ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Полный текст

Вторая половина XX века характеризовалась резким изменением спектра заболеваемости и смертности с выходом на первое место болезней сердечнососудистой системы, которые до сих пор удерживают первенство в развитых странах [8, 9]. При этом одной из ведущих причин смерти и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста является ИБС [6]. По сравнению со странами Европы смертность от инфаркта миокарда (ИМ) в России одна из самых высоких и составляет 15,5% [3]. В США ИМ ежегодно переносят около 800 000 человек; 213 000 из них умирают, причём половина из них - на догоспитальном этапе [7]. В общей структуре наиболее опасных осложнений ИМ как в нашей стране, так и во всем мире ведущее положение занимают нарушения ритма и проводимости. Так, нарушения сердечного ритма, особенно в первые часы заболевания, встречаются практически у всех больных ИМ [5]. При этом нарушения внутрижелудочковой проводимости (НВЖП) наблюдаются у 15 - 20% больных ИМ [1, 3], но их прогностическое значение, в отличие от аритмий, менее изучено и оценивается неоднозначно [2, 10]. Так, во многих исследованиях изучалось влияние на прогноз блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), в частности, в исследовании VALIANT (Valsartan in АсШе Myocardial Infarction) с обследованием 14259 человек установлено, что при наличии БЛНПГ в течение трёх лет умерло 33% наблюдавшихся, а при отсутствии блокады - 18% [12]. Современные рекомендации по ведению больных с клиническим подозрением на ИМ, а также остро возникшей БЛНПГ (или предположительно остро возникшей, затрудняющей анализ сегмента ST), рассматривают блокаду как ЭКГ -критерий крупноочагового ИМ и предписывают проведение тромболитической терапии [4]. С другой стороны, прогностическое значение блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) при ИМ практически не изучено: при анализе литературы мы обнаружили единственное исследование -HERO-2 (Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion) [11], по данным которого у больных ИМ передней локализации и 94 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. БПНПГ отмечается 3-кратное повышение 30-дневной смертности в сравнении с пациентами, не имеющими НВЖП. Однако в данном исследовании не изучался отдалённый прогноз, не проводилась оценка прогностического влияния БПНПГ в зависимости от локализации ИМ. Перечисленные обстоятельства актуализируют необходимость изучения долговременного прогноза у больных ИМ с БПНПГ. Целью настоящего исследования являлось изучение влияния на прогноз БПНПГ у больных ИМ различной локализации на про-тяжгнии трёх лет; при этом оценка прогностического влияния БПНПГ проводилась как в сопоставлении с влиянием на прогноз БЛНПГ, так и при отсутствии блокад. Материалы и методы На протяжении 6 лет (с 2004 г по 2010 г) в исследование были включены 190 пациентов: 107 мужчин, 83 женщины, в возрасте от 30 до 89 лет (средний возраст 66,2±11,8). У всех больных на основании наличия биомаркеров некроза миокарда в крови, клиники, типичной ЭКГ-картины был диагностирован ИМ. У 119 (62,6%) больных был выявлен крупнооча говый ИМ, у 71 (37,4%) пациента - мелкоочаговый. У 129 (67,9%) больных был диагностирован передний ИМ, у 61 (32,1%) больного - нижний. У 70 (36,8%) больных был верифицирован диагноз «повторный ИМ». Из сопутствующих заболеваний: у 155 (81,6%) больного - гипертоническая болезнь, у 38 (20%)- сахарный диабет. У 64 (33,7%) больных на ЭКГ при поступлении в стационар зарегистрирована БПНПГ, у 58 (30,5%) - БЛНПГ, 68 (35,8%) больных составили группу контроля, у этих пациентов с ИМ НВЖП не были выявлены. Критерием исключения явились хронические обструктивные заболевания дыхательной системы, на фоне которых может развиваться БПНПГ. В таблице 1 приведены данные по сопоставимости исследуемых групп; продемонстрировано, что группы больных с БПНПГ и с БЛНПГ сопоставимы между собой и контролем. Пациентам во всех группах с одинаковой частотой назначались лекарственные препараты, улучшающие прогноз: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, статины. Таблица 1 Характеристика групп пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса, левой ножки пучка Гиса и контрольной группы Показатель БПНПГ БЛПНГ Г руппа контроля р 1-2* р 2-3** Возраст, лет 67,2±12,5 65,4±10,4 66,4±12,3 0,06 0,07 Мужчины, % 64,1 54,2 52,9 0,63 0,26 Крупноочаговый инфаркт миокарда,% 68,8 66,7 55,7 0,37 0,41 Передняя локализация инфаркта миокарда,% 66,7 79,2 64,3 0,16 0,055 Нижняя локализация инфаркта миокарда,% 33,3 20,8 35,7 0,98 0,065 Проведение