Актуальность проблемы спаечного процесса в малом тазу, его последствия и роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в его развитии

Полный текст

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) является одной из основных медикосоциальных проблем, существенно снижающих качество жизни пациентов [14]. СХТБ - одна из наиболее распространенных причин обращения к врачу, в нем объединяются сразу 3-4 и более разнородных расстройств [8], на его долю приходится 20% от всех амбулаторных посещений [1, 5, 16]. По данным последних популяционных исследований, проведенных в европейских странах (Германии, Франции, Испании, Великобритании), установлено, что СХТБ страдает 3,8% женщин [13, 15]. Хронические тазовые боли испытывают 4,7% жительниц США, от 68 до 75% - это женщины репродуктивного возраста с 18 до 40 лет [4, 17, 18]. В Новой Зеландии распространенность синдрома хронической тазовой боли у женщин составляет 25,4%. В России СХТБ в 73% случаев рассматривают как симптом гинекологических заболеваний, в 22% - экстрагенитальных, в 1% - психических нарушений, в 1,5% случаев он имеет самостоятельное нозологическое значение [7]. По мнению Т.Ф. Татарчук, «синдром хронических тазовых болей - это полиэ-тиологическая патология, в патогенезе развития которой имеют место как центральные, так и периферические нарушения, составляющие так называемый «порочный круг» (рис. 1). По данным Международной ассоциации по изучению боли, хронической принято считать боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее трех месяцев, а в соответствии с критериями принятой в США многоосевой нозологической системы DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders - Руководство по диагностике и статистике психических расстройств), понятие «хронической боли» используется для обозначения болевого синдрома, который длится более шести месяцев. 155 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Рис. 1 «Порочный круг» синдрома хронических тазовых болей Длительная боль приводит к снижению физического, социального, сексуального функционирования больных и развитию эмоционально-аффективных расстройств, что крайне негативно отражается на качестве жизни этих пациенток. Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение ведут к усилению болей и нарастанию выраженности психоэмоциональных нарушений. Обращает на себя внимание отсутствие единого мнения о четко определенной дифференцированной лечебной тактике при ХТБ. Также обсуждается вопрос: являются ли выявляемые у пациенток с ХТБ психические нарушения причиной или следствием гинекологической патологии. Исследование и оценка индивидуальных психовегетативных расстройств (ПВР) (табл. 1), а также оценка семейной и социальной адаптации больных с ХТБ дают возможность значительно дополнить диагностику этого заболевания, выработать индивидуальную терапию и адекватно оценить результаты лечения. Лечение хронической тазовой боли является сложной задачей, так как, несмотря на мероприятия с участием хирургии, многие женщины остаются с болевым синдромом без чёткой гинекологической диагностики [11]. Из основных причин возникновения ХТБ выявляются: хроническое воспаление и хирургические вмешательства, сопровождающиеся образованием тазовых перитонеальных спаек. Спаечный процесс в малом тазу -это «цена адаптации» организма в ответ на воздействие раздражителя, сила которого превышает пределы нормы. При этом адаптивные возможности организма различные и определяются генетически [2]. Хорошо известны основные факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу. К ним относятся: предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки, наружный генитальный эндомет-риоз. 156 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Таблица 1 Схема дифференциальной диагностики между СХТБ («боль-болезнь») и тазовыми болями органического происхождения («боль-симптом») [5] Синдром хронических тазовых болей Тазовые боли органического происхождения Постоянные боли внизу живота и в пояснице, чаще всего Острые боли внизу живота и в пояснице с чет-тупые, тянущего характера, без абсолютно четкой локали- кой локализацией различной продолжительнос-зации, иногда со «жгучим» компонентом ти и силы Боли иррадиируют в прямую кишку, верхнюю половину влагалища, внутреннюю поверхность бедер, брюшную полость, в грудную клетку и шею (слева) Боли иррадиируют в паховые области, бедра, реже в область прямой кишки, почти никогда в верхние отделы живота, грудную клетку и шею Регулярное развитие провоцируемых болевых кризов - разлитых абдоминальных болей Картина усиления болей, как правило, связана с обострением основного гинекологического заболевания Диспареуния наблюдается практически у всех больных Сравнительно частое развитие диспареунии при резко выраженных органических поражениях гениталий При пальпации верхнего подчревного сплетения больная разгибается, расслабляет мышцы передней брюшной стенки, покачивает головой в стороны и стремится «уйти» от пальпирующей руки в сторону (симптом Савицкого «+++») При пальпации верхнего подчревного сплетения больная сгибается, напрягает мышцы передней брюшной стенки, часто рукой пытается оттолкнуть руку врача (симптом Савицкого «-» ) При обострении экстрагенитальных алгических синдромов тазовые боли усиливаются При обострении экстрагенитальных алгических синдромов тазовые боли ослабевают Выраженные нервно-психические нарушения, проявляющиеся тревожно-депрессивными, ипохондрическими и прочими синдромами, выраженной астенизацией Тревожно-депрессивные синдромы и тяжелая астенизация наблюдаются только при «запущенных», нерационально леченных гинекологических заболеваниях Различные варианты тяжело текущих вегетопатий выявляются практически у всех больных Различные варианты вегетопатий выявляются у сравнительно значительного количества боль Зоны гипералгезии и гипертермии