The urgency of the problem of adhesions in the pelvis, its consequences and the role of undifferentiated connective tissue dysplasia in its development

Full Text

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) является одной из основных медикосоциальных проблем, существенно снижающих качество жизни пациентов [14]. СХТБ - одна из наиболее распространенных причин обращения к врачу, в нем объединяются сразу 3-4 и более разнородных расстройств [8], на его долю приходится 20% от всех амбулаторных посещений [1, 5, 16]. По данным последних популяционных исследований, проведенных в европейских странах (Германии, Франции, Испании, Великобритании), установлено, что СХТБ страдает 3,8% женщин [13, 15]. Хронические тазовые боли испытывают 4,7% жительниц США, от 68 до 75% - это женщины репродуктивного возраста с 18 до 40 лет [4, 17, 18]. В Новой Зеландии распространенность синдрома хронической тазовой боли у женщин составляет 25,4%. В России СХТБ в 73% случаев рассматривают как симптом гинекологических заболеваний, в 22% - экстрагенитальных, в 1% - психических нарушений, в 1,5% случаев он имеет самостоятельное нозологическое значение [7]. По мнению Т.Ф. Татарчук, «синдром хронических тазовых болей - это полиэ-тиологическая патология, в патогенезе развития которой имеют место как центральные, так и периферические нарушения, составляющие так называемый «порочный круг» (рис. 1). По данным Международной ассоциации по изучению боли, хронической принято считать боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее трех месяцев, а в соответствии с критериями принятой в США многоосевой нозологической системы DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders - Руководство по диагностике и статистике психических расстройств), понятие «хронической боли» используется для обозначения болевого синдрома, который длится более шести месяцев. 155 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Рис. 1 «Порочный круг» синдрома хронических тазовых болей Длительная боль приводит к снижению физического, социального, сексуального функционирования больных и развитию эмоционально-аффективных расстройств, что крайне негативно отражается на качестве жизни этих пациенток. Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение ведут к усилению болей и нарастанию выраженности психоэмоциональных нарушений. Обращает на себя внимание отсутствие единого мнения о четко определенной дифференцированной лечебной тактике при ХТБ. Также обсуждается вопрос: являются ли выявляемые у пациенток с ХТБ психические нарушения причиной или следствием гинекологической патологии. Исследование и оценка индивидуальных психовегетативных расстройств (ПВР) (табл. 1), а также оценка семейной и социальной адаптации больных с ХТБ дают возможность значительно дополнить диагностику этого заболевания, выработать индивидуальную терапию и адекватно оценить результаты лечения. Лечение хронической тазовой боли является сложной задачей, так как, несмотря на мероприятия с участием хирургии, многие женщины остаются с болевым синдромом без чёткой гинекологической диагностики [11]. Из основных причин возникновения ХТБ выявляются: хроническое воспаление и хирургические вмешательства, сопровождающиеся образованием тазовых перитонеальных спаек. Спаечный процесс в малом тазу -это «цена адаптации» организма в ответ на воздействие раздражителя, сила которого превышает пределы нормы. При этом адаптивные возможности организма различные и определяются генетически [2]. Хорошо известны основные факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу. К ним относятся: предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки, наружный генитальный эндомет-риоз. 156 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Таблица 1 Схема дифференциальной диагностики между СХТБ («боль-болезнь») и тазовыми болями органического происхождения («боль-симптом») [5] Синдром хронических тазовых болей Тазовые боли органического происхождения Постоянные боли внизу живота и в пояснице, чаще всего Острые боли внизу живота и в пояснице с чет-тупые, тянущего характера, без абсолютно четкой локали- кой локализацией различной продолжительнос-зации, иногда со «жгучим» компонентом ти и силы Боли иррадиируют в прямую кишку, верхнюю половину влагалища, внутреннюю поверхность бедер, брюшную полость, в грудную клетку и шею (слева) Боли иррадиируют в паховые области, бедра, реже в область прямой кишки, почти никогда в верхние отделы живота, грудную клетку и шею Регулярное развитие провоцируемых болевых кризов - разлитых абдоминальных болей Картина усиления болей, как правило, связана с обострением основного гинекологического заболевания Диспареуния наблюдается практически у всех больных Сравнительно частое развитие диспареунии при резко выраженных органических поражениях гениталий При пальпации верхнего подчревного сплетения больная разгибается, расслабляет мышцы передней брюшной стенки, покачивает головой в стороны и стремится «уйти» от пальпирующей руки в сторону (симптом Савицкого «+++») При пальпации верхнего подчревного сплетения больная сгибается, напрягает мышцы передней брюшной стенки, часто рукой пытается оттолкнуть руку врача (симптом Савицкого «-» ) При обострении экстрагенитальных алгических синдромов тазовые боли усиливаются При обострении экстрагенитальных алгических синдромов тазовые боли ослабевают Выраженные нервно-психические нарушения, проявляющиеся тревожно-депрессивными, ипохондрическими и прочими синдромами, выраженной астенизацией Тревожно-депрессивные синдромы и тяжелая астенизация наблюдаются только при «запущенных», нерационально леченных гинекологических заболеваниях Различные варианты тяжело текущих вегетопатий выявляются практически у всех больных Различные варианты вегетопатий выявляются у сравнительно значительного количества боль Зоны гипералгезии и гипертермии