Тактика эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца с рецидивом внутристентового рестеноза коронарных артерий с использованием стент-систем второго и третьего поколения и покрытых паклитакселем баллонных катетеров

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАП — баллонная ангиопластика

БКЛП — баллонный катетер с лекарственным покрытием

ГМС — голометаллический стент

ДИ — доверительный интервал

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарная артерия

КАГ — коронароангиография

МДП — минимальный диаметр просвета

НЦП — несостоятельность целевого поражения

ОР — относительный риск

РВС — рестеноз внутри стента

РЦП — реваскуляризация целевого поражения

СЛП — стент с лекарственным покрытием

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

MACE — major adverse cardiovascular events (большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события)

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, составляя более 50% смертности среди данной группы заболеваний. Всемирная Организация Здравоохранения и Всемирная Федерация Сердца поставили глобальную задачу снижения преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 25% к 2025 г. [1].

На сегодняшний день чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются достаточно безопасным и эффективным методом лечения больных ИБС. Баллонная ангиопластика (БАП) со стентированием коронарных артерий (КА) стала самой часто выполняемой малоинвазивной операцией в мире. Каждый год в США проводится более 1 миллиона стентирований КА, в России — 225 тысяч. Несмотря на совершенствование имплантируемых устройств для КА, бинарный рестеноз внутри стента (РВС) до сих пор остается основным ограничивающим фактором эффективности ЧКВ в отдаленном периоде [2].

Ю. Л. Шевченко, и др. (2019, 2020, 2022) отмечают, что гистологически РВС определяется как гиперплазия неоинтимы, которая приводит к появлению гемодинамически значимого сужения просвета артерии. В процессе БАП и имплантации стента происходит разрушение слоя эндотелиальных клеток, а также повреждение интимы и медии, что обуславливает обнажение тромбогенного субэндотелия и активацию тромбоцитов. Одновременно, нарушается проницаемость клеточного гликокаликса. Дальнейший каскад клеточного ответа на сосудистое повреждение, возникающее после установки стента, включает образование грануляционной ткани после миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму и их пролиферацию, а также тканевое ремоделирование, при котором происходит синтез белков внеклеточного матрикса [3–5].

Появление стентов с лекарственным покрытием (СЛП) первого поколения (толстая стенка, постоянный полимер) снизило вероятность возникновения РВС по сравнению с голометаллическими стентами (ГМС). Внедрение в рентгенохирургическую практику СЛП с тонким каркасом и биосовместимым полимером, применение в качестве цитостатических средств сиролимуса, эверолимуса и иных коммерческих лимусов со схожими хроматограммами (СЛП второго поколения) позволило снизить частоту реваскуляризации целевого поражения (РЦП) до 15% и менее. Разработка в дальнейшем стент-систем третьего поколения с биорезорбируемым (рассасываемым) полимером, модификацией способов его нанесения на имплант, а также применение новых высокопрочных кобальт-хромовых, платина-хромовых сплавов, хирургической стали в составе металлических каркасов, позволила увеличить устойчивость СЛП к рестенозу (классификация поколений стентов согласно данным Ю. Л. Шевченко (2022) и работе A. Takkar (2018) [4, 6].

На сегодняшний день инвазивный подход является оптимальной стратегией лечения больных ИБС с бинарным РВС. Коронарное шунтирование позволяет радикально решить проблему РВС путем создания анастомоза дистальнее установленного ранее стента, однако показано небольшой части пациентов с РВС с анатомически тяжелым и комплексным поражением венечного русла. Таким образом, ЧКВ представляется оптимальным методом лечения для большинства больных РВС.

ЧКВ с целью коррекции рестеноза коронарного стента может быть выполнено в объеме рестентирования участка РВС — имплантации «стент-в-стент» — или ангиопластики РВС при помощи баллонного катетера с лекарственным покрытием (БКЛП). В ряде исследований отмечено, что применение тактики имплантации СЛП у больных РВС более эффективно в отношении РЦП и вероятности возникновения больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (англ.: major adverse cardiovascular events, MACE). При этом, БАП с БКЛП позволяет избежать избыточной металлизации артерии, отсрочить коронарное стентирование и одновременно сохранить для него возможность в будущем. Необходимо отметить, что частота несостоятельности целевого поражения (НЦП) у пациентов после коррекции РВС с использованием современных стент-систем (второго поколения и выше) сравнима с первичным ЧКВ [7].

