Search for primary tumor in metastatic lymph nodes of the neck

Abstract

The efficiency of combined positron emission and computer tomography in the diagnosis of primary metastatic lymph nodes of the neck was analyzed. It was established that in 34% fully examined patients was identified the primary tumor. In 32% of patients was detected distant metastases to other organs and lymph nodes. In more than 60% of patients using this method provided additional information and influence on the tactics of their treatment. Thus we believe that PET-CT should be included in diagnostic algorithm of this category of patients.

Full Text

Проблема диагностики первичнометастатического поражения лимфоузлов шеи имеет большое практическое значение, поскольку от своевременного выявления первичного очага зависит прогноз и успех лечения [1]. Действительно, некоторые исследования показали, что выживаемость пациентов, у которых обнаружен первичный очаг выше, чем у больных с не выявленной опухолью. Трудности поиска первичной опухоли связаны с ее малыми размерами, а также с «неудобными» для осмотра локализациями. Несмотря на постоянное совершенствование диагностических методов, доля первично-метастатического поражения лимфоузов шеи остается неизменной и составляет 3-7% от всех опухолей головы и шеи [2]. Поэтому несомненный интерес представляет исследование эффективности различных методов диагностики в поиске первичного очага, в частности возможностей совмещенной по-зитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) [3, 4].

ПЭТ-КТ является современным высокотехнологичным методом лучевой диагностики, включающим в себя позитрон-но-эмиссионную томографию и низкодоз-ную рентгеновскую спиральную компьютерную томографию, осуществляемые последовательно на одном томографическом аппарате. Данный метод позволяет за одно обследование определить морфологические и функциональные изменения одновременно. В основе ПЭТ лежит регистрация распределения в организме позитрон-излучающих радионуклидов. В онкологии в качестве радиофарпмпрепарата используют 18-фтордезоксиглюкозу (^F^,^), которая имеет биологические свойства полностью аналогичные обычной глюкозе, что позволяет количественно оценить метаболизм тканей и органов. Злокачественные новообразования интенсивно растут, поэтому потребляют больше энергии, чем здоровые ткани. ПЭТ позволяет определить это избыточное поглощение (эффект Варбурга). Проводимая одновременно с позитронно-эмисионной, компьютерная томография дает анатомическую привязку метаболической картины. В большинстве случаев ПЭТ-КТ с ^F^,^ в режиме «всё тело» проводится от нижнего края орбит глаз до середины бедер. В некоторых случаях исследование проводится по расширенному протоколу для получения более чёткой диагностической картины [5]. При необходимости уточнить топографию метаболических изменений в анатомически сложных локализациях, а также при необходимости подтвердить метаболические изменения рентгенологическими данными, проводится дополнительное прицельное КТ-сканирование с внутривенным болюсным контрастным усилением.

В зарубежной литературе имеется много работ посвященных изучению проблемы поиска первичного очага. Результаты исследований довольно противоречивы [6]. Так в одной из публикаций сообщается о низкой информативности ПЭТ-КТ у пациентов, прошедших полное обследование (КТ, МРТ, панэндоскопию). Из 18 больных с метастатическим поражением лимфоузлов шеи, ни в одном случае не была обнаружена первичная опухоль [7]. В работе Fullop и соавт. отмечена несомненнная эффективность ПЭТ-КТ в диагностике первично-метастатического поражения лимфоузлов шеи. Авторами проанализировано 77 больных с верифицированными метастазами плоскоклеточного рака в лимфоузлы шеи. Показано, что в 27% случаев с помощью ПЭТ-КТ удалось выявить первичный очаг и у 13% он был подтвержден. У 43% ПЭТ-КТ не дала какой-либо дополнительной информации [8]. Имеются также и другие работы, оценивающие эффективность данного метода диагностики. Но различия в дизайне исследований, критериях включения пациентов, а также небольшая выборка в большинстве работ не позволяет однозначно интерпретировать представленные результаты [9, 10]. Поэтому данная проблема требует дальнейшего изучения.

Таким образом, оценка возможностей ПЭТ-КТ в диагностике первично-метастатического поражения лимфоузлов шеи является актуальной научной проблемой, имеющей важное клиническое значение.

Цель изучение и оценка возможностей ПЭТ-КТ в диагностике первичнометастатического поражения лимфоузлов шеи. Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить имеет ли ПЭТ-КТ дополнительные преимущества по сравнению с обычным диагностическим поиском.
2. Оценить возможности метода в выявлении первичного очага.
3. Определить эффективность ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании.
4. Определить показания к проведению ПЭТ-КТ больным с первично-метастатическим поражением лимфоузлов шеи.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач было проведено ПЭТ-КТ 68 пациентам с первично-метастатическим поражением лимфоузлов шеи в возрасте от 27 до 83 лет. Средний возраст больных составил 61 год.

При этом преобладали мужчины - 79%. Во всех случаях метастатическое поражение лимфоузлов шеи было подтверждено морфологически, по данным гистологического и цитологического исследований. При этом преобладали метастазы плоскоклеточного рака различной степени диффе-ренцировки - 62%. У 23% больных обнаружена картина аденокарциномы различной степени дифференцировки, у 10% -меланома и в 5% случаев - редкие формы.

