Опыт лечения пациентов с вторичными эндоликами первого типа

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБА — аневризма брюшной аорты

иАБА — инфраренальная аневризма брюшной аорты

КТ — компьютерня томография

ЛПА — левая почечная артерия

ФР — фактор риска

ЭЛ — эндолик

ЭПА — эндопротезирование аорты

ВВЕДЕНИЕ

Аневризма брюшной аорты (АБА) является жизнеугрожающим состоянием с высоким уровнем летальности в случае ее разрыва [1–7]. В последнее десятилетие в западноевропейских странах и Соединенных Штатах Америки эндоваскулярное протезирование инфраренальной АБА (иАБА) выполняется в подавляющем числе случаев [1–3]. Несмотря на доказанные преимущества эндопротезирования аорты (ЭПА), «ахиллесовой пятой» данного метода лечения являются эндолики (ЭЛ) [8–11]. Под термином «эндолик» подразумевается наличие кровотока внутри аневризматического мешка после ЭПА, но снаружи от установленного протеза [8, 9].

Наиболее частой причиной разрыва АБА в отдаленном периоде является наличие ЭЛ первого типа, представляющим собой наличие кровотока между аневризматическим мешком и эндографтом вследствие неполного прилегания графта к стенке аорты в области проксимальной шейки аневризмы или в дистальных зонах имплантации подвздошных артерий [8, 11–13]. Как отмечается в руководствах Европейского и Российского обществ сосудистых хирургов, эндолик первого типа требует скорейшего устранения [11], прежде всего эндоваскулярными методами [12]. Несмотря на достаточно большое число способов его устранения [8, 11–13], все же результаты лечения, в особенности вторичных ЭЛ, остаются неоднозначны.

Цель — анализ собственного опыта устранения вторичных эндоликов первого типа у пациентов после эндопротезирования инфраренальной аневризмы брюшной аорты.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена в рамках исследования по лечению пациентов с АБА и ее осложнениями после эндоваскулярного протезирования (идентификатор ClinicalTrials.gov NCT04935268). Исследование является ретроспективным с проспективным наблюдением. Всем больным с целью идентификации типа ЭЛ и выбора способа его устранения выполняли компьютерную томографию (КТ) — ангиографию аорты и подвздошных артерий с шагом 1 мм с поздней венозной фазой. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили контрольную КТ-ангиографию. Под термином «вторичный ЭЛ первого типа» понимали ЭЛ который развивался в отдаленном периоде после первично отрицательной КТ-ангиографии после ЭПА.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из общего числа пациентов с АБА, которым выполнили ЭПА в период с 2010 по 2019 гг. (n = 457), вторичные ЭЛ Ia и Ib типов выявили у 15 пациентов, при этом у 6 пациентов c ЭЛ первого типа первичное эндопротезирование АБА выполнено в других клиниках. Клинико- демографическая характеристика анализируемой когорты представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Демографическая характеристика и факторы риска у пациентов с эндоликами первого типа после эндопротезирования при инфраренальной аневризме брюшной аорты (n = 15)

Параметры	Значение
Мужчины/Женщины, чел.	12/3
Средний возраст, лет	71,4
Возраст, когда выполнена первичная имплантация графта, лет	68,0
Курение, чел.	13
Гипертоническая болезнь, чел.	13
Ишемическая болезнь сердца, чел.	3
Хроническое заболевание почек, чел.	5
Хроническая обструктивная болезнь легких, чел.	2
Сахарный диабет, чел.	2

 

ЭЛ Ia были диагностированы в 14 наблюдениях, в то время как ЭЛ Ib типа был установлен в одном случае. В среднем поздние ЭЛ первого типа были выявлены через 34 месяца после первичной операции по установке эндографта. ЭЛ первого типа возникли после установки следующих эндографтов: Jotec Etegra, Medtronic Endurant, Gore Excluder, Jotec Evita. У двух из 15 пациентов ЭЛ были симптомными, что потребовало экстренной операции по их устранению.

