Trilemma of health financing in the transition to innovative development of economy

Full Text

Актуальность данного исследования обусловлена тем, что в последние годы стала очевидной несостоятельность прежней экспортно-сырьевой модели российской экономики. Начавшийся системный кризис, сопровождающийся нарастающим бюджетным дефицитом, необходимость скорейшего перехода к инновационному развитию экономики остро поставили вопрос о необходимых объемах и источниках финансирования здравоохранения как инвестиций в развитие человеческого капитала - главного двигателя экономики знаний. Целью работы является попытка теоретического обоснования оптимальной модели финансирования медицинской помощи в России на основании критического анализа ее опыта и опыта других стран. В мировой экономической мысли вопрос финансирования здравоохранения до сих пор является дискуссионным, хотя обсуждается уже много лет. Это связано с тем, что рынок медицинских услуг обладает целым набором специфических особенностей, не позволяющих оставлять его полностью на произвол рыночной стихии. К таковым можно отнести следующие особенности. Во-первых, здоровье населения - это общественное благо - важнейший элемент человеческого капитала, что требует значительного участия государства в его финансировании при любой избранной модели организации медицинской помощи. Во-вторых, спрос на этом рынке очень неэластичен, то есть больные люди нуждаются в лечении независимо от своих финансовых возможностей. В-третьих, производимый на этом рынке «товар» имеет очень дифференцированный характер, поскольку, несмотря на одинаковые болезни, люди переносят их по-разному, что требует индивидуального лечения для каждого человека; из этого вытекают проблемы стандартизации медицинской деятельности. В-четвертых, на этом рынке высок уровень асимметрии информации, когда пациент точно не знает, какое именно лечение для него оптимально, что создает потенциальные возможности для удорожания лечения в силу финансовых интересов медицинских структур и врачей. В-пятых, этот рынок испытывает сильные сезонные колебания по многим видам болезней. В-шестых, доступ на рынок новых медицинских организаций и работников достаточно затруднен лицензированием, сертификацией, высокой стоимостью получения медицинского образования и т.п. Кроме того, в ряде случаев на региональном уровне наблюдается монополизация медицинских услуг единственными учреждениями здравоохранения с вытекающими из этого отрицательными последствиями. Трилемма финансирования здравоохранения России в условиях разрастающегося дефицита федерального бюджета, который, видимо, примет в ближайшие годы хронический характер, сводится к поиску оптимального сочетания разных источников финансирования этой отрасли экономики: 1. прямой оплаты населением медицинских услуг с использованием добровольного частного медицинского страхования; 2. прямого бюджетного финансирования; 3. обязательного медицинского страхования всех граждан страны при активной финансовой поддержке государства (смешанные источники финансирования). Опыт стран мира иллюстрирует наличие разных моделей организации здравоохранения с разными источниками его финансирования. Так, организация здравоохранения в США характеризуется преобладанием частного рынка медицинских услуг и системой частного ме 154 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. дицинского страхования, которые дополняются государственными программами медицинского обслуживания бедного населения "Medicade" и пенсионеров "Medicare". Неэффективность этой модели убедительно иллюстрирует составляемый ежегодно агентством Bloomberg на основании данных ВОЗ рейтинг стран мира по эффективности систем здравоохранения, в котором эта страна заняла в 2015 году лишь 50-е место, имея самый высокий в мире удельный вес (17,1 %) общих расходов на медицину в ВВП. Страны с прямым бюджетным финансированием занимают видное место в первой половине списка: Испания (4 место - 8,9% ВВП), Италия (6 место - 9,1 % ВВП), Швеция (13 место - 9,7% ВВП), Норвегия (16 место - 9,6% ВВП). Великобритания (17 место - 9,1% ВВП), Греция (30 место - 9,8% ВВП). Они в этой части рейтинга перемежаются со странами, характеризующимися смешанными источниками финансирования здравоохранения (обязательное страхование и государственная поддержка): Израиль (3 место - 7,2% ВВП), Австралия (8 место - 9,4% ВВП), Япония (7 место - 