ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

Аннотация

В работе представлен материал освещающий проблему хирургического лечения больных с тяжелыми формами ожирения. На достаточном фактическом материале дается оценка всех примененных авторами методов бариатрических операций, динамика снижения веса. Обращается внимание на причинность развития осложнений и методы их лечения. Оценены отдаленные (свыше трех лет) результаты операций.

Полный текст

В настоящее время избыточная масса тела стала одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения во всем мире. Ожирение по определению ВОЗ - является неинфекционной эпидемией XXI века, которая приобретает все более агрессивные признаки, поражая молодое население. Симптоматическое ожирение имеют 5% больных, экзогенно-конституциональное ожирение - 95% больных [1]. Многочисленные проспективные исследования подтверждают тесную связь между ожирением и сахарным диабетом второго типа. В клиническом исследовании «Анализ здоровья медицинских сестер» (Nurses' Health Study) было показано, что при увеличении массы тела на 8-10,9 кг риск развития сахарного диабета 2 типа возрастает в 2,7 раза [2]. По сравнению с женщинами, имеющими ИМТ 22, уже при ИМТ 25 риск развития сахарного диабета второго типа увеличивается в 5 раз, а при ИМТ 35 - в 93 раза [3]. Результаты Фра-мингемского исследования свидетельствуют о том, что заболеваемость сахарным диабетом, артериальной гипертонией возрастает при увеличении массы тела [4]. Эффективность консервативной терапии при морбидном ожирении составляет 2 - 5% [5]. Соответственно, 95% больных возвращаются к прежнему весу в течение 5 лет [6]. В отношении долгосрочных результатов хирургические технологии являются наиболее эффективными методами лечения патологического ожирения [7-9], что благоприятно влияет на течение сопутствующей патологии и способствует улучшению качества жизни [10] и, кроме того, снижает общую смертность в долгосрочной перспективе [11, 12]. Эффективность хирургического лечения при ожирении определяется показателями, характеризующими снижение массы тела; воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний; изменением качества жизни [13]. Вопрос о выборе оптимального метода оперативного вмешательства остается предметом дискуссии среди специалистов. Актуальность настоящего исследования обусловлена отсутствием универсальной технологии лечения морбидного ожирения. Цель: улучшить результаты хирургического лечения больных морбидным ожирением. Задачи исследования: 1. Исследовать результаты различных вариантов проведенного оперативного лечения у больных морбидным ожирением; 111 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. 2. Определить критерии показаний к видам хирургического лечения морбидно-го ожирения; 3. Оценить характер послеоперационных осложнений и их лечение. Материалы и методы На базе ГБУ ГКБ№ 11 и ГБО РО «ОКБ» г. Рязани среди пациентов страдающих морбидным ожирением, за период с 1997 г., выполнено 48 бариатрических операций. Возраст пациентов составил от 28 до 56 лет. Среди них 12 мужчин, 36 женщин. Индекс массы тела всех превышал 45 кг/м.кв. Нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 26, сахарный диабет второго типа у 9, артериальная гипертензия у 21, ишемическая болезнь сердца у 11, дислипи-демия у 34 больных (рис. 1). Пациенты разделены на 3 группы соответственно выполняемым методикам операций (рис. 2) - шунтирующие (18), рестриктивные (13) и сочетанные (17). Изучение отдаленных (свыше трех лет) результатов у 11 больных. В I группе (18 пациентов) выполнена операция модифицированного еюноилеаль-ного шунтирования (рис. 3). Основой операции служила методика «14 + 4» Payne-DeWind [14]. Для анастомозирования использовались 35 см проксимального отдела тощей кишки; и 18-20 см дистального отдела подвздошной кишки. В функционирующий сегмент подвздошной кишки по типу конец в бок вшивался проксимальный отрезок тощей кишки. Дополнительно, несколькими серо-серозными швами, создавали острый угол между функционирующим отделом тонкой кишки и выключенным отделом подвздошной кишки. Операция несколько отличается от модификации по Глебову - Седлецкому [15], при которой формируется поперечный межкишечный анастомоз и дополнительный «клапан» путем деформации швами стенки выключенной части подвздошной кишки с частичным перекрытием ее просвета. Во II группе (13 пациентов) выполнялась горизонтальная гастропластика в варианте С. Gomez [16] или W. Pace [17] -всего 11 пациентов и, с 2007 г., продольная резекция желудка - у 2 пациентов. В III группе, в 15 случаях выполнялось дистальное гастрошунтирование (рис. 4); в 2 - продольная резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием. Всего 17 пациентов. Дистальное гастрошунтирование выполняется с 2007г. С помощью сшивающих аппаратов пересекаем желудок, формируя в субкардиальном отделе «малый» желудочек, объемом до 30 мл. Дистальная, большая, часть желудка ушивается наглухо. В 35 см от связки Трейтца пересекаем тощую кишку. Формируется анастомоз дистального отдела тощей кишки с «малым» желудком по типу retrocolica posterior. Диаметр гастроэнтероанастомоза до 1,2 см. Проксимальный отдел кишки анастомозируется с подвздошной кишкой по типу конец в бок, на расстоянии 70 -100 см от илеоцекального угла. Выбор расстояния зависит от ИМТ, так при ИМТ > 50 длина функционирующего отдела подвздошной кишки составляет 70 см. Продольная резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием. На протяжении последнего года выполнено 2 операции. В этом случае, после формирования желудочной трубки, выполняли пересечение тощей кишки и наложение межкишечного анастомоза по описанной выше методике. Результаты и обсуждение В группе больных оперированных по методике интестинального шунтирования отмечен период активного снижения массы тела в течение ближайших 2-х лет после операции, дальнейшая стабилизация и последующее увеличение показателя ИМТ. Связываем это с тем, что происходит усиление функции тощеподвздошного сегмента в послеоперационном периоде [18, 19]. В настоящее время (с 2007 г.) данную методику применяем как вариант дистального тонкокишечного шунтирования (в 70-100 см от илеоцекального угла) в дополнение к рестриктивной операции. Это обусловлено тем, что классическая операция еюноилеошун-тирования наряду с удовлетворительной и устойчивой потерей массы тела, вызывает целый ряд тяжелых метаболических на- 112 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Рис. 1 . Группы пациентов с сопутствующей патологией рестриктивные операции шунтирующие операции 13 18 сочетанные операции 17 Рис. 2. Группы пациентов оперированных за период с 1997 г. 113 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Рис. 3. Модифицированное еюноилеальное шунтирование Рис. 4. Дистальное гастрошунтирование 150 140 130 120 110 100 90 80 70 До 3 м-ца 1 го, ЕИШ (гр. I) ГП (гр ТТ) ГШ + ЕИШ (гр.ТТТ) 3 гоДа à Рис. 5. Динамика снижения веса в каждой из групп оперированных пациентов 114 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Рис. 6. Осложнения рушений (печеночная недостаточность, водно-электролитные нарушения, диспро-теинемии, нефро- и холелитиаз, проктоло-гические осложнения, авитаминозы) и осложнений обусловленных «синдромом слепой петли» (хроническая интоксикация с нарушением функции печени и поли-артралгическим синдромом). В наблюдениях многих авторов развитие указанных осложнений с одной стороны приводило к увеличению смертности в отдаленные сроки, а с другой - к необходимости выполнения восстановительных операций [20-24]. Мы наблюдали следующие осложнения - байпас-энтерит и тяжелые электролитные потери (3), проктосигмои-диты (2), нарушение фертильности у мужчин (2). В трех случаях, по поводу некорригируемой электролитной недостаточности, нами выполнено повторное вмешательство с наложением реанастомоза тонкой кишки, что не повлекло за собой восстановления исходной массы тела. Частота актов дефекации стабилизировалась на оптимальных значениях и адекватно соответствовала комфорту жизни. В группе больных с проведенными рестриктивными операциями (продольная резекция желудка) сроки наблюдения не превышают трех лет, что затрудняет объективность оценки результата. В первом случае, при выполнении этой операции у больного с ИМТ более 50 кг/м2, возникли существенные технические трудности. В условиях выраженного спаечного процесса изменили объем выполняемой резекции - увеличили желудочную трубку до 200 мл. Однако это не повлияло существенно на динамику снижения веса. В то же время, тенденция уменьшения массы тела у этих двух больных была более интенсивная, чем в I группе. От горизонтальной гастропластики отказались, что связано с неубедительной потерей массы тела после первых 8 - 10 мес. от операции, развитием рефлюкс-эзофагита. Кроме того, были трудности, связанные с нарушением транзита пищевых масс в области межжелу-дочного соустья. Определенный интерес представляет наблюдение за двумя пациентами (близнецами), которым выполнена однотипная операция - горизонтальная гастропластика. В этом случае темпы изменения