RISK FACTORS AND PECULIARITIES OF CEREBRAL VESSELS ALTERATION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES IN ASSOCIATION WITH CEREBROVASCULAR DISEASE

Full Text

Распространенность сахарного диабета (СД) как в мире, так и в России носит характер эпидемии. Число больных СД в мире составляет 285 млн. человек, в России - более 3 млн. человек, из них 2,7 млн. приходится на 2 тип диабета [7, 9]. Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем [12]. Одним из существенных факторов риска цереброваскулярных заболеваний является СД. По результатам статистических исследований последних лет более 10% больных СД 2 типа погибают вследствие нарушения церебрального кровообращения. Повышенный риск развития цереброваскулярных заболеваний у пациентов СД 2 типа обусловлен высокой распространенностью среди таких больных поражений как мелких (мик-роангиопатия), так и крупных (макроан- гиопатия) артерий, нарушений коагуляции, артериальной гипертензии (АГ) [11]. Структурные нарушения сосудистой стенки, возникающие у больных СД, являются необратимыми. Однако, ранняя (доклиническая) диагностика формирующейся диабетической ангиопатии с последующим проведением адекватного лечения основного заболевания и профилактики сосудистых осложнений позволяет значительно улучшить прогноз у данной категории больных [3]. Поражение крупных сосудов встречается в виде атеросклероза и диффузного фиброза интимы [1, 8]. Атеросклеротические изменения сосудов у больных СД возникают на 10-12 лет раньше, чем у лиц с нормальными показателями углеводного обмена. Наиболее частые локализации атеросклеротических поражений при СД -артерии головного мозга. По данным эпи 104 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. демиологических исследований, ишемический инсульт у больных СД встречается в 2-5 раз чаще, чем в популяции в целом [2, 4]. Клинические, эпидемиологические и экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что в патогенезе атеросклероза при СД участвуют гормональные, метаболические, иммунологические и генетические факторы, а также факторы внешней среды [6]. Для диагностики диабетической макроангиопатии используют комплекс неинвазивных инструментальных методов, наиболее распространенным из которых является ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов. Результаты многочисленных исследований продемонстрировали увеличение частоты атеросклеротических бляшек в сонных артериях у больных СД 2 типа по данным УЗДГ [10]. Целью данного исследования явилось выявление факторов риска и изучение особенностей поражения сонных артерий, определение параметров качества жизни у больных СД 2 типа и цереброваскулярной болезнью (ЦВБ). Материалы и методы Обследовано 67 больных СД 2 типа (21 мужчина и 46 женщин). Средний возраст - 57,5±0,7 лет. Длительность СД -10,4±0,8 лет. У всех больных имела место АГ 2 или 3 степени, длительностью -10,7±0,7 лет. Больные СД 2 типа находились на комбинированной пероральной сахароснижающей терапии, базальном инсулине в сочетании с препаратами бигуа-нидов и сульфонилмочевины, интенсифицированной инсулинотерапии. Все больные принимали гипотензивные препараты и только 25% пациентов получали стати-ны. У всех пациентов оценивались антропометрические параметры с расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле, проводилось исследование углеводного и липидного обмена (HbA1c, глюкоза крови натощак, постпрандиальная гликемия, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, индекс атерогенности). Инструментальное обследование включало УЗДГ экстракраниальных сосудов (SONOLINE G60S, Siemens): оцени вали комплекс интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА), процент сте-нозирования сонных артерий, количество пораженных атеросклерозом экстракрани-альных сосудов. Оценка качества жизни (КЖ) проводилась с помощью опросника SF-36. Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы SPSS 13.0. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Вычисление коэффициента корреляции проводилось методом рангов по Спирмену. Статистическая значимость результатов подтверждалась при p<0,05. Результаты и их обсуждение Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия ЦВБ: 1ая группа (основная) - 48 больных СД 2 типа в сочетании с ЦВБ, из них 26 пациентов, перенесших ОНМК, 22 пациента с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП); 2-ая группа (контрольная) - 19 больных СД 2 типа без цереброваскулярной патологии (табл. 1). Одним из главных факторов риска острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) является возраст. Пациенты с ЦВБ имели достоверно больший возраст на 3,5 года по сравнению с больными СД 2 типа без цереброваскулярной патологии, при этом у пациентов перенесших ОНМК средний возраст был на 5 лет выше по сравнению с больными ДЭП. Анализ представленных данных показывает, что риск развития атеросклеротических поражений сосудов головного мозга у больных СД 2 типа достоверно увеличивается при длительности заболевания СД и АГ более 10 лет, при повышении уровня систолического артериального давления (САД) более 140 мм.рт.ст. Наиболее важной с точки зрения прогноза факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа является гипергликемия, гипогликемия и дислипидемия. В данном исследовании у больных как 1 -ой, так и 2-ой группы наблюдалось деком-пенсированное течение СД, при этом у больных 1 -ой группы колебания уровня гликемии в течение суток составляли более 5,8 ммоль/л, а также наблюдался вы 105 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. сокий уровень общего холестерина, что имеет значение в развитии поражений церебральных сосудов. Ожирение является достоверным независимым прогностическим фактором риска сердечнососудистых заболеваний, но влияние избыточной массы тела на развитие инсуль- Клинико-лабораторная характер та недостаточно изучено. В нашем исследовании избыточная масса тела достоверно не различалась между пациентами 1 -ой и 2-ой группы, но у больных ДЭП ИМТ был на 4,2 кг/м2 выше по сравнению с больными без цереброваскулярной патологии. Таблица 1 пика групп пациентов СД 2 типа Показатель 1-ая группа (n=48) 2-ая группа (n=19) Возраст, лет 58,6±0,8* 54,9±1,3 Длительность СД, лет 12,4±0,9*** 5,2±0,8 Длительность АГ, лет 12,9±0,8*** 5,2±0,6 ИМТ кг/м2 33,3±0,9 30,8±1,4 HbA1c, % 9,0±0,3 9,6±0,6 Г люкоза натощак, ммоль/л 10,7±0,5 10,0±0,7 Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 10,6±0,5 11,4±0,8 Колебания гликемии, ммоль/л 5,8±0,2*** 4,5±0,1 ОХС, ммоль/л 6,4±0,2* 5,6±0,3 ТГ, ммоль/л 2,3±0,2 2,1±0,2 ХС ЛПНП, ед 51,4±2,6 52,1±5,8 ХС ЛПВП мужчины, ммоль/л 1,1±0,04 1,1±0,05 ХС ЛПВП женщины, ммоль/л 1,2±0,05 1,2±0,05 ИА 4,6±0,2 4,2±0,3 САД мм.рт.ст. 149±2,8*** 132,1±2,7 ДАД мм.рт.ст. 85,9±1,3 83,4±1,6 Примечание: *р<0,05, ***р<0,01 По результатам УЗДГ 67% пациентов, включенных в исследование, имели атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга. У больных, перенесших ОНМК, было выявлено достоверно большее количество пораженных атеросклерозом артерий - 3,5±0,4 по сравнению с больными ДЭП - 2,0±0,3 (р<0,01) и более высокий процент стенозирования -38,1±4,7% и 21,8±3,9%, соответственно (р<0,02). К немодифицируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и для развития ОНМК, относится пол [5]. У мужчин инсульт отмечается на 25 - 30% чаще, чем у женщин. О влиянии пола на развитие ОНМК можно судить по патологическим изменениям КИМ сонных артерий. Как следует из таблицы №2, у мужчин КИМ ОСА справа и слева значительно больше по сравнению с женщинами, также у них поражено атеросклерозом большее количество артерий - 3,9±0,3, у женщин 