реперфузион-ной терапии, % 8,2 4,3 7,5 0,31 0,09 Повторный инфаркт миокарда, % 32,8 48,8 35,7 0,02 0,08 Г ипертоническая болезнь, % 76,6 89,6 90 0,09 0,58 Сахарный диабет, % 14,1 27,1 23,2 0,58 0,97 *- достоверность между показателями групп больных с блокадой правой ножки пучка Гиса и контрольной **- достоверность между показателями групп больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и контрольной Нами оценивались конечные точки в дней от начала ИМ, а также через год и виде смертельных исходов в течение 30 через три года после выписки больных из 95 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. стационара. Анализ полученных данных проводился с применением электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ Statistica (version 7.0). Результаты и их обсуждение На рисунке 1 продемонстрированы показатели 30-дневной летальности. В группе больных с БЛНПГ летальность оказалась достоверно выше, чем в контрольной группе. Показатели в группах с БПНПГ и в контроле не имели статистически достоверной разницы. У больных ИМ передней локализации с БПНПГ была выявлена тенденция к увеличению летальности, причём в группах больных с передним ИМ, имеющих БПНПГ, и с пе редним ИМ с БЛНПГ не выявлено статистически достоверной разницы между показателями летальности. В группе больных ИМ нижней локализации с БЛНПГ летальность была достоверно выше по сравнению с контролем. Получив вышеизложенные результаты, мы продолжили наблюдение за больными как с передней, так и с нижней локализацией ИМ с целью выяснения отдалённого прогноза. В течение последующего года после перенесенного ИМ мы наблюдали 139 больных: 50 - с БПНПГ, 37 - с БЛНПГ, 52 больных без НВЖП. Рис. 1. Результаты 30- дневной летальности На рисунке 2 нами приведены результаты годичной летальности у наблюдаемых больных; при этом сравнивались как показатели отдельных групп с НВЖП с группой контроля, так и летальность между группами больных с БПНПГ и БЛНПГ. С высокой достоверностью было выявлено увеличение летальности у больных с БЛНПГ по сравнению с больными из контрольной группы. Также была выявлена тенденция к увеличению летальности у больных с БПНПГ. В группе боль ных ИМ передней локализации с БПНПГ показано статистически достоверное увеличение летальности по сравнению с контрольной группой. Также как и при изучении 30-дневной летальности не получено статистически достоверной разницы между показателями групп больных ИМ передней локализации с БПНПГ и с БЛНПГ. Летальность в группе больных с нижней локализацией ИМ и БЛНПГ была достоверно выше, чем в группе контроля. 96 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. Под нашим дальнейшим наблюдением в течение трёх лет находились 104 больных: 32 больных с БПНПГ, 24 - с БЛНПГ, 48 больных из контрольной группы. На рисунке 3 представлены результаты трёхлетней летальности больных с БПНПГ и с БЛНПГ, сравниваемые между собой и с контролем. Рис. 2. Результаты годичной летальности Нами было получено статистически достоверное увеличение летальности в группе больных с БПНПГ вне зависимости от локализации ИМ, также увеличение летальности у больных с передним ИМ и с БПНПГ. Разница между показателями летальности в группах больных с нижним ИМ с БЛНПГ и контролем, также как и при анализе 30дневной и годичной летальности, оказалась статистически достоверной. Рис. 3. Результаты трёхлетней летальности 97 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. Полученные данные - увеличение летальности в группах больных с БПНПГ и передним ИМ, с БЛНПГ и нижним ИМ - были расценены нами как мультифокальное атеросклеротическое поражение венечных артерий. Так, при ИМ передней локализации инфарктзависимой является передняя межжелудочковая артерия, а при БПНПГ, видимо, изменения происходят и в правой коронарной артерии. А при нижнем инфаркте миокарда с поражением правой коронарной артерии БЛНПГ может свидетельствовать об атеросклерозе левой коронарной артерии. Выводы 1. При анализе годичной и трёхлетней летальности было выявлено статистически достоверное увеличение показателей у больных ИМ передней локализации с БПНП. 2. Не выявлено статистически достоверной разницы в показателях летальности у больных передним ИМ с БПНПГ и с БЛНПГ. 3. Увеличение летальности у больных с БПНПГ и ИМ передней локализации, с БЛНПГ и ИМ нижней стенки указывает на мультифокальное атеросклеротическое поражение коронарных артерий. 4. Исходя из вышеизложенного, БПНПГ может считаться маркером неблагоприятного прогноза у больных ИМ, что может использоваться в клинической практике для стратификации риска.

Список литературы

Дополнительные файлы