Анализ внутрибольничной летальности у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) Клинического центра Сеченовского университета

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ — доверительный интервал

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ОШ — отношение шансов

УКБ — Университетские клинические больницы

COVID-19 — COronaVIrus Disease 2019 (коронавирусная инфекция 2019 года)

АКТУАЛЬНОСТЬ

Пандемия новой коронавирусной инфекции (англ.: COronaVIrus Disease 2019, COVID-19) поставила перед системой здравоохранения экстраординарные организационные задачи. Ресурсов инфекционной службы, имеющихся в эпидемиологически благополучный период, оказывается недостаточно при чрезвычайной ситуации, связанной с распространением высококонтагиозной инфекции. Поддержание должного качества медицинской помощи в таких условиях не только требует перепрофилирования части лечебных учреждений, но и заставляет медицинских работников приобретать новые компетенции [1, 2].

Пандемия COVID-19 в кратчайшие сроки продиктовала необходимость перестройки работы всей системы здравоохранения Российской Федерации. Рост заболеваемости COVID-19 в Москве потребовал принятия решений, направленных как на предотвращение быстрого распространения заболевания, так и на обеспечение качественной и доступной медицинской помощи заболевшим [3]. Уже в начале пандемии стало очевидно, что имеющиеся в городе ресурсы инфекционной службы являются недостаточными, в связи с чем было принято решение о перепрофилировании части лечебных учреждений [4].

Неуклонное распространение COVID-19 и необходимость решения многочисленных задач управления эпидемией определяет актуальность детального и разностороннего анализа результатов деятельности медицинских организаций во время пандемии. Особого внимания требует изучение случаев COVID-19 с летальным исходом, поскольку летальность пациентов является важнейшим результативным показателем, отражающим успешность организационных мероприятий по совершенствованию деятельности медицинских организаций в условиях пандемии [5, 6].

Цель — анализ внутрибольничной летальности пациентов с новой коронавирусной инфекцией Клинического центра Сеченовского университета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе Клинического центра Сеченовского университета в апреле 2020 г. был развернут стационар для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19. Существенным аргументом в пользу привлечения госпитальных коек Сеченовского университета к оказанию стационарной медицинской помощи пациентам с COVID-19 была достаточно высокая степень исходной инфраструктурной готовности:

• в корпусах четырех Университетских клинических больниц (УКБ), задействованных в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19, исходно были развернуты стационарные пульмонологические отделения (суммарно — 170 коек по профилю «Пульмонология»), отделения реанимации и интенсивной терапии; УКБ №1 располагала оборудованием для проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации;
• более чем 70% палат всех УКБ в ходе капитального ремонта, выполнявшегося в 2010–2020 гг., были оборудованы санузлами и душевыми комнатами, что позволило обеспечить изоляцию пациентов;
• все корпуса УКБ, задействованных для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19, были укомплектованы компьютерными томографами; в трех из них они находились в непосредственной близости от приемных отделений, в одном — в прямом доступе от приемного отделения, что позволило организовать выполнение этого исследования в кратчайшие сроки, непосредственно при поступлении [1].

Кроме того, УКБ № 4 исходно функционировала в системе маршрутизации экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения г. Москвы, и в связи с этим ее работа была организована в режиме готовности к круглосуточному приему пациентов [1].

В исследовании представлены результаты анализа базы данных пациентов с COVID-19 Клинического центра Сеченовского университета за 2020–2022 гг. Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом Сеченовского университета (Протокол № 22-25 от 08.12.2022).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы IBM SPSS (США), версия 26.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных показателей абсолютными значениями и относительными частотами, рассчитанными на 100 человек. Для описания возраста использовались средние арифметические (М) и средние квадратические отклонения (σ), а также медиана и квартили (первый и третий).

Проверку статистической значимости различий для количественных переменных проводили при помощи параметрического t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Статистическую значимость различий качественных признаков при межгрупповых сравнениях оценивали при помощи критерия ÷2 Пирсона. Статистически значимым уровнем вероятности для отвержения нулевых гипотез считали р < 0,05. Для моделирования факторов летальности госпитализированных пациентов при новой коронавирусной инфекции COVID-19 был использован метод множественного логистического регрессионного анализа. Чувствительность и специфичность модели оценивалась при помощи ROC-анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Был проведен углубленный анализ структуры пациентов Клинического центра Сеченовского университета, проходивших лечение по поводу COVID-19 в 2020–2022 гг., и особенностей внутрибольничной летальности. Был осуществлен анализ суммарной базы данных пациентов развернутых ковидных стационаров четырех УКБ (УКБ № 1–4).