на передней брюшной стенке, пояснице и крестце много шире, чем обычная локализация отраженных болей от гениталий (зоны Геда) ных с тяжелой гинекологической патологией Зоны гипералгезии на передней брюшной стенке и пояснице соответствуют зонам Г еда, связанным с внутренними гениталиями Большинство физиотерапевтических процедур вызывает обострение болей Рациональное использование физиотерапии оказывает значительный лечебный эффект Данные рутинного гинекологического обследования (осмотр, пальпация и т. д.) не позволяют врачу уверенно связывать хронические тазовые боли с выявленной патологией; очень часто при обычном исследовании «явная» гинекологическая патология не выявляется, и он «вынужден» связывать алгическую реакцию больной на осмотр с «воспалением половых органов» При рутинном гинекологическом исследовании врач уверенно выявляет патологический процесс, который можно нозологически связать с хроническими тазовыми болями Достаточно высокая распространенность травм и оперативных вмешательств (в том числе - малоинвазивных) в современном мире, активное акушерство, равно как и неуклонный рост числа хронических заболеваний органов брюшной полости приводит к тому, что мы вправе ожидать спайкообразования в течение жизни почти у 40% людей [9]. Хотя в большинстве случаев образовавшиеся спайки ведут себя очень спокойно, функция органов брюшной полости компенсирована, тем не ме 157 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. нее, спаечный процесс часто становится причиной болевого синдрома, кишечной непроходимости, женского бесплодия [10]. Изучению механизмов возникновения спаек в брюшной полости и реакции брюшины на действие различных раздражителей посвящено много исследований. На основании результатов этих и других исследований высказан ряд гипотез об участии сосудистых реакций, различных белковых субстратов и клеточных элементов, а также тканевых гормонов в образовании спаек [9], так как выявляется статистически значимое повышение пролиферативного индекса (Кі67), пролиферативной плотности микрососудов (МУЭ), экспрессии СЭФР А и ФРФ-2 в сосудах спаек малого таза; при этом наиболее высокий уровень этих маркеров наблюдается при умеренных и тяжелых формах спаечного процесса. В последнее время считается, что образование спаек связано с повреждением не серозной мембраны (брюшины), а сосудов предлежащих тканей. Если ранее обязательным считалось проведение перитониза-ции, то сегодня ряд авторов склоняются к тому, что это не всегда нецелесообразно, поскольку увеличение гипоксии брюшины и повреждение сосудов могут привести к повышению спайкообразования. Согласно оригинальным данным, ги-стопатологическая структура спаек представлена мононуклеарными клетками, фи-бробластами, адипоцитами, эндотелиальными клетками сосудов, а также коллаге-новыми волокнами. Данные компоненты спаек находятся в определенном соотношении. В литературе представлены также данные о том, что фибробласты спаек имеют определенный фенотип. По сравнению с нормальными фибробластами в них регистрируется повышенный уровень коллагена I, фибронектина, матриксной ме-таллопротеиназы-1, тканевой металлопро-теиназы-1, интерлейкина-10 и сниженный уровень тканевого плазминогена. Не исключено, что склонность к формированию спаек, являясь одним из вариантов недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани (НДСТ), является генофенотипически обусловленной. НДСТ - генетически гетерогенная группа без четких клинико-генеалогических критериев с различным набором фенотипических и клинических симптомов [6]. Для оценки вовлечения той или иной системы используются критерии, изложенные в соответствующей модифицированной оценке НДСТ: шкала Т.Е. Кадури-ной (2009) (табл. 2). Таблица 2 Шкала Т.Е. Кадуриной ПРИЗНАКИ БАЛЛЫ ПРИЗНАКИ БАЛЛЫ Астигматизм 1 Отслойка сетчатки 6 Варикозное расширение вен матки 3 Плоскостопие 3 Варикозное расширение вен нижних конечностей 3 Пролапс митрального клапана 1-6 Варикозное расширение сосудов малого таза 3 Сколиоз 3-6 Гиперэластичная кожа 3 Тонкие волосы 2 Дискинезия желчевыводящих путей Хронический гастродуоденит 3 Кариес зубов 2 Хронический эзофагит, колит 3 Келоидные рубцы 2 Ювенильный остеохондроз 3 Ломкие волосы 2 Эктопия шейки матки 1 Ломкие ногти 2 Две и более неразвивающиеся беременности 2 Миопия разной степени тяжести 2-6 Преждевременные роды в анамнезе 1 Мягкие ногти 2 Угроза прерывания беременности в анамнезе 1 Мягкие уши 2 Токсикоз в данную беременность 1 Нарушение прикуса 2 Угроза прерывания в I триместре данной беременности 1 158 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Исследования полиморфизма генов как фактора генетической предрасположенности к различным заболеваниям человека (включая НДСТ и СХТБ) открывают новые горизонты в выявлении групп риска и выборе наиболее оптимальной терапии для каждого пациента, так как генетика - «прорывная» наука, в которой постоянно происходит что-то новое, делаются открытия в плане диагностики и лечения [5]. В будущем можно ожидать появление превентивных методов коррекции предрасположенности к широкому спектру заболеваний. Подобный подход будет, по-видимому, связан с генной терапией, которая позволяет проводить манипуляции на генетическом аппарате клетки. Несмотря на определенную отрывочность наших знаний о генетической предрасположенности к заболеваниям, подобные исследования необходимы и лягут в основу качественного прорыва в области биомедицины. Заключение Таким образом, тазовые перитонеальные спайки являются одной из самых важных причин синдрома хронической тазовой боли (17%). Механизмы возникновения спаек в брюшной полости и реакции брюшины на действие различных раздражителей не до конца раскрыты, но склонность к формированию спаек является одним из вариантов проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани.

References

Supplementary files