Тяжесть печеночной дисфункции и ее коррекция в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью

Аннотация

Статья посвящена изучению роли, которую могла бы сыграть гепатопротекторная терапия при лечении больных с острой кишечной непроходимостью. Было обследовано 128 пациентов с механической острой кишечной непроходимостью, сопровождающейся синдромом энтеральной недостаточности. В схему их лечения были добавлены гепатопротекторные препараты. Было доказано положительное влияние этой лечебной меры на динамику развития гепаторенального синдрома, синдрома энтеральной недостаточности.

Полный текст

Актуальность исследований, связанных с острой кишечной непроходимостью обусловлена высокой распространённостью данного заболевания и не всегда благоприятными исходами его лечения [1]. В своём исследовании мы решили подробно изучить ту роль, которую могла бы сыграть гепатопротекторная терапия при лечении больных с острой кишечной непроходимостью. Основанием для подобного направления работы является тот факт, что именно купферов-ские клетки печени играют ключевую роль в элиминировании эндотоксинов [2, 5]. А эндотоксикоз, в свою очередь, является непременных спутником острой кишечной непроходимости и важным звеном патогенеза полиорганной недостаточности, представляющей наибольшую угрозу жизни пациентов с рассматриваемой патологией [3, 4]. Цель исследования. Изучить влияние гепатопротекторной терапии, проводимой в послеоперационном периоде, на состояние больных с острой кишечной непроходимостью. Материалы и методы Предметом исследования стало наблюдение 129 пациентов с механической острой кишечной непроходимостью, сопровождающейся синдромом энтеральной недостаточности (СЭН), проходивших лечение в больнице скорой медицинской помощи города Рязани в период с 2012 по 2014 год. Среди пациентов, включённых в исследование, был 61 мужчина и 67 женщин. 50 пациентов (39%) имели возраст моложе 60 лет, 4 пациента (3,1%) - старше 85 лет, а основная масса (75 человек, 58,1%) - возраст 61-85 лет. Среди причин, вызвавших кишечную непроходимость, преобладали обтурация опухолью толстой кишки (45,7% случаев) и спаечная болезнь (22,5% случаев). На все остальные причины вместе взятые (опухоль, заворот, инвагинация, обтурация безоаром тонкой кишки, непроходимость в грыжевом мешке) пришлось 31,8% случаев наблюдения. В нашем исследовании использовалась схема оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) предложенная профессором Н.В. Завада с 103 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. соавторами. Согласно ей I степень СЭН встречалась у 40 (31,2%) пациентов, II степень - у 56 (43,8%), III степень - у 32 (25%) пациентов. Морфо-функциональное состояние печени оценивали с помощью таких биохимических маркеров как коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ), а также шкала MELD (Mayo end-stage liver disease). Последняя достоверно отражает тяжесть гепаторенального синдрома, так как по литературным источникам, чувствительность и специфичность шкалы МELD составляет 86% и 81% соответственно. В качестве гепатопротекторного препарата мы использовали раствор для инфузий «Ремаксол» ООО «НТФФ «ПО-ЛИСАН». Его активными компонентами являются: янтарная кислота (5,280 г); N-метилглюкамин (8,725 г); рибоксин (2,0 г); метионин (0,75 г); никотинамид (0,25 г). Фармакодинамическое действие основано на ускорении перехода анаэробных процессов в аэробные, улучшении энергетического обеспечения гепатоцитов, повышении устойчивости мембран гепа-тоцитов к перекисному окислению липи Однонаправленное увеличение АЛТ в отношении АСТ/АЛТ, возникающее в результате