Основными методами устранения ЭЛ первого типа явились: удлинение с помощью Jotec E-iliac (n = 1); койлинг, с имплантацией манжеты Gore cuff и выполнение Chimney-стентирования левой почечной артерии (ЛПА; n = 2); имплантация манжеты Gore cuff (n = 4); укрепление Aptus Endo Anchors (n = 2); имплантация манжеты Cuff Gore и стентирование ЛПА по Chimney (n = 1); имплантация Cuff Jotec и укрепление с помощью Aptus Endo anchors (n = 1); койлинг аневризматического мешка (n = 2); имплантация манжеты Gore, фиксация EndoAnchors и стентированием ЛПА с применением Chimney-техники (n = 1).

Технический спех устранения ЭЛ составил 100%. Методы устранения вторичных ЭЛ первого типа и отдаленный период представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Варианты эндоликов первого типа, способы их устранения и отдаленный период

Пол, возраст	Первичная операция ЭПА (год)	Тип ЭЛ	Способ устранения	Отдаленный результат/реинтервенции
Мужчина, 67 лет	ЭПА/Jotec Etegra (2010)	Ib, справа	Удлинение с помощью Jotec E-iliac	Через 2 года ЭЛ Ib слева, выполнено удлинение с помощью Jotec E-iliac. Через 2 года ЭЛ II типа, выполнен койлинг. Через 5 лет ЭЛ Ia с дилатацией шейки аневризмы аорты, устранение выполнено имплантацией 4-хфенестрированного графта Anaconda.
Мужчина, 76 лет	ЭПА/Endurant (2012)	Ia	Выполнен койлинг, с имплантацией манжеты Gore cuff и выполнение Chimney-стентирования ЛПА	Наблюдение 16 месяцев. ЭЛ не выявлено.
Мужчина, 78 лет	ЭПА/Gore Excluder (2020)	Ia	Имплантация манжеты Gore cuff	Наблюдение 7 месяцев. ЭЛ не выявлено.
Женщина, 76 лет	ЭПА/Endurant (2004)	Ia	Открытая конверсия, летальный исход	–
Мужчина, 73 года	ЭПА/Gore Excluder (2019)	Ia	Имплантация манжеты Gore cuff	Наблюдение в течении 36 месяцев. ЭЛ не выявлено.
Мужчина, 77 лет	ЭПА/Jotec Etegra (2016)	Ia	Имплантация манжеты Gore cuff	Наблюдение 12 месяцев. ЭЛ не выявлено.
Мужчина, 75 лет	ЭПА/Jotec Etegra (2018)	Ia	Укрепление Aptus Endo Anchors	Наблюдение 24 месяца. ЭЛ не выявлено.
Женщина, 72 года	ЭПА/Endurant (2016)	Ia	Имплантация манжеты Gore cuff	Связь с пациентом потеряна
Мужчина, 85 лет	ЭПА/Jotec Etegra (2014)	Ia	Имплантация манжеты Сuff Gore и стентирование ЛПА по Chimney	Наблюдение 9 месяцев. ЭЛ не выявлено.
Мужчина, 73 года	ЭПА/Jotec Evita (2011)	Ia	Укрепление Aptus Endo-anchors	Наблюдение 6 месяцев. ЭЛ не выявлено.
Мужчина, 64 года	ЭПА/Jotec Etegra (2013)	Ia	Имплантация Cuff Jotec и укрепление с помощью Aptus Endo anchors	Наблюдение 12 месяцев. ЭЛ не выявлено.
Мужчина, 57 лет	ЭПА/Gore Excluder (2019)	Ia	Имплантация манжеты Cuff Gore, койлинг, стентирование ЛПА по Chimney	Наблюдение 12 месяцев. ЭЛ не выявлено.
Мужчина, 66 лет	ЭПА/Gore Excluder (2019)	Ia	Койлинг аневризматического мешка	Наблюдение 12 месяцев. ЭЛ не выявлено.
Женщина, 65 лет	ЭПА/Endurant (2010)	Ia	Койлинг аневризматического мешка	Наблюдение 12 месяцев. ЭЛ не выявлено.
Мужчина, 67 лет	ЭПА/Endurant (2007)	Ia	Имплантация манжеты Gore, фиксацией EndoAnchors и стентированием ЛПА с применением Chimney-техники	Наблюдение 12 месяцев. ЭЛ не выявлено.