Все больные до проведения ПЭТ-КТ были тщательно обследованы. Комплексное обследование включало в себя сбор анамнеза, ЛОР осмотр, лабораторные анализы, эндоскопическое обследование, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологические исследования, КТ, МРТ.

ПЭТ-КТ исследование проводилось на базе Межрегионального медицинского центра ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний в Воронеже. В качестве радиофармпрепарата использовалась 18-ФДГ, а рентгеноконтрастного вещества йогексол (Омнипак-350). Исследование проводилось на ПЭТ-КТ сканере Biograph mCT 20 и ПЭТ-КТ сканере Biograph 16 по расширенному протоколу с построением реконструкций с толщиной среза 0,3 см. в режиме «все тело». Оценку ПЭТ результатов осуществляли визуальным и полуколичественным методами. Визуальную оценку ПЭТ изображений проводили с использованием различных цветовых шкал, позволяющих оценить интенсивность накопления 18-ФДГ в очаге, его локализацию и контуры. Полуколичест-венный анализ производился с вычислением стандартизированного уровня захвата радиофарпмпрепарата (СУЗ, SUV).

Результаты и их обсуждение

В результате ПЭТ-КТ исследования у 38 больных (56%) было выявлено наличие специфической метаболической активности в различных органах и тканях. В таблице 1 представлено распределение больных в зависимости от выявленнного при ПЭТ-КТ первичного очага.

Все эти пациенты были дополнительно дообследованы в соответствии с резульата-ми ПЭТ-КТ. У 22 человек был подтвержден и гистологически верифицирован предполагаемый при ПЭТ-КТ первичный очаг. В 13 случаях при повторном дообследовании первичный очаг не подтвердился, то есть эти случаи расценены как ложноположительные. 3 пациента в силу различных причин (отягощенное общее состояние, отказ) не были дополнительно дообследованы, поэтому из дальнейшей оценки эффективности метода были исключены.

На рисунке 1 представлены результаты ПЭТ-КТ, которые способствовали выявлению у пациента опухоли гортано-глотки.

Рис. 1. ПЭТ-КТ картина опухоли гортаноглотки

Таблица 1. Результаты диагностики первичного очага с помощью ПЭТ-КТ

Локализация предполагаемого при ПЭТ-КТ первичного очага	Число больных	Число подтвержденных случаев
Гортаноглотка	6 (15,8%)	6
Небная миндалина	4 (10,5%)	1
Корень языка	1(2,6%)	-
Другие отделы ротоглотки	11(28,9%)	5
Гортань	3 (7,9%)	-
Легкие	8 (21,1%)	5
Носоглотка	2 (5,3%)	2
Шейка матки	2 (5,3%)	2
Пищевод	1 (2,6%)	1
ВСЕГО	38(100%)	22 (58%)

Ложноположительные результаты в основном обусловлены ошибочной интерпретацией воспалительных изменений, как опухолевых, либо некоторой ассимет-рией физиологического накопления радиофармпрепарата. В нашем исследовании наибольшее количество ложноположительных результатов выявлено в гортани, небных миндалинах и других отделах ротоглотки. На рисунке 2 представлена ложноположительная ПЭТ-КТ картина опухоли небной миндалины.

Ложноотрицательные результаты были получены у 3 больных. Первичный очаг в 2 случаях выявлен с помощью ФЛС - в носоглотке и корне языка и у 1 пациента на основании иммуногистохимиче-ского анализа биоптата лимфатического узла установлен диагноз рака легкого. При этом соответствующего повышения метаболизма глюкозы в указанных очагах у них не наблюдалось, что скорее всего связано с отсутствием тропности радиофармпрепарата.

Рис. 2. ПЭТ-КТ картина диффузной гиперфиксации в правой стенке ротоглотки и небной миндалине

С помощью ПЭТ-КТ обнаружено отдаленное метастазирование у 32% больных, что изменило тактику дальнейшего лечения пациентов. Выявлено метастатическое поражение легких, костей, головного мозга, печени, лимфатических узлов средостения. В 20% исследований дополнительной информации по сравнению с предыдущим обследованием получено не было.

Таким образом, чувствительность ПЭТ-КТ исследования в выявлении первичного очага составила 63%, специфичность 55% и точность 75%. Полученные результаты сопоставимы с имеющимися данными зарубежных исследований [8] и подтверждают информативность и полезность ПЭТ-КТ для диагностики и выбора тактики лечения при первично-мета-статическом поражении лимфоузлов шеи.

Выводы

1. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография проявляет однозначную эффективность в диагностике первично-метастатического поражения лимфоузлов шеи. Выявить первичную опухоль удалось у 34% полностью обследованных больных.
2. Чувствительность метода в выявлении первичного очага составила 63%, специфичность 55%, точность 75%. Невысокие показатели обусловлены большим количеством ложноположительных результатов.
3. Более чем у 60% больных результаты совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии повлияли на тактику их дальнейшего лечения.
4. Таким образом, считаем, что совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография должна быть включена в алгоритм обследования данной категории больных.

Конфликт интересов отсутствует.