Так, в крупном исследовании S. Cassese, et al. (2014) проанализировали частоту возникновения РВС у 10 004 больных ИБС, которым было выполнено ЧКВ в 1998–2009 гг. с применением ГМС и СЛП первого и второго поколений. При выполнении контрольной коронароангиографии (КАГ) через 6–8 месяцев частота бинарного РВС составила 30,1%, 14,6% и 12,2% в группах ГМС, СЛП первого поколения и СЛП с биосовместимым полимером соответственно [8]. D. Giacoppo, et al. (2020) в мета-анализе DAEDALUS исследовали результаты применения БКЛП и СЛП в лечении больных РВС. Всего в работу было включено 710 пациентов с РВС-ГМС (722 поражения) и 1248 больных с РВС-СЛП (1377 зоны РВС). В течение 12 месяцев у больных когорты РВС-ГМС не было отмечено достоверной разницы при использовании БКЛП и СЛП при РЦП (9,2% против 10,2% соответственно). У больных РВС-СЛП частота РЦП была больше при БАП с БКЛП и составила 20,3% по сравнению с повторной имплантацией СЛП (13,4%; относительный риск (ОР): 1,58; 95% доверительный интервал (ДИ): от 1,16 до 2,13) [9].

Пациенты с рецидивом рестеноза КА представляют собой особо сложную для лечения группу больных. Имплантация третьего стента в зону повторного РВС сопряжена с техническими сложностями вмешательства и более высоким риском НЦП и MACE. Одновременно, применение БАП с БКЛП в отдаленном периоде (с целью снизить металлизацию КА) приводит к еще большей частоте достижения вышеупомянутых конечных точек.

В своей работе M. F. Abdelmegid, et al. (2017) проанализировали результаты эндоваскулярного лечения больных РВС и рецидивом РВС при помощи имплантации СЛП и БАП с БКЛП с паклитакселем. На первом этапе коррекции РВС частота РЦП составила 25% у пациентов СЛП против 49,1% пациентов с БАП через 24 месяца наблюдения. Повторный бинарный РВС был выявлен у 50% испытуемых когорты СЛП-лечения рецидива рестеноза против 60% пациентов группы БАП через 2 года после рентгенохирургического вмешательства [10]. В исследовании H. Kawamoto, et al. (2015) изучили эффективность эндоваскулярной коррекции повторного РВС с использованием СЛП второго поколения и БКЛП у 133 пациентов, которым выполнялось третье ЧКВ в период с 2008 по 2013 гг. Средний период наблюдения пациентов составил 760 (межквартильный интервал: от 401 до 1150) дней. Суммарная частота РЦП ко второму году наблюдения была 27,7% в группе СЛП второго поколения против 38,3% в когорте БАП, MACE (включая РЦП) — 28,8% в первой группе и 43,5% — во второй [11].

Учитывая очень небольшое количество научных работ, посвященных рентгенохирургической коррекции рецидива РВС, малые выборки пациентов, отсутствие крупных исследований и мета-анализов, посвященных данной проблеме, представляется крайне интересным и перспективным проанализировать эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения РВС с использованием современных стент-систем (включая третье поколение) и БКЛП с паклитакселем.

Цель — сравнение эффективности и безопасности эндоваскулярной коррекции рецидива внутристентового рестеноза коронарных артерий при помощи стент-систем второго и третьего поколения и баллонной ангиопластики с баллонным катетером с лекарственным покрытием.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На ретроспективной основе в исследование было включено 62 больных ИБС с рецидивом внутристентового рестеноза КА, которым проводилась эндоваскулярная коррекция рецидива РВС в объеме ЧКВ с использованием СЛП второго и третьего поколения или БАП с БКЛП, покрытых паклитакселем с 2016 по 2023 гг. Предшествующее рентгенохирургическое вмешательство по поводу РВС выполнялось 37 пациентам на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия (руко- водитель — академик РАН Ю. Л. Шевченко) Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова; 25 больных перенесли предшествующее ЧКВ в иных лечебно-профилактических учреждениях.

Критерий включения в исследование: рецидив бинарного РВС после предшествующих двух этапов ЧКВ с имплантацией стента в зону рестеноза.

Критерии исключения: ИБС с сочетанным гемодинамически значимым поражением КА и клапанов сердца; аневризма левого желудочка, требующей реконструкции; выраженная недостаточностью функции почек; онкологическая патология.