2,0±0,1 (р<0,01) и чаще встречается гемодинамически значимый стеноз экстракраниальных артерий - 57% у мужчин и 19% у женщин. У пациентов с сочетанной патологией наблюдаются более низкие показатели качества жизни по сравнению с больными без ЦВБ, при этом достоверные отличия выявлены по шкалам физическое функционирование, ролевое физическое функционирование и жизнеспособность (табл. № 3). Также у больных, перенесших ОНМК, по сравнению с пациентами с ДЭП установлено снижение показателей качества жизни по шкалам общее здоровье (28,5±3,1 и 37,7±3,3; р>0,05), физическое функционирование (26,5±2,7 и 41,6±4,8; р<0,01), ролевое физическое функционирование (1,9±0,6 и 9,7±1,8; р<0,01), ролевое эмоциональное функционирование (6,4±0,7 и 15,2±3,6; р<0,02) и психическое здоровье (36,1±3,2 и 45,8±3,6; р>0,05), соответственно. 106 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. Таблица 2 Показатели УЗДГ сосудов головы и шеи у больных СД 2 типа Показатель 1-ая группа (n=48) 2-ая группа (n=19) КИМ ОСА правая (женщины), см 1,0±0,03*** 0,8±0,02 КИМ ОСА правая (мужчины), см 1,1±0,04*** 0,9±0,03 КИМ ОСА левая (женщины), см 1,0±0,03*** 0,8±0,02 КИМ ОСА левая (мужчины), см 1,1±0,03*** 0,9±0,03 Максимальный процент стеноза экстракраниальных сосудов справа, % 30,6±3,4*** 7,9±3,9 Максимальный процент стеноза экстракраниальных сосудов слева, % 31,0±3,2*** 0 Частота гемодинамическ значимого сужения экстракраниальных сосудов 0,3±0,06*** 0 Количество пораженных артерий 2,8±0,3*** 0,4±0,1 Примечание: ***р<0,01 Таблица 3 Показатели качества жизни у больных СД 2 типа Показатель 1-ая группа (n=48) 2-ая группа (n=19) Общее здоровье 32,7±1,9 38,2±4,1 Физическое функционирование 33,4±2,7*** 61,5±5,7 Ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием 5,2±1,8** 13,1±2,8 Ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием 10,4±3,9 12,3±6,4 Социальное функционирование 45,5±1,9 48,2±1,9 Физическая боль 40,6±2,8 40,2±5,8 Витальность 29,2±1,9* 39,2±4,8 Психическое здоровье 40,9±2,6 44,2±4,4 Примечание: *р<0,05, **р<0,02, ***р<0,01 При анализе данных была установлена корреляционная связь средней силы между возрастом и количеством пораженных атеросклерозом сосудов (r=0,315), а также выраженностью стеноза в экстра-краниальных сосудах слева (r=0,373). Имела место зависимость длительности заболевания АГ и СД 2 типа и толщиной КИМ ОСА слева (r=0,377 и r=0,384, соответственно); длительность АГ коррелировала с выраженностью стеноза сонных артерий слева (r=0,439). Выявлена корреляционная зависимость максимального процента стеноза экстракраниальных сосудов справа и слева от уровня общего холестерина (r=0,325; r=0,354, соответственно). Уровень САД коррелировал с выраженностью стеноза справа (r=0,416) и слева (r=0,578) и количеством пораженных экстракраниальных артерий (r=0,503), при этом не выявлено аналогичной зависимости для ДАД. Выводы 1. Основными факторами риска поражения церебральных сосудов, приводящими к острому нарушению мозгового кровообращения, являются более старший возраст, мужской пол, ожирение, длительность сахарного диабета и артериальной гипертензии более 10 лет, уровень систолического артериального давления более 140 мм.рт.ст., гиперхолестерине-мия, колебания уровня гликемии более 5,8 ммоль/л в течение суток. 2. Атеросклеротическое поражение экстракраниальных сосудов выявлено у 107 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. 67% больных сахарным диабетом 2 типа, в большей степени - у больных, перенесших ОНМК, у которых наблюдалось достоверно большее количество пораженных атеросклерозом сосудов и более высокий процент стенозирования сонных артерий. 3. Сочетание сахарного диабета 2 типа с цереброваскулярной болезнью ухудшает качество жизни больных, особенно у пациентов, перенесших ОНМК.

References

Supplementary files