10,3% ВВП), Швейцария (11 место - 11,5% ВВП), Франция (18 место - 11,7% ВВП), Финляндия (21 место - 9,4% ВВП), Канада (24 место - 10,9% ВВП). Если не вникать в тонкости организации систем здравоохранения стран-карликов типа Гонконга и Сингапура, легко заметить, что именно страны с активным участием государства в финансировании здравоохранения и эффективной системой обязательного медицинского страхования, дополняемого государственной поддержкой, имеют лучшие показатели эффективности здравоохранения при достаточно высокой (9-12%) доле общих расходов на медицину в ВВП [1]. Причем доля государственных расходов в общем финансировании здравоохранения в этих странах обычно превышает 7% ВВП при рекомендации ВОЗ - не менее 5-6%. Успешные места, полученные в этом рейтинге рядом развивающихся стран (ОАЭ, Саудовская Аравия, Ливия, Мексика, Малайзия, Китай, Венесуэла, Перу, Доминиканская республика, Иран, Колумбия, Алжир), при относительно невысокой доле расходов на финансирование здравоохранения в ВВП (3,2-6,8%), как правило, обусловлены более молодой, следовательно, более здоровой, структурой населения. Россия с общими расходами на медицину - 6,55% ВВП, из которых лишь 3,7% составляют расходы государства, оказалась на предпоследнем, 54-м, месте, хотя годом ранее была еще на 51-м месте [2]. По данным исследования, проведенного научно-исследовательским финансовым институтом (НИФИ) Минфина, страховая часть в ОМС, включая и поддержку государства, покрывают лишь 50-70% всех расходов, а доля собственных платежей населения (30-50%) выше, чем в странах ЕС (примерно 25%) со схожими с РФ системами здравоохранения [3]. В результате проводимого сокращения государственного финансирования только за 2014 год объем платных медицинских услуг вырос почти на четверть. Счетная палата на основании проведенной в 2015 году проверки констатировала, что это свидетельствует о серьезном снижении доступности бесплатной медицинской помощи и замещении ее платной в условиях снижения доходов населения. Причем, если в системе медицинского страхования стран ЕС пациенты получают лекарства практически бесплатно, то в России % этих расходов несет население. В 2016 году на эту сферу в нашей стране выделяется на 20% средств меньше, чем в 2013 году в сопоставимых ценах, с учетом инфляции и девальвации рубля. Социологические опросы, проведенные НИУ ВШЭ еще в 2013 14 гг., показали, что 80% населения считают, что в случае необходимости они не смогут получить бесплатную медицинскую помощь в нужном объеме [4]. Возвращаясь к анализу рейтинга стран мира по эффективности систем здравоохранения, составляемого агентством Bloomberg, следует заметить, что не 155 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. наблюдается прямой функциональной зависимости между общими или государственными расходами на здравоохранение и получаемыми результатами, что говорит о том, что эти средства можно использовать более или менее эффективно. Применение смешанных моделей здравоохранения, как правило, сопровождается более высоким удельным весом (более 10% ВВП) общих расходов на него в ВВП. Частный рынок медицинских услуг с системой добровольного медицинского страхования оказывается самым дорогим для населения при весьма неопределенных результатах, поскольку в любой рыночной среде главной целью является максимизация прибыли. Это в свою очередь ведет к завышению цен на медицинские услуги в условиях очень низкоэластичного спроса на них, навязыванию лишних медицинских процедур (анализов, дополнительных осмотров, консультаций специалистов, операций и т.п.), постановке ложных диагнозов несуществующих болезней, что вполне возможно в условиях высокого уровня «асимметрии информации» в отношениях между врачом и пациентом. Затрудненный доступ на рынок медицинских услуг сдерживает развитие конкуренции и чреват сговорами с целью навязывания лишних услуг и завышения цен. В настоящее время в России существует весьма специфическая смешанная модель финансирования здравоохранения, при которой ущербная и дефицитная страховая медицина при постоянно сокращающейся государственной поддержке сочетается с вынужденно быстро растущей платной медициной. Причем государство намерено перевести медицину полностью на одноканальное финансирование только из ФОМС [5, с.3]. Основных причин дефицитности у псевдостраховой российской медицины три и все они специфичны для нашей страны: первая - быстро