Примечания: ЛПА — левая почечная артерия, ЭЛ — эндолик, ЭПА — эндопротезирование аорты

 

Как видно из представленной таблицы, устра- нение ЭЛ первого типа во всех случаях потребовало индивидуализированного подхода. Лишь в 4 наблю- дениях была выполнена имплантация аортальной манжеты с целью устранения ЭЛ (рис. 1) в изолированном виде. В трех наблюдениях аортальная манжета дополнительно фиксировалась Aptus Endo-anchors (рис. 2). Во всех случаях успех процедуры устранения ЭЛ первого типа подтверждался интраоперационной ангиографией, а также КТ-ангиографией или ультразвуковым дуплексным сканированием с контрастным усилением после операции. Летальных исходов зарегистрировано не было.

 

 

Рис. 1. КТ-ангиография после имплантации аортальной манжеты при эндолике Ia типа. Примечание: КТ — компьютерная томография.

Рис. 2. Интраоперационное фото после имплантации аортальной манжеты и укреплением Aptus Endo Anchors при эндолике Ia типа.

 

В отдаленном периоде (от 6 месяцев до 60 месяцев) реинтервенции были выполнены в двух наблюдениях, летальный исход зарегистрирован в одном наблюдении, после выполнения поздней открытой конверсии с целью устранения ЭЛ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным ряда авторов, эндолики являются основной причиной разрывов после эндопротезирования АБА и поздних открытых конверсий [14]. Так, G. Kouvelos, et al. установили, что показаниями к поздним открытым конверсиям в 62,4% случаев явились ЭЛ [15]. ЭЛ первого типа сопровождаются значительным увеличение давления в аневризматическом мешке, что ведет к перенапряжению ее стенки и разрыву [8, 11, 13, 16]. Оценка определения частоты встречаемости ЭЛ первого типа сложна, что обусловлено неоднородностью публикуемого материала и отсутствия единого регистра учета осложнений после ЭПА. Основными факторами риска (ФР) развития ЭЛ первого типа являются: неадекватный «оверсайзинг», значительная ангуляция шейки аневризмы, кальциноз шейки АБА, короткая шейка АБА, коническая форма АБА, циркулярная локализация тромба в области шейки и имплантации эндографта [17–19], наличие эндолика II типа и ряд других [17–21].

В отдаленном послеоперационном периоде при установке наличия ЭЛ в ряде случае крайне сложно оценить, при каких анатомических условиях была выполнена первичная имплантация графта и какие ФР могли привести к развитию данного осложнения. В нашем исследовании в 6 наблюдениях первичные имплантации графтов были выполнены в других лечебных учреждения, что не позволяло оценить ФР их развития. В остальных случаях ФР явились: прогрессирование аневризматической дегенерации, кальциноз шейки АБА, короткая шейка и ее максимально допустимая ангуляция для эндопротезирования определенным графтом.

ЭЛ первого типа требуют как можно более раннего выявлении и устранения [8, 11, 13, 21]. В случае безуспешности эндоваскулярного устранения ЭЛ рекомендуется выполнение открытой операции [8, 11], однако опыт выполнения открытых конверсий демонстрирует значительное число послеоперационных осложнений и летальности [14–16]. Кроме того, необходимо отметить, что многие пациенты, страдающие АБА имеют ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, что отражается на послеоперационном периоде.