Всего было пролечено в ковидных стационарах Клинического центра с апреля 2020 г. по март 2022 г. 19 230 пациентов (из них: 8985 (46,6%) — в 2020 г., 8540 (44,4%) — в 2021 г., 1705 (8,9%) — в 2022 г.). При этом следует отметить, что 4202 пациента (21,8%) были переведены из других стационарных медицинских организаций г. Москвы.

Структура пациентов по полу: 8944 (46,5%) мужчин и 10 286 (53,5%) женщин. В социальной структуре пациентов преобладали пенсионеры — 9115 (47,4%). Неработающих среди пациентов было 4077 (21,2%) человек, работающих — 5981 (31,1%). Наименьшее число представлено учащимися — 58 (0,3%) человек. Среди пациентов 90,8% были городскими жителями и 6,3% жителями сельской местности.

Средний возраст пациентов составил 62,3 ± 15,8 года, по медиане — 63,0 (52,0; 74,0) года. Наибольшая доля госпитализированных пациентов пришлась на группу пожилого возраста 60–74 года — 35,4%. К группе среднего возраста (45–59 лет) принадлежали 25,9% пациентов, к старческому возрасту (75–90 лет) — 22,4%, к молодому возрасту (18–44 года) — 14,8%. Меньше всего было госпитализировано пациентов в возрастной группе долгожителей (≥ 90 лет) — 1,5%.

У 18 050 (93,9%) пациентов имело место осложненное течение COVID-19. Хирургические операции были выполнены 299 (1,6%) пациентам.

Более половины — 10 083 (52,4%) пациентов имели те или иные сопутствующие заболевания. Наиболее часто к ним относились болезни системы кровообращения — 7316 (38,0%) случаев, болезни органов дыхания — 1968 (10,2%), болезни эндокринной системы — 1809 (9,4%). Злокачественные новообразования присутствовали у 268 (1,4%) пациентов.

За анализируемый период в Клиническом центре Сеченовского университета умерло 1636 пациентов с COVID-19. Общая внутрибольничная летальность составила 8,5%.

Среди случаев смерти 819 (50,1%) пришлось на пациентов женского пола и 817 (49,9%) — мужского. При этом летальность среди мужчин (9,1%) была выше, чем среди женщин (8,0%; р = 0,004). Средний возраст умерших составил 74,7 ± 11,7 года, по медиане — 76,0 (67,0; 73,0) года.

Уровень летальности повышался в каждой следующей возрастной группе (рис. 1), самая высокая летальность отмечена в группе пациентов ≥ 90 лет — 35,2%. Различия в летальности между всеми возрастными группами имели статистически значимый характер, р < 0,001.

 

Рис. 1. Летальность пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в зависимости от возраста в Клиническом центре Сеченовского университета в 2020–2022 гг., р < 0,001.

 

Среди отдельных социальных групп пациентов наибольшая летальность наблюдалась среди пенсионеров — 13,7%, что статистически значимо отличалось от уровня летальности во всех других группах (р < 0,001). Среди неработающих пациентов показатель летальности составил 4,4%, среди работающих — 3,4%, среди учащихся — 3,2%.

Наибольшая летальность зарегистрирована среди пациентов, которым потребовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ее уровень составил 84,5%. Для сравнения, среди пациентов без проведения ИВЛ уровень летальности был 3,5% (р < 0,001).

Обращает на себя внимание статистически значимо более высокая летальность среди невакцинированных стационарных пациентов, 16,8% против летальности среди вакцинированных, составившей 6,9% (р < 0,001).

Существенно повышающим вероятность летального исхода фактором является хирургическая операция. У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, в послеоперационном периоде летальность составила 68,2% (204 из 299 пациентов).

Среди сопутствующей патологии более высокий уровень летальности был отмечен при наличии злокачественных новообразований — 25,2% (р < 0,001), болезней нервной системы — 25,5% (р < 0,001), болезней системы кровообращения — 17,9% (р < 0,001), болезней эндокринной системы — 14,8% (р < 0,001), болезней мочеполовой системы — 13,1% (р = 0,015).

С целью определения основных факторов летальности пациентов с COVID-19 было произведено сравнение частоты встречаемости и среднего уровня отдельных признаков среди выздоровевших и умерших пациентов.