стареющее и достаточно больное по многим причинам и характеристикам население, требующее выделения больших средств на свое лечение; вторая - зани женная в 2-3 раза оплата труда в экономике, от величины которой и взимаются страховые взносы в ФОМС; третья - отсутствие возможности обеспечить достаточную в условиях высокой инфляции доходность привлекаемых страховыми компаниями средств. Резервы минимизации действия этих причин весьма скромны. Ситуацию может немного улучшить пропаганда здорового образа жизни. Что же касается оплаты труда, то все ближайшие годы едва ли стоит ожидать ее роста; скорее всего, она будет даже снижаться, во всяком случае, в реальном выражении. Нет никаких оснований думать, что откроются серьезные возможности повысить доходность привлекаемых в ФОМС средств в условиях высокой инфляции. Опыт работы частных страховых компаний, являющихся посредниками между ФОМС и медицинскими учреждениями, в целом, на наш взгляд, отрицательный. Во-первых, как констатировала по итогам своей проверки ФАС, за все прошедшие четверть века так и не были определены четкие критерии оценки качественности работы медиков [6, с.11], что породило большой субъективизм в деятельности страховых компаний; за одни и те же результаты работы они могут штрафовать или не штрафовать, что расширяет коррупционное поле в их деятельности. Во-вторых, когда государство попыталось активизировать роль страховых компаний, передав им часть финансовых рисков при оказании гражданам медицинской помощи, позволив им контролировать качество медучреждений, получать 10% от сэкономленных средств ФОМС и более высокие отчисления от штрафных санкций, выставляемых медицинским учреждениям, это сразу негативно сказалось на работе последних. Они пошли легким путем -усилили контроль лишь с формальной точки зрения - качества заполняемых документов, что лишь увеличило бюрократизацию в деятельности медицинских учреждений, отнимая время на работу с больными; страховые компании в массо 156 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. вом порядке стали недоплачивать медучреждениям, штрафуя их по реальным и фиктивным поводам, лишая медицинские учреждения части необходимого финансирования [7, с.88]. В-третьих, коммерческий по сути страховой бизнес в данном случае просто «снимает маржу» со средств ФОМС, занимаясь безрисковым посредничеством, сводящимся к проверке правильности оформления документов и выборочной экспертизе медицинской помощи, то есть по сути является паразитическим звеном в системе медицинской помощи. Поэтому в условиях усиливающегося, практически обвального, сокращения финансирования здравоохранения, на наш взгляд, следует признать нецелесообразность существования этого промежуточного звена. Контроль качества работы медицинских работников вполне можно передать Росздравнадзору, Роспотребнад-зору и Федеральной антимонопольной службе, расширив их функции и активизировав их деятельность. Однако проблема состоит в том, что посреднический псевдо-страховой бизнес имеет сильные лоббистские позиции во власти, что показала дискуссия и ее результаты перед принятием нового закона об обязательном медицинском страховании в 2010 году.Выбор Россией, начиная с 90-х гг. XX века, неадекватной многим характеристикам страны модели финансирования здравоохранения, видимо, был пролоббирован заинтересованными в этом структурами, которые и сейчас продолжают отстаивать эту модель, приведшую к резкому росту платных медицинских услуг. Заключение Финансирование медицинских учреждений, на наш взгляд, должно вестись непосредственно из ФОМС (без участия посредников), а сверхнормативные расходы должно брать на себя государство при определенных, ограниченных и регламентированных соплатежах населения, которые можно ввести при параллельном создании системы льготного медицинского кредитования. Сравнительный опыт моделей здравоохранения развитых стран показывает, что бюджетная модель при эффективной организации дела обходится дешевле реальной конкурентно-страховой модели в силу отсутствия частного интереса максимизации прибыли. Вложения в здравоохранение - инвестиции в эффективный человеческий капитал, без которого невозможно дальнейшее развитие России в рамках инновационной модели развития. Поэтому нормальное государство должно гарантировать всему населению доступность медицинской помощи. Конфликт интересов отсутствует.

References

Supplementary files