Значимых различий в клинических и ангиографических характеристиках пациентов обеих групп не было (табл. 1, 2). В группе СЛП незначительно преобладал фокальный тип рестеноза — 19 (54,3%) поражений против 16 (45,7%). При этом, среди I типа РВС наиболее часто встречался локальный краевой (IB) тип — 7 (20%) РВС, затем ID — 5 (14,3%), IC — 4 (11,4%) и IA — 3 (8,6%) случая. У пациентов группы БАП значительно преобладал фокальный рестеноз над нефокальным — 26 (76,5%) зон рестеноза против 8 (23,5%). Большинство больных второй когорты имели локальный внутристентовый (IC) тип РВС. В группу БАП не были включены пациенты с локальным межстентовым (IA) и окклюзивным (IV) типами рестеноза. Ангиографически тяжесть поражения по частоте встречаемости типов поражения КА B2 и С достоверно не отличалась. Рестеноз в зоне стентирования бифуркации КА наблюдался у 7 (21,9%) испытуемых первой группы и у 5 (16,7%) — второй. Всего в первой группе было установлено 37 (100%) СЛП, из которых 27 (73%) — стенты второго поколения, 10 (27%) — третьего. Во второй группе все БКЛП были покрыты паклитакселем.

 

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных (n = 62)

Критерий		Показатель
Возраст, M ± SD, годы		65,1 ± 4,9
Мужской пол, n (%)		46 (74,2)
Женский пол, n (%)		16 (25,8)
Острый инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)		28 (45,2)
Острый инфаркт миокарда на момент включения, n (%)		10 (16,1)
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)		17 (27,4)
Курение, n (%)		42 (67,7)
Сахарный диабет, n (%)		23 (37,1)
Дислипидемия, n (%)		50 (80,6)
Индекс массы тела, M ± SD, кг/м2		25,9 ± 5,2
Фракция выброса левого желудочка, M ± SD, %		54,9 ± 5,3
Артериальная гипертензия, n (%)		49 (79,0)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)		3 (4,8)
Стабильная стенокардия напряжения, n (%)		52 (83,9)
Функциональный класс стенокардии напряжения	II, n (%)	9 (14,5)
	III, n (%)	48 (77,4)
	IV, n (%)	5 (8,1)

 

Таблица 2. Дооперационная ангиографическая характеристика больных (n = 62)

Параметры		Исследуемые группы
		Стент с лекарственным покрытием	Баллонная ангиопластика
Количество пациентов, n (%)		32 (51,6)	30 (48,4)
Количество стентированных участков коронарных артерий, n (%)		35 (50,7)	34 (49,3)
Ствол левой коронарной артерии, n (%)		2 (5,7)	1 (2,9)
Передняя нисходящая артерия, n (%)		15 (42,9)	13 (38,2)
Огибающая коронарная артерия, n (%)		7 (20,0)	9 (26,5)
Правая коронарная артерия, n (%)		13 (37,1)	12 (35,3)
Первый этап чрескожного коронарного вмешательства
Всего имплантировано стентов на первом этапе, n (%)		38 (100,0)	36 (100,0)
Тип (поколение) имплантированного стента на первом этапе	Голометаллический стент, n (%)	3 (7,9)	2 (5,6)
	Стент с лекарственным покрытием 1-го поколения, n (%)	3 (7,9)	4 (11,1)
	Стент с лекарственным покрытием 2-го поколения, n (%)	22 (57,9)	19 (52,8)
	Стент с лекарственным покрытием 3-го поколения, n (%)	10 (26,3)	11 (30,6)
Длина стента, M ± SD, мм		21,1 ± 7,6	22,8 ± 9,0
Диаметр имплантированного стента, M ± SD, мм		3,1 ± 0,4	2,9 ± 0,4
Второй этап чрескожного коронарного вмешательства
Всего имплантировано стентов на втором этапе, n (%)		37 (100,0)	34 (100,0)
Тип (поколение) имплантированного стента на втором этапе	Голометаллический стент, n (%)	–	–
	Стент с лекарственным покрытием 1-го поколения, n (%)	–	–
	Стент с лекарственным покрытием 2-го поколения, n (%)	26 (70,3)	22 (64,7)
	Стент с лекарственным покрытием 3-го поколения, n (%)	11 (29,7)	12 (35,3)
Длина стента, M ± SD, мм		23,5 ± 7,1	22,6 ± 8,2
Диаметр имплантированного стента, M ± SD, мм		3,1 ± 0,5	3,0 ± 0,6
Третий этап чрескожного коронарного вмешательства
Тип рестеноза
Локальный межстентовый (IA), n (%)		3 (8,6)	–
Локальный краевой (IB), n (%)		7 (20,0)	8 (23,5)
Локальный внутристентовый (IC), n (%)		4 (11,4)	15 (44,1)
Мультифокальный (ID), n (%)		5 (14,3)	3 (8,8)
Диффузный внутристентовый (II), n (%)		7 (20,0)	6 (17,6)
Пролиферативный (III), n (%)		6 (17,1)	2 (5,9)
Окклюзивный (IV), n (%)		3 (8,6)	–
Тип поражения B2/C, n (%)		22 (68,8)	21 (70,0)
Рестеноз в зоне стентирования бифуркации коронарной артерии, n (%)		7 (21,9