Наиболее часто выполняемыми методами эндоваскулярного устранения ЭЛ первого типа являются имплантация Palmaz стента, установка аортальной манжеты (англ.: aortic cuff) как в изолированном виде, так и в комбинации с имплантацией стентов в почечные артерии, эмболизация эндолика, а также имплантация фенестрированного графта [8, 11, 16]. В 8 наших наблюдениях выполнялась установка аортальной манжеты (aortic cuff) в комбинации со стентированием почечных артерий, а также укрепление с помощью Aptus Endo-anchors, эмболизация эндолика, имплантация фенестрированного протеза и в одном наблюдении (при ЭЛ Ib типа) — удлинение с помощью Jotec E-iliac. Применение различных методов устранения ЭЛ демонстрирует факт необходимости индивидуального подхода к способу его устранения в каждом случае с учетом так же анатомических условий. В ретроспективном анализе R. R. Rajani, et al. на опыте лечения 72 пациентов с АБА с интраоперационно установленным ЭЛ IA, которым с целью устранения ЭЛ выполнялась имплантация Palmaz-стента (33,0%) или графт-манжеты (62,5%), установили, что оба метода надежны и демонстрируют хороший долгосрочный результат [21]. Среднесрочные и отдаленные результаты наших наблюдений так же продемонстрировали отсутствие реинтервенций и разрывов АБА после устранения ЭЛ Ia типа с помощью аортальной манжеты.

Систематически обзор и мета-анализ техник устранения эндоликов Iа типа продемонстрировал технический успех реинтервенции при применении анортальной манжеты в 98,0% случаев, фенестрированного графта — в 86,2%, эндостеплинга — в 57,0%, эмболизации — в 95,2% [22]. Необходимо отметить, что во многих случаях устранения ЭЛ Iа требует выполнения достаточно сложных реинтервенций [8], в особенности при имплантации фенестрированных эндопротезов. Достаточно редким вариантом устранением ЭЛ Ia типа является использование EndoAnchors, однако его применение ограничено зазором между стенкой аорты и графтом [23, 24]. В наших наблюдениях данная процедура выполнена с имплантацией аортальной манжеты (n = 1), с хорошим среднесрочным результатом. Также относительно редким вариантом устранения ЭЛ Ia типа является их эмболизация.

ЭЛ Ib типа наиболее часто возникает при дилатированных, кальцифицированных коротких подвздошных артериях, их значительных изгибах, короткой ножке подвздошной части графта или ее миграции [8, 11]. В большинстве случаев устранение ЭЛ Ib типа выполняют путем дистального удлинения графта [20], эмболизации внутренней подвздошной артерии или имплантации браншированного илиакального графта, что продемонстрированно и в одном нашем наблюдении с хорошим отдаленным результатом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 13% клинических наблюдений эндоликов первого типа у пациентов после эндопротезирования инфраренальной аневризмы брюшной аорты они были симптомными, а их устранение требовало идивидуального подхода с учетом анатомических факторов и имплантированного графта. Среднесрочные результаты устранения эндоликов первого типа являются хорошими, летальных случаев зарегистрировано не было, а число реинтервенций достигло 20%, что требует контроля в послеоперационном периоде.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Сучков И. А., Калинин Р. Е. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Kalmykov E. L., Dammrau R. — сбор и обработка материала, написание текста. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Egan L. Kalmykov

Clinic for Vascular and Endovascular Surgery, University Hospital of Brandenburg;
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: egan0428@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6784-2243
Германия, Brandenburg; Рязань

Игорь Александрович Сучков

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: suchkov_med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1292-5452
SPIN-код: 6473-8662

д.м.н., профессор

Россия, Рязань

Роман Евгеньевич Калинин

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: kalinin-re@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0817-9573
SPIN-код: 5009-2318

д.м.н., профессор

Россия, Рязань

Rolf Dammrau

Helios Clinic

Email: dammrau@web.de
ORCID iD: 0000-0002-8436-8173
Германия, Siegburg

Список литературы

Дополнительные файлы