MEDICO-SOCIAL ASPECTS OF POSTPARTUM PURULENT-SEPTIC COMPLICATIONS

Abstract

On the basis of retrospective study the risk factors are identified, which commonly found among women with postpartum purulent-septic complications, and with using of nonparametric measures make analysis of their significance.

Full Text

Проблема профилактики и лечения воспалительных послеродовых осложнений является устойчиво актуальной, несмотря на широкие возможности современного акушерства [1, 2]. Это обусловлено неуклонно изменяющимися социально-экономическими и медико-биологическими условиями, создающими предпосылки для реализации осложнений у конкретного больного. В настоящее время хорошо известно, что клинические проявления послеродовой инфекции утратили свою информативность в связи с формированием стертых и латентных форм заболеваний, из которых основное место, несомненно, занимает эндометрит. Частота эндометрита, по литературным данным, широко варьирует от 3-5% до 51%. Материалы и методы За три года исследования в акушерско-гинекологической клинике на базе областного родильного дома г. Воронежа зарегистрировано 69 случаев гнойно-септических осложнений на 7594 родов, что составило 0,9 % или 9 случаев на каждую тысячу родов. В указанное число осложнений мы вполне обоснованно включили и такие осложнения, как лохиометра и субинволюция матки, так как в ходе анализа были выявлены некоторые трудности и ошибки в постановке окончательного диагноза. С целью анализа факторов риска и условий реализации гнойно-септических осложнений у родильниц, ошибок и трудностей их диагностики и лечения было изучено 54 истории родов (из 69) пациенток, родоразрешенных в областном клиническом роддоме г. Воронежа. Проведен анализ анамнестических данных, особенностей течения настоящей беременности, особенностей родов (самостоятельных и путем кесарева сечения) и осложнений послеродового периода; оценены клинико-лабораторные показатели, данные бактериологического исследования мочи, содержимого цервикального канала и лохий по стандартным методикам. Средний возраст родильниц составил 25,7+5,4 года. Более половины (56%) больных принадлежали к возрастной группе от 21 до 30 лет. В исследуемой группе преобладали первородящие (63,0 %). Результаты и их обсуждение Более половины пациенток (54,8%) страдали различными гинекологическими заболеваниями, из которых эрозия шейки матки была выявлена у 24,0 %, воспалительные заболевания гениталий - у 16,7 %, бесплодие - у 5,6 %. Операции на гениталиях перенесли 13,0 %. Нарушения менструального цикла были выявлены у 13,0 %, медицинские аборты - у 51,9 %, самопроизвольные выкидыши - у 25,9 %. 54 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Общесоматический анамнез был отягощен патологией сердечно-сосудистой системы у каждой пятой пациентки, пиелонефритом - у 18,5%, эндокринопатией - у 7,4%. Хронический вирусный гепатит В и С диагностирован у 7,4% женщин. 63,0% больных страдали различной степени тяжести железодефицитной анемией. Настоящая беременность у обследуемых родильниц осложнилась: токсикозом первой половины беременности - у 7 женщин (13,0 %), угрозой прерывания беременности - у 26 (48,2%), обострением хронического пиелонефрита - у 5 (9,3 %), анемией - у 43 (79,6 %), острыми респираторными заболеваниями вирусной и бактериальной этиологии - у 8 (14,8 %), гестозом второй половины беременности - у 43 женщин (79,6 %), хронической фетоплацентарной недостаточностью - у 26 (48,2 %), у 8 (14,8 %) - на фоне кольпита. У 56,0 % беременных при обследовании была выявлена 3 -4-я степень чистоты влагалища, и лишь у 8,0 % в ходе дородовой санации удалось улучшить ситуацию. Роды в срок произошли у 72,0 % (39 случаев), преждевременно - у 19,0 % (10 случаев), с опозданием - у 9,0 % женщин (5 случаев). 