Анализ различий по возрастным группам показывает, что в группе умерших наиболее часто встречались пациенты возрастной группы 75–89 лет. Таких пациентов насчитывалось 45,1% против 20,0% пациентов в группе выздоровевших (p < 0,001). Также в группе умерших чаще встречались пациенты ≥ 90 лет (8,4% против 1,4%). В группе выздоровевших преобладали более молодые возрастные группы 18–44 лет (15,9% против 1,6%) и 45–59 лет (27,4% против 8,6%). Частота встречаемости пациентов возрастной группы 60–74 лет статистически значимых различий не имела. Средний возраст пациентов в группе умерших составил 74,7 ± 11,7 лет против 61,1 ± 15,7 лет в группе выздоровевших пациентов (p < 0,001).

Половые различия между группами умерших и выздоровевших пациентов заключаются в статистически значимом преобладании пациентов мужского пола в группе пациентов с летальным исходом — 49,9% против 46,2% (р = 0,002).

При оценке различий по индексу массы тела при поступлении в стационар отмечены статистически значимые различия в плане некоторого увеличения данного показателя в группе умерших пациентов 29,9 ± 6,7 против 29,3 ± 5,7 (р = 0,046).

Ряд признаков, влияющих на течение заболевания, имеют существенные различия, характеризующие группу пациентов с летальным исходом. Так, пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, в группе умерших насчитывалось 12,5% против 0,5% в группе выздоровевших (p < 0,001).

При этом длительность госпитализации выздоровевших и умерших пациентов не имела статистически значимых различий, составив по медиане 13 сут в обеих группах (р = 0,186).

Сопутствующие заболевания встречались в 90,1% случаев летальных исходов, что было в 1,85 раз чаще, чем в группе выздоровевших — 48,6% (p < 0,001).

Рассматривая удельный вес сопутствующих заболеваний, можно выделить основные классы, статистически значимо преобладающие в группе умерших пациентов. К таким заболеваниям относятся болезни системы кровообращения — 78,1% против 34,3% (p < 0,001), болезни эндокринной системы — 16,0% против 8,8% (p < 0,001), злокачественные новообразования — 4,1% против 1,2% (p < 0,001), болезни нервной системы — 0,9% против 0,2% (p < 0,001), болезни мочеполовой системы — 1,9% против 1,3% (р = 0,030).

Для моделирования факторов летальности госпитализированных пациентов с COVID-19 был использован метод множественного логистического регрессионного анализа (табл. 1). В качестве возможных предикторов рассматривались пол, возраст пациента, индекс массы тела, наличие осложнений, потребность в ИВЛ, социальный статус, наличие той или иной сопутствующей патологии. В качестве переменной отклика использовалась бинарная переменная, включавшая в себя 2 категории: 0 — отсутствие летального исхода на момент выписки из стационара, 1 — летальный исход, наступивший во время нахождения пациента на стационарном лечении.

 

Таблица 1. Оценка предикторов летального исхода от новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в Клиническом центре Сеченовского университета в 2020–2022 гг.

Предикторы	Коэффициент регрессии, b	Стандартная ошибка	Статистика Вальда, χ2	р	ОШ	95% ДИ для ОШ
Возраст	0,083	0,004	505,718	< 0,001	1,086	1,078–1,094
Пол	0,485	0,081	35,555	< 0,001	1,624	1,385–1,905
Искусственная вентиляция легких	4,980	0,114	1 918,181	< 0,001	145,509	116,439–181,837
Хирургическая операция	0,845	0,237	12,733	< 0,001	2,329	1,464–3,705
Новообразования	1,282	0,198	42,034	< 0,001	3,604	2,446–5,310
Болезни эндокринной системы	0,467	0,112	17,418	< 0,001	1,595	1,281–1,985
Болезни нервной системы	1,268	0,413	9,404	0,002	3,553	1,580–7,988
Болезни системы кровообращения	1,038	0,087	140,612	< 0,001	2,822	2,378–3,350

Примечания: ДИ — доверительный интервал, ОШ — отношение шансов

 

Наиболее существенным прогностическим фактором летальности является нахождение пациента на ИВЛ — отношение шансов (ОШ) 145,509 [95% доверительный интервал (ДИ) 116,439–181,837]. Далее по значимости находятся наличие у пациентов злокачественных новообразований — ОШ 3,604 [2, 446–5, 311], болезней нервной системы — ОШ 3,553 [1, 580–7, 988], болезней системы кровообращения — ОШ 2,882 [2, 378–3, 350], хирургических операций — ОШ 2,329 [1, 464–3, 705]. К числу статистически значимых предикторов, моделирующих вероятность летального исхода при COVID-19, относятся также мужской пол — ОШ 1,624 [1, 385–1, 905], наличие болезней эндокринной системы — ОШ 1,595 [1, 281–1, 985], возраст — ОШ 1,086 [1, 078–1, 094].