динамики массы тела одинаковы. В группе больных с сочетанными операциями ранний послеоперационный период протекает более мягко, чем в группе еюноилеального шунтирования. Это связано с увеличением длины тощеподвздошного сегмента до 70 - 100 см. Время наблюдения составляет 4 года, процент потери избыточной массы тела в этой группе максимальный, составил 60 -70 % в течение первых двух лет с дальнейшей стабилизацией веса. 115 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. В течение 2011 г. выполнено две продольных резекции желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием. Считаем, что, по сравнению с группой ПРЖ, это позволит увеличить процент потери избыточной массы тела за счет частичной мальабсорбции жира и сложных углеводов. В то же время, операцию считаем технически проще, чем дистальное гастрошунтирование, - нет необходимости в гастроэнтероанастомозе, что снижает вероятность развития его стеноза или несостоятельности; минимален риск пептической язвы; удаляется грелинпро-дуцирующая зона. «Слабое место» в этом случае - возможная несостоятельность шва желудка. Один случай (ИМТ 65 кг/м2), осложнился несостоятельностью швов желудка, диффузным перитонитом, что потребовало герметизации линии шва, повторных санаций брюшной полости. Смерть на 21 сутки на фоне развития по-лиорганной недостаточности. Результаты хирургического лечения представлены на рисунке 5. Во всех группах пациентам рекомендован пожизненный прием поливитаминов; в группах шунтирующих и сочетанных операций - прием препаратов кальция, железа (у женщин). В послеоперационном периоде, на фоне снижения массы тела в течение первого года, отмечается тенденция к нор-могликемии (с 6,7±0,7 ммоль/л до 5,3±0,7 ммоль/л) у 34 пациентов с изначальным нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом второго типа. Снижение цифр артериального давления (с 160180 мм.рт.ст. до 120-140 мм.рт.ст.) у 20 пациентов; уменьшаются проявления ИБС, дыхательной недостаточности. Практически у всех наших пациентов снижение нагрузки на позвоночник и суставы уменьшило болевые ощущения при остеохондрозе, полиартрите. Уменьшились проявления дислипидемии, особенно в I группе, где за время пятилетнего наблюдения у 10 пациентов достигнута нормализация общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов. Важным аспектом бариатрических операций считаем не только лечение ожирения и сопутствующей патологии, но и возможность изменения социального статуса наших пациентов: обретение семьи (2), успешный бизнес (5), активизация половой активности (4), самодостаточность (9), исчезновение вертебрального болевого синдрома (6). Существенная потеря массы тела в результате операции приводит к образованию кожно-жировых складок на передней брюшной стенке, ягодицах, плечах, бедрах. Пластические операции, по коррекции тела, у больных метаболическим ожирением, проводим после стабилизации веса, через 1,5 - 2 года от выполнения операции на пищеварительном тракте. Сочетание бариатрической операции и эстетических методов коррекции тела считаем нецелесообразным. Интенсивное снижение массы тела приведет к нивелированию результатов пластических операций, что потребует выполнения повторных вмешательств по коррекции тела. Осложнения (рис. 6): - некорригируемая электролитная недостаточность (в группе пациентов с ЕИШ), требующая повторной операции - 3 больных; - нарушение фертильности (в группе пациентов с ЕИШ) - при иследовании биоптата яичка выявлены только клетки Сертоли, клеток Лейдига нет - 2 больных; - проктосигмоидит (в группе пациентов с ЕИШ) - 2 больных; - возникновение желчнокаменной болезни (в группе пациентов с ЕИШ - 1, в группе пациентов с дистальным ГШ - 2) -лечение оперативное, в сроки от 1 до 3 -х лет после операций - всего 3 больных; - отсутствие эффекта от гастропластики (в группе пациентов с горизонтальной гастропластикой) - 3 больных: - несостоятельность швов желудка (в группе пациентов с ПРЖ с дистальным тонкокишечным шунтированием) - 1 больная. Выводы 1. Сочетанные операции при ожирении допустимы при ИМТ свыше 45 кг/м2 и наиболее эффективны у больных морбидным ожирением. 116 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. 2. При различных типах пищевого поведения (компульсивное, булимия, биго-рексия, синдром Прадера-Вилли) показаны соответствующие хирургические операции, в том числе в сочетанном варианте. 3. У больных с ИМТ более 50 кг/м2 риск развития послеоперационных осложнений превышает допустимый для жизни и выбор варианта операции определяется индивидуально.