незначительного поражения печеночной паренхимы, в исследуемой популяции выявлено у 3 (7,5 %) пациентов с I степенью СЭН, у 32 (57.1%) - со II степенью СЭН и у 24 (75%) - с III степенью СЭН. В тоже время имели место случаи и тяжелого поражения печени, кроме прочего признаком которого служило одновременное повышение АСТ и АЛТ. Данный факт был отмечен у небольшой кате дов и восстановлению активности ферментов антиоксидантной защиты. При внутривенном введении компоненты быстро распределяются в тканях организма. Ремаксол вводили внутривенно капельно в суточной дозе 400 мл со скоростью 40 капель в минуту. Основную группу составили 62 человека в комплексном лечении которых обязательно применялась гепатопротекторная терапия препаратом «Ремаксол». Контрольную группу составили 66 человек, у которых в комплексном лечении гепатопротекторы не использовались. Статистическая обработка данных проведена с применением параметрического критерия ранговой корреляции Спирмена и сравнительного анализа критерием Стъюдента. Результаты и их обсуждение При анализе биохимических показателей у пациентов с синдромом энтеральной недостаточности соотношение АЛТ и АСТ в пределах нормы встречалось у 33 (82,5%) пациентов с I степенью СЭН, у 10 (17,9%) - со II степенью СЭН, у 2 (6,3%) - с III степенью СЭН (табл. 1). гории больных, причем выраженной динамики в зависимости от тяжести СЭН не отмечено. Так, превышение индекса де Ритиса в 1,7 балла зарегистрировано у 4 (10) пациентов с I степенью СЭН, у 14 (25%) - со II степенью СЭН и у 6 (18,7%) - с III степенью СЭН. В результате корреляционного анализа зависимости изменения тяжести ци-толитического синдрома гепатоцитов от выраженности повреждения кишечника не установлено (ранговая корреляция Спирмена, р > 0,05). Таблица 1 Распределение пациентов в зависимости от выраженности цитолитичесого поражения печени с учетом тяжести СЭН Индекс де Ритиса, баллы Степень ЭН., абс., (%) I ст. (n=40) II ст. (n=56) III ст. (n=32) Итого (n=128) < 0,9 3 (7,5) 32 (57,1) 24 (75) 59 (46,1) 0,9-1,7 33 (82,5) 10 (17,9) 2 (6,3) 45 (35,2) > 1,7 4 (10) 14(25) 6 (18,7) 24 (18,7) 104 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. Тяжесть гепаторенального синдрома менее 10 баллов по шкале MELD выявлена у 34 (85%) человек с I степенью СЭН (табл. 2). Незначительное нарушение дезинтоксикационных систем организма отмечено всего у 9 (16,1%) пациентов со II степенью СЭН и не выявлено у пациентов с III степенью СЭН. Таблица 2 Распределение пациентов в зависимости от показаний шкалы MELD и тяжести СЭН Шкала MELD, баллы Степень ЭН., абс., (%) I ст. (n=40) II ст. (n=56) III ст. (n=32) Итого (n=128) < 10 34 (85) 9 (16,1) 0 43 (33,6) 10-19 6 (15) 39 (69,6) 20 (62,5) 65 (50,8) > 20 0 8 (14,3) 12 (37,5) 20 (15,6) Так оценка шкалы MELD в интервале 10-19 баллов установлена у 39 (69,6%) больных со II степенью СЭН и у 20 (62,5%) - с III степенью СЭН. Превышение 20 бальной отметки наблюдалось у 8 (14,3%) человек со II степенью СЭН и у оставшихся 8 (37,5%) - c III степенью СЭН. Вследствие статистического анализа была выявлена прямая корреляционная зависимость тяжести гепаторенального синдрома у пациентов с ургентной хирургической патологией от выраженности СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,05). Достоверная разница по количеству больных с купированным СЭН между исследуемыми группами получена только на 7 день лечения, до этого в первые сутки Распределение больных в исследуе. послеоперационного периода больных с I степенью СЭН насчитывалось не более трети от группы (табл.3). Так, в основной группе их было 19 (30,6%) человек, в контрольной - 