Для данной модели коэффициент детерминации (R²) составил 0,597, что показывает статистически значимое объяснение данными предикторами дисперсии переменной отклика на 59,9%. При этом модель обладает 99,1% специфичностью в плане предсказания отсутствия летальности. Чувствительность модели в плане правильного предсказания летального исхода составила 59,6%. Общий процент корректных предсказаний достигает 96,0%.

По результатам построения ROC-кривой показатель AUC составил 0,935 ± 0,004 (95% ДИ 0,928–0,925; р < 0,001), что соответствует очень хорошему качеству прогностической модели (рис. 2).

 

Рис. 2. ROC-кривая модели предикторов летального исхода пациентов с COVID-19 в Клиническом центре Сеченовского университета в 2020–2022 гг.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование на основании анализа результатов деятельности ковидных стационаров Клинического центра Сеченовского университета позволило выделить в качестве предикторов, моде- лирующих летальные исходы у пациентов с COVID-19:

• исходные — мужской пол, возраст (преимущественно, ≥ 75 лет); наличие у пациентов злокачественных новообразований, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения, болезней эндокринной системы;
• возникающие в процессе стационарного лечения — потребность в ИВЛ, перенесенные хирургические вмешательства.

Полученные данные согласуются с результатами исследований, посвященных анализу предикторов летальности при СOVID-19 [7–13], в которых подчеркивается важность возрастного фактора и наличия сопутствующих заболеваний.

Существенным преимуществом оказания помощи пациентам с COVID-19 в условиях многопрофильной университетской клиники данной модели явилась возможность оперативного перепрофилирования подразделений по единым логистическим схемам.

Важным аспектом деятельности многопрофильной клиники в условиях пандемии явилась организация лечения коморбидных пациентов, в т. ч. переведенных из других федеральных медицинских организаций.

Ключевыми управленческими решениями, позволившими эффективно организовать процесс оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 в условиях многопрофильной университетской клиники, можно считать:

1. централизацию управления качеством, в т. ч. по ключевым профилям — пульмонология, анестезиология и реаниматология;
2. централизацию управления санитарно-эпидемиологическим режимом и защитой персонала;
3. принятие единых схем и локальных клинических протоколов, принимаемых консенсусом всех клиник (было принято 32 локальных клинических протокола);
4. оперативный анализ данных и принятие решений в режиме видеоконференций.

Опыт работы Клинического центра Сеченовского университета в условиях пандемии COVID-19 показал, что централизация принятия организационных решений и управления качеством играют не меньшую роль в обеспечении благоприятных исходов лечения, чем снабжение организации лекарственными средствами и медицинским инструментарием. Наряду с решением прикладных задач по оказа¬нию медицинской помощи пациентам с COVID-19 университетские клиники могут и должны являться площадкой для проведения клинических испытаний. В Клиническом центре Сеченовского университета за 2020–2022 гг. было проведено 20 мультицентровых клинических исследований, в т. ч. исследование двух вакцин, что имело первостепенное значение для борьбы с пандемией на уровне всей страны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общая госпитальная летальность в стационарах Клинического центра Сеченовского университета при новой коронавирусной инфекции (COVID-19), составившая 8,5%, находилась на более низком уровне при сравнении с данными зарубежных исследований, отражающих показатели летальности в стационарах различных стран (Италия, Испания, Великобритания, США, Иран), находившиеся в диапазоне от 10,2% до 28% [3, 14].

Таким образом, оказание помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях многопрофильной университетской клиники можно охарактеризовать как одну из возможных моделей эффективного развертывания систем оказания медицинской помощи в новых условиях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Фомин В. В., Решетников В. А., Коршевер Н. Г. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Роюк В. В., Волкова О. С., Козлов В. В. — сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Виктор Викторович Фомин

Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: fomin_v_v_1@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-2682-4417
SPIN-код: 8465-2747

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Валерий Валериевич Роюк

Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: vvroyuk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4966-3767
SPIN-код: 7535-4008

к.м.н., доцент

Россия, Москва

Владимир Анатольевич Решетников

Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: resh1960@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7853-7356
SPIN-код: 4016-2059

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Ольга Сергеевна Волкова

Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: volkova_o_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-4568-1298
SPIN-код: 1758-1266

к.м.н.

Россия, Москва

Натан Григорьевич Коршевер

Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского

Email: korshever@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5545-6844
SPIN-код: 3665-2116

д.м.н., профессор

Россия, Саратов

Василий Владимирович Козлов

Азербайджанский медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: kvv.doc@gmfil.com
ORCID iD: 0000-0002-2389-3820
SPIN-код: 7703-0013

к.м.н., доцент

Азербайджан, Баку

Список литературы

Дополнительные файлы