отношение рисков (RR) = 24,610 17,290 35,029 Диффузный эндемический зоб При наличии фактора 58,82 Отношение шансов (OR) = 306,779 116,095 810,662 0,00000000004 p < 0,001 При отсутствии фактора 0,46 Отношение рисков (RR) = 126,909 84,094 191,524 Среди лиц, страдающих диффузным эндемическим зобом, распространенность ПОУГ и вовсе достигла 58,82, что в 128 раз превышало аналогичный обще-популяционный показатель региона в отсутствие факта заболевания щитовидной железы (р<0,001) и в 101 раз – средне-популяционный показатель (р<0,001); отношение шансов составило 306,8 (при левой и правой границе 95%-го доверительного интервала соответственно: 116,095 и 810,662). Как видно из представленных регистровых данных, имела место чрезвычайно высокая ассоциативная связь между наличием патологии щитовидной железы и распространенностью ПОУГ. При этом различные заболевания щитовидной железы продемонстрировали разную степень корреляционной связи с заболеваемостью первичной открытоугольной глаукомой. В частности, распространенность ПОУГ оказалась достоверно выше как в общей популяции пациентов, объединенных по признаку наличия заболевания щитовидной железы, так и в отдельно взятых популяциях: АИТ (p < 0,05), ДТЗ (p < 0,001), и эндемическим зобом (p < 0,001). Группой особо высокого риска развития глаукомы можно назвать диффузный эндемический зоб и диффузно-токсический зоб; группой умеренного риска –аутоиммунный тиреоидит. Вторым этапом отрабатывали версию о роли гормонального статуса /или функций щитовидной железы в развитии ПОУГ. Указанная проверка значимости функций щитовидной железы была выполнена путем разбивки отдельных нозологических популяций на подгруппы по функциональному состоянию. Был проведен следующий анализ. Установлено, что из 6215 больных: 2941 находились в гипотиреозе; 1862 – в тиреотоксикозе, и 1412 человек пребывали в эутиреозе. Как видно из данных, представленных в таблице 4, ПОУГ развивалась практически в одинаковом проценте случаев во всех трех выделенных группах (см. ниже): Таблица 4 Распространенность первично-открытоугольной глаукомой в зависимости от функционального статуса щитовидной железы Функциональный статус щитовидной железы: Общее число больных регистра (2007-2011гг) Число больных с ПОУГ Распространенность ПОУГ в % Гипотиреоз 2941 36 1,22 Эутиреоз 1412 18 1,27 Тиреотоксикоз 1862 31 1,67 При этом показатели распространенности ПОУГ во всех трех группах случаев оказались достоверно выше, чем в популяции без заболеваний щитовидной железы (p < 0,001). Однако, если в отношении гипотиреоза и тиреотоксикоза данный факт выглядит ожидаемым, то достоверное превышение частоты ПОУГ при эутиреозе над контрольными цифрами в популяции без заболеваний щитовидной железы требует дополнительного объяснения. Нам представляется, что одной из причин такого достоверного прироста частоты ПОУГ при эутиреозе могла быть медикаментозная терапия заболевания щитовидной железы у указанных больных, благодаря которой и был достигнут эутиреоз в этой группе. Выявленный факт свидетельствует о том, что функциональный /или гормональный статус щитовидной железы не может служить самостоятельным и независимым фактором риска развития глаукомы, а скорее, является опосредованным результатом воздействия ряда других факторов. Тем не менее, в этих условиях нельзя утверждать, что функции щитовидной железы или гормональный статус менее значимы в механизмах развития ПОУГ, чем сам факт эндокринного заболевания. Подобное заключение нуждается в дополнительной проверке и должно стать предметом проспективных исследований. Выводы Таким образом, проведенное исследование с оценкой роли различных заболеваний щитовидной железы как фактора риска развития первичной открытоугольной глаукомы показало, что имеет место тесная связь между патологией щитовидной железы и ПОУГ. Группой особо высокого риска развития открытоугольной глаукомы можно назвать диффузный эндемический зоб и диффузно-токсический зоб; группой умеренного риска –аутоиммунный тиреоидит. Учитывая, что все пациенты с выявленной ПОУГ вошли в 5 самостоятельных нозологических форм заболеваний щитовидной железы (коды: МКБ Е05.0,МКБ Е01.0, Е06.3, Е04.0, Е01.123), объединяющим началом которых служат аутоиммунные реакции с системной персистенцией аутоантител к тиреоидным и рецепторным антигенам щитовидной железы, можно высказать предположение, что иммунный фон может иметь важное значение в патогенезе ПОУГ. Наряду с этим, обращает на себя внимание выраженная тенденция к увеличению распространенности ПОУГ при патологии ЩЖ, ассоциированной с йододефицитом (диффузно-коллоидный и многоузловой зоб). Известно, что йод ингибирует продукцию широкого спектра факторов роста, включая эпидермальный и инсулиноподобный фактор роста 1, основной фактор роста фибробластов и трансформирующий фактор, тем самым контролируя объем функционирующей ткани щитовидной железы. В условиях дефицита йода его ингибирующее влияние уходит и происходит системный выброс факторов роста, стимулирующих увеличение размеров щитовидной железы. Параллельно увеличивается продукция тиреотропного гормона, как компенсаторного механизма регуляции гормонов и объема щитовидной железы. В свою очередь ТТГ стимулирует выработку гликозаминогликанов, являющимся важным компонентом трабекулярной сети, экстраклеточного матрикса ДЗН и решетчатой мембраны, обеспечивающим прочность склеры. В совокупности описанные события могут способствовать повышению внутриглазного давления и развитию глаукомы. Полагаем, что вторым событием, способствующим развитию глаукомы, могут служить аутоиммунные реакции с выработкой аутоантител, включая аутоантитела к гликозаминогликанам, уровень которых в крови превышает серологические показатели нормы [2]. По данным литературы [1, 2], в сыворотке крови больных ПОУГ уровень аутоантител к гликозаминогликанам в 2 раза выше, чем здоровых доноров, и в ещё большей степени он повышен при глаукоме с нормальным ВГД. Аналогичная ситуация описана и при других системных аутоиммунных заболеваниях, включая сахарный диабет и аутоиммунные заболевания щитовидной железы, характеризующиеся широким спектром аутоантител к внутриклеточным и рецепторным тиреоидным и экстратиреоидным АГ [2].