на передней брюшной стенке, пояснице и крестце много шире, чем обычная локализация отраженных болей от гениталий (зоны Геда) ных с тяжелой гинекологической патологией Зоны гипералгезии на передней брюшной стенке и пояснице соответствуют зонам Г еда, связанным с внутренними гениталиями Большинство физиотерапевтических процедур вызывает обострение болей Рациональное использование физиотерапии оказывает значительный лечебный эффект Данные рутинного гинекологического обследования (осмотр, пальпация и т. д.) не позволяют врачу уверенно связывать хронические тазовые боли с выявленной патологией; очень часто при обычном исследовании «явная» гинекологическая патология не выявляется, и он «вынужден» связывать алгическую реакцию больной на осмотр с «воспалением половых органов» При рутинном гинекологическом исследовании врач уверенно выявляет патологический процесс, который можно нозологически связать с хроническими тазовыми болями Достаточно высокая распространенность травм и оперативных вмешательств (в том числе - малоинвазивных) в современном мире, активное акушерство, равно как и неуклонный рост числа хронических заболеваний органов брюшной полости приводит к тому, что мы вправе ожидать спайкообразования в течение жизни почти у 40% людей [9]. Хотя в большинстве случаев образовавшиеся спайки ведут себя очень спокойно, функция органов брюшной полости компенсирована, тем не ме 157 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. нее, спаечный процесс часто становится причиной болевого синдрома, кишечной непроходимости, женского бесплодия [10]. Изучению механизмов возникновения спаек в брюшной полости и реакции брюшины на действие различных раздражителей посвящено много исследований. На основании результатов этих и других исследований высказан ряд гипотез об участии сосудистых реакций, различных белковых субстратов и клеточных элементов, а также тканевых гормонов в образовании спаек [9], так как выявляется статистически значимое повышение пролиферативного индекса (Кі67), пролиферативной плотности микрососудов (МУЭ), экспрессии СЭФР А и ФРФ-2 в сосудах спаек малого таза; при этом наиболее высокий уровень этих маркеров наблюдается при умеренных и тяжелых формах спаечного процесса. В последнее время считается, что образование спаек связано с повреждением не серозной мембраны (брюшины), а сосудов предлежащих тканей. Если ранее обязательным считалось проведение перитониза-ции, то сегодня ряд авторов склоняются к тому, что это не всегда нецелесообразно, поскольку увеличение гипоксии брюшины и повреждение сосудов могут привести к повышению спайкообразования. Согласно оригинальным данным, ги-стопатологическая структура спаек представлена мононуклеарными клетками, фи-бробластами, адипоцитами, эндотелиальными клетками сосудов, а также коллаге-новыми волокнами. Данные компоненты спаек находятся в определенном соотношении. В литературе представлены также данные о том, что фибробласты спаек имеют определенный фенотип. По сравнению с нормальными фибробластами в них регистрируется повышенный уровень коллагена I, фибронектина, матриксной ме-таллопротеиназы-1, тканевой металлопро-теиназы-1, интерлейкина-10 и сниженный уровень тканевого плазминогена. Не исключено, что склонность к формированию спаек, являясь одним из вариантов недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани (НДСТ), является генофенотипически обусловленной. НДСТ - генетически гетерогенная группа без четких клинико-генеалогических критериев с различным набором фенотипических и клинических симптомов [6]. Для оценки вовлечения той или иной системы используются критерии, изложенные в соответствующей модифицированной оценке НДСТ: шкала Т.Е. Кадури-ной (2009) (табл. 2). Таблица 2 Шкала Т.Е. Кадуриной ПРИЗНАКИ БАЛЛЫ ПРИЗНАКИ БАЛЛЫ Астигматизм 1 Отслойка сетчатки 6 Варикозное расширение вен матки 3 Плоскостопие 3 Варикозное расширение вен нижних конечностей 3 Пролапс митрального клапана 1-6 Варикозное расширение сосудов малого таза 3 Сколиоз 3-6 Гиперэластичная кожа 3 Тонкие волосы 2 Дискинезия желчевыводящих путей Хронический гастродуоденит 3 Кариес зубов 2 Хронический эзофагит, колит 3 Келоидные рубцы 2 Ювенильный остеохондроз 3 Ломкие волосы 2 Эктопия шейки матки 1 Ломкие ногти 2 Две и более неразвивающиеся беременности 2 Миопия разной степени тяжести 2-6 Преждевременные роды в анамнезе 1 Мягкие ногти 2 Угроза прерывания беременности в анамнезе 1 Мягкие уши 2 Токсикоз в данную беременность 1 Нарушение прикуса 2 Угроза прерывания в I триместре данной беременности 1 158 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Исследования полиморфизма генов как фактора генетической предрасположенности к различным заболеваниям человека (включая НДСТ и СХТБ) открывают новые горизонты в выявлении групп риска и выборе наиболее оптимальной терапии для каждого пациента, так как генетика - «прорывная» наука, в которой постоянно происходит что-то новое, делаются открытия в плане диагностики и лечения [5]. В будущем можно ожидать появление превентивных методов коррекции предрасположенности к широкому спектру заболеваний. Подобный подход будет, по-видимому, связан с генной терапией, которая позволяет проводить манипуляции на генетическом аппарате клетки. Несмотря на определенную отрывочность наших знаний о генетической предрасположенности к заболеваниям, подобные исследования необходимы и лягут в основу качественного прорыва в области биомедицины. Заключение Таким образом, тазовые перитонеальные спайки являются одной из самых важных причин синдрома хронической тазовой боли (17%). Механизмы возникновения спаек в брюшной полости и реакции брюшины на действие различных раздражителей не до конца раскрыты, но склонность к формированию спаек является одним из вариантов проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани.

Список литературы

Дополнительные файлы