34 (63,0 %) пациентки родоразрешены путем планового (8 случаев) и экстренного (26 случаев) кесарева сечения; 20 (37,0 %) - через естественные родовые пути (у 15 больных роды были осложненными или патологическими). Показаниями к оперативному родо-разрешению послужили: рубец на матке -в 10 случаях (29,4 %), клинически узкий таз - в 4 (11,8 %), сочетанные показания -в 3 (8,8 %), нефропатия 2-3-й степени - в 3 (8,8 %), преэклампсия - в 2 (5,9 %), аномалии родовой деятельности - в 2 (5,9 %), общеравномерносуженный таз 1-2-й степени в сочетании с симфизиопатией - в 1 (2,9 %), тазовое предлежание в сочетании с крупным плодом - в 4 (11,8 %), острая гипоксия плода - в 3 (8,8 %). Анализируя особенности кесарева сечения, отмечено, что большинство операций (94,0 %) выполнено в нижнематочном сегменте, использовался только синтетический шовный материал. Дополни тельные вмешательства по ходу операции были выполнены у 5 (14,7 %) пациенток (цистэктомия, миомэктомия, адгезиоли-зис). Всем больным проводилась стандартная антибиотикопрофилактика (ин-траоперационно и в раннем послеоперационном периоде). При количественной оценке степени инфекционного риска в случае кесарева сечения установлена высокая степень у 19 (55,9 %); средняя - у 13 (38,2 %); низкая - у 2 пациенток (5,8 %), причем при экстренном родоразрешении частота встречаемости высокого риска в 3,2 раза выше, чем при плановой операции. Следует отметить, что оценивая течение и исход самостоятельных родов, их продолжительность только у трети пациенток превышала 12 часов. Безводный период свыше 12 часов в равной степени и дородовое излитие вод отмечались только у 5,6 % родильниц. У 6 (30,0 %) пациенток роды осложнились частичным плотным прикреплением последа и гипотоническим кровотечением, по поводу которых выполнялось ручное обследование полости матки. Слабость родовой деятельности диагностировали у 1 (1,9 %) больной. В послеродовом периоде на 3-5-е сутки сохранялась анемия у 33 родильниц (61,0 %), после экстренного кесарева сечения у 16 родильниц (30,0 %), после планового кесарева сечения - у 4 (7,0 %), после самопроизвольных родов - у 13 родильниц (24,0 %). Анализируя структуру гнойносептических осложнений в послеродовом периоде следует отметить более частое их развитие после кесарева сечения (62,9 %) по сравнению с 37,1 % после самостоятельных родов, причем в случае экстренного родо-разрешения частота развития осложнений возрастает в 3,3 раза. Что касается самостоятельных родов, то их осложненное и патологическое течение также в 3 раза увеличивает риск развития осложнений. В нашем исследовании наиболее частым осложнением после кесарева сечения (планового и экстренного) была лохиометра - 17 случаев (31,5 %), после самостоятельных родов - эндометрит, 10 случаев (18,5 %). На втором месте после кесарева сечения по частоте развития мы обнаружили субин 55 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. волюцию матки - 10 случаев (18,5 %), после родов - лохиометру - 6 случаев (11,1 %). И третье место после оперативного родораз-решения, по нашим данным, занял эндометрит - 7 случаев (12,9 %), а после самостоятельных родов - субинволюция матки - 4 случая (7,4 %). Подобное распределение вполне объяснимо преобладанием после кесарева сечения нарушений дренажной функции матки, отеком тканей и широко используемой антибиотикопрофилактикой. В целом в исследуемой группе чаще всего развивалась лохиометра (42,6 %); эндометрит диагностирован у 31,5 % больных, а субинволюция - у 25,9 %. Нами предпринят анализ частоты встречаемости различных факторов риска в основной и контрольной группах, которые, на наш взгляд, могли значительно повлиять на возможность развития воспалительных заболеваний у родильниц (табл. 1). Анализ значимости различий оценивался по критерию [3]. Результаты расчетов представлены в таблице 2. При этом следует отметить, что практически у каждой больной отмечалось сочетание 2-4 или 5-ти факторов. Подобное сочетание в условиях полиорганной патологии носит взаимоотягощающий характер даже при субклиническом течении заболеваний и создает условия для реализации послеродовых осложнений. У подавляющего большинства больных в различных нозологических группах встречался поздний гестоз (76,9 %), анемия (50,0 %), рубец на матке (18,0 %), аборты и выкидыши в анамнезе (33,2 %), гинекологические заболевания (44,5 %), угроза прерывания беременности (33,3 %), дородовое излитие вод (31,5 %). У родильниц с эндометритом распределение факторов оказалось следующим: поздний гестоз (64,7 %), кесарево сечение (41,2 %), угроза выкидыша (35,3 %), кольпит до родов и во II половине беременности (35,3 %), дородовое излитие вод (35,3 %), гинекологические заболевания (35,3 %), аборты и выкидыши в анамнезе (23,5 %), анемия (29,4 %) и др. Таблица 1 Частота встречаемости факторов риска у родильниц Факторы Контрольная группа (n=50) Основная группа (n=54) Эндометрит (n=17) Лохиометра (n=23) Субинволюция матки (n=14) Всего (N=54) Г естоз II половины беременности 30 (60,0 %) 11 (64,7 %) 20 (86,9 %) 12 (85,7 %) 43 (79,6 %) Анемия беременных 9 (18,0 %) 5 (29,4 %) 15 (65,2 %) 7 (50,0 %) 27 (50,0 %) Оперативное родоразрешение 16 (32,0 %) 7 (41,2 %) 17 (73,9 %) 10 (71,4 %) 34 (62,9 %) Рубец на матке или дважды оперированная матка 11 (22,0 %) 1 (5,9 %) 8 (34,8 %) 1 (7,1 %) 10 (18,5 %) Ручное обследование полости матки 0 (0 %) 1 (5,9 %) 4 (17,4 %) 0 (0 %) 5 (9,2 %) Позднее послеродовое кровотечение 0 (0 %) 0 1 (4,3 %) 0 (0 %) 1 (1,8 %) Аборты, выкидыши в анамнезе 9 (18,0 %) 4 (23,5 %) 9 (39,1 %) 5 (35,7 %) 18 (33,2 %) Угроза прерывания беременности 3 (15,0 %) 6 (35,3 %) 8 (34,8 %) 4 (28,6 %) 18 (33,3 %) Кольпит во время беременности 2 (10,0 %) 6 (35,3 %) 4 (17,4 %) 2 (14,3 %) 12 (22,2 %) Г епатит В и С 3 (6,0 %) 0 (0 %) 5 (21,5 %) 1 (7,1 %) 6 (11,1 %) Пиелонефрит хронический и гестационный 4 (8,0 %) 1 (5,9 %) 7 (30,4 %) 2 (14,3 %) 10 (18,5 %) ОГА 17 (34,0 %) 6 (35,3 %) 12 (52,2 %) 6 (42,9 %) 24 (44,5 %) Крупный плод/двойня 4 (8,0 %) 2 (11,8 %) 7 (30,4 %) 1 (7,1 %) 10 (18,5 %) Переношенная беременность 2 (4,0 %) 2 (11,8 %) 2 (8,7 %) 1 (7,1 %) 5 (9,3 %) Слабость родовой деятельности 1 (2,0 %) 0 (0 %) 2 (8,7 %) 1 (7,1 %) 3 (5,6 %) Дородовое излитие вод/ длительный безводный период 5 (10,0 %) 6 (35,3 %) 6 (26,1 %) 5 (35,7 %) 17 (31,5 %) - жирным шрифтом выделены значения показателей основной группы, достоверно отличающиеся от контрольной (по критерию хи-квадрат при p<0,05) 56 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Таблица 2 Значения критерия rf при сравнении частоты встречаемости факторов риска в основной и контрольной группах Факторы Основная группа Эндометрит Лохиометра Субинволюция матки Всего Г естоз II половины беременности 1,4257 72,1336 31,6406 103,8831 Анемия беременных 8,3841 221,3166 49,000 276,0710 Оперативное родоразрешение 5,4213 125,5628 74,3906 258,4675 Рубец на матке или дважды оперированная матка 16,7244 16,2199 10,5625 3,2678 Ручное обследование полости матки 2,2277 30,0244 0 23,1139 Позднее послеродовое кровотечение 0 1,8765 0 0,9246 Аборты, выкидыши в анамнезе 1,9684 44,3228 141,0156 63,3861 Угроза прерывания беременности 55,2471 82,2376 24,3789 201,4216 Кольпит во время беременности 63,0483 17,8015 5,0625 89,5207 Г епатит В и С 2,3177 24,5907 0,0625 7,0429 Пиелонефрит хронический и гестационный 0,2887 49,9636 1,8906 29,8284 ОГА 0,1078 32,7874 3,7539 29,4098 Крупный плод/двойня 0,9125 49,9636 0,0352 29,8284 Переношенная беременность 3,8815 2,1888 0,4727 7,4571 Слабость родовой деятельности 0,2575 4,4504 1,2656 3,4083 Дородовое излитие вод/ длительный безводный период 41,1896 25,6896 31,6406 124,4083 * — критическое значение rf при p<0,05 равно 3,8415 В случае развития лохиометры, гес-тоз встречался у 86,9 % больных, кесарево сечение у 73,9 %, анемия у 65,2 %; гинекологические заболевания - у 52,2 %, аборты и выкидыши - у 39,1 %, угроза прерывания - у 34,8 %, рубец на матке или дважды оперированная матка - у 34,8 %, пиелонефрит - у 30,4 %, крупный плод, двойня -у 30,4 %, дородовое излитие вод - у 26,1 %; гепатит В и С (21,7 %); ручное обследование полости матки - у 17,4 % и др. У больных с субинволюцией матки приоритетными факторами оказались следующие: поздний гестоз (85,7 %); кесарево сечение (71,4 %), анемия (50,0 %); отягощенный гинекологический анамнез (42,9 %), дородовое излитие вод (35,7 %); аборты и выкидыши (35,7 %) и угроза прерывания беременности (28,6 %). Выводы Анализируя характер факторов, интересно отметить, что во всех 3-х нозологических группах значимыми являются факторы, которые прямо или косвенно указывают на наличие явной или скрытой инфекции (дородовое излитие вод, гинекологические заболевания, внутриматоч-ные вмешательства, угроза прерывания и др.), что делает диагноз лохиометра и субинволюции весьма условным. У пациенток с субинволюцией и лохиометрой с большим разрывом преобладают факторы, в той или иной степени влияющие на тономоторные способности миометрия (кесарево сечение, крупный плод, рубец на матке и т.д.). И во всех группах с высокой частотой встречаются осложнения беременности (гестоз, анемия), по всей вероятности, приводящие к нейровегетативной дезадаптации и являющиеся фоном для реализации других факторов.