21 (31,8%). При этом с III степенью СЭН в первый день послеоперационного периода был каждый чет-вертый-пятый пациент группы, например, в основной - 15 (24,2%) человек, в контрольной - 14 (21,2%). Однако у большей части больных определялась II степень СЭН, так в основной группе их зарегистрировано 28 (45,2%) человек, а в контрольной - 31 (47%). В связи с этим получена статистически подтвержденное равенство групп по тяжести СЭН (tcr=-0,267, p>0,05). Таблица 3 ; группах с учетом тяжести СЭН Сутки лечения, абс., (%) СЭН 1 -е 3 и 5 -е 7-е Осн. гр. (n=62) Кон. гр. (n=66) Осн. гр. (n=62) Кон. гр. (n=62) Осн. гр. (n=62) Кон. гр. (n=59) Осн. гр. (n=62) Кон. гр. (n=59) I ст. 19 21 23 19 29 25 48 30 (30,6) (31,8) (37,1) (30,6) (46,8) (42,4) (77,4) (50,8) II ст. 28 31 33 33 29 27 14 24 (45,2) (47) (53,2) (53,3) (46,8) (45,8) (22,6) (40,7) III ст. 15 (24,2) 14 (21,2) 6 (9,7) 10 (16,1) 4 (6,4) 7 (11,9) 0 5 (8,5) tor, p -0,267, p>0,05 -0,161, p>0,05 -0,143, p>0,05 -0,098, p<0,05 Аналогичная ситуация наблюдалась и на 3-й, и на 5-й день наблюдения. В обеих группах равномерно увеличивалось количество больных с легкой формой энтеральной недостаточности и уменьшалось с тяжелой. Так на 3-й день исследования больных с I степенью СЭН в ос новной группе было 37,1% (23 чел.), а в контрольной - 30,6% (19 чел.). При этом на 5-й день их количество в основной группе увеличилось до 46,8% (29 чел.), а в контрольной - до 42,4% (25 чел.). Наряду с этим, снижение частоты встречаемости больных с СЭН III степени на 3-й 105 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. день имело выраженную динамику, когда в основной группе зарегистрировано всего 6 (9,7%) случаев, а в контрольной - 10 (16,1%). В то же время на 5-й день этот темп замедлился, так как пациентов с СЭН III степени в основной группе осталось четверо (6,4%), а в контрольной -семеро (11,9%). Вместе с тем при статистической проверке идентичности изменений тяжести СЭН у пациентов обеих групп в эти дни подтверждено достоверное равенство (табл. 3). На седьмой день наблюдения в основной группе больных с I степенью СЭН было 77,4% (48 чел.), а в контрольной -только 50,8% (30 чел.) случаев. При этом больных со II степенью СЭН в основной группе было 22,6% (14 чел.), что в два раза меньше, чем в контрольной группе, где таких больных было 40,7% (24 чел.) наблюдений. К тому же пациентов с III степенью СЭН в основной группе не выявлено, а в контрольной - пятеро (8,5%). Таким образом, на 7-й день получена статистически подтвержденная разница сравниваемых групп по тяжести энтеральной недостаточности (^т=-0,098, p<0,05). Изменения тяжести гепаторенального синдрома имели несколько иную тен Однако на 5-й день послеоперационного периода среди больных, которым назначался гепатопротектор, 47 (75,8%) человек по данным шкалы MELD имели благоприятный прогноз. У больных без коррекции печеночной дисфункции их было 29 (49,2%) человек. При этом боль денцию (табл.2). В первый послеоперационный день умеренная форма гепаторенального синдрома отмечалась у половины пациентов обеих групп: в основной группе - 31 (50%) человек, в контрольной - 30 (45,5%). С благоприятным прогнозом течения СЭН в основной группе зафиксировано 24 (38,7%) больных, в контрольной - у 30 (45,5%). Неблагоприятный прогноз, соответствующий более 20 баллам по шкале MELD, в основной группе отмечен у 7 (11,3%) больных, в контрольной - у 6 (9%) (t&=-0,154, p>0,05). Важно то, что на 3-й день в обеих группах благоприятный прогноз исхода гепаторенального синдрома имела уже половина больных, так в основной группе их было 33 (53,2%) человека, в контрольной - 31 (50%). Количество больных с относительно неблагоприятным прогнозом на 3-й день исследования осталось практически то же (табл.4). В основной группе их было 42% (26 чел.) выборки, в контрольной - 45,2% (28 чел.). При этом, несмотря на различие в лечении больных, с неблагоприятным прогнозом по течению гепаторенального синдрома на 3-й день в обеих группах их было по 3 (4,8%) человека (1ст=-0,124, p>0,05). ных с показателями шкалы MELD в диапазоне 10-19 баллов в основной группе были оставшиеся 15 (24,2%) человек, а в контрольной их было в два раза больше, и они составили 47,5% (28 чел.) выборки (табл.4). Пациентов с неблагоприятным прогнозом по течению гепаторенального Таблица 4 Распределение больных с учетом тяжести гепаторенального синдрома Сутки лечения, абс., (%) Шкала 1 -е 3 и 5 -е 7-е MELD Осн. гр. (n=62) Кон. гр. (n=66) Осн. гр. (n=62) Кон. гр. (n=62) Осн. гр. (n=62) Кон. гр. (n=59) Осн. гр. (n=62) Кон. гр. (n=59) < 10 24 30 33 31 47 29 60 37 (38,7) (45,5) (53,2) (50) (75,8) (49,2) (96,8) (62,7) 10-19 31 30 26 28 15 28 2 21 (50) (45,5) (42) (45,2) (24,2) (47,5) (3,2) (35,6) > 20 7 6 3 3 0 2 0 1 (11,3) (9) (4,8) (4,8) (3,3) (1,7) te, p -0,154, p>0,05 -0,124, p>0,05 -3,751, p<0,05 -5,882, p<0,05 106 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. синдрома в основной группе не было, а в контрольной - их было двое (3,3%). Соответственно, выявленная нами динамика купирования гепаторенального синдрома в основной группе имела достоверно более быстрый тренд, по сравнению с больными, которым не назначался гепатопро-тектор (tcr=-3,751, p<0,05). Через неделю контрольных мероприятий мы обнаружили, что в основной группе пациентов с благоприятным течением гепаторенального синдрома было 60 (96,8%) человек, а с относительно неблагоприятным прогнозом - двое (3,2%), больных с неблагоприятным прогнозом не было (табл.4). В контрольной группе больных с благоприятным прогнозом по данным шкалы MELD было 37 (62,7%) человек, с относительно неблагоприятным прогнозом - 21 (35,6%) пациент. Вместе с тем на 7-й день лечения в группе больных, которым не вводился гепато-протектор, выявлен пациент с неблагоприятным прогнозом течения гепаторенального синдрома (1,7%). К тому же на данный срок наблюдения имеется статистическое подтверждение разницы исследуемых групп по результатам лечения (t&=-5,882, p<0,05). Выводы 1. У больных с острой кишечной непроходимостью, сопровождающейся синдромом энтеральной недостаточности, имеются корреляционно зависимые повышение индекса де Ритиса - в 53,7% случаев и неблагоприятный прогноз по шкале MELD - в 66,4% случаев, что требует коррекции печеночной дисфункции у таких больных. 2. При равном количестве больных с разной тяжестью синдрома энтеральной недостаточности в первый день послеоперационного периода, к третьим суткам в группе пациентов, получающих «Ремак-сол» имеется более выраженная тенденция на уменьшение частоты встречаемости больных с III степенью синдрома энтеральной недостаточности, чем среди пациентов без гепатопротекторной терапии. 3. Тренд купирования тяжелой формы гепаторенального синдрома в группе пациентов получающих «Ремаксол» гораздо круче, чем в контрольной, и к 5-му дню равен нулю. 4. В группе пациентов, получающих «Ремаксол», пересечение кривых легкой и умеренной тяжести гепаторенального синдрома наступает на 3-и сутки, что раньше, чем у больных с синдромом энтеральной недостаточности, у которых оно наблюдается на 5-е сутки. 5. Гепатопротекторная терапия достоверно улучшает результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью и должна быть рекомендована для включения в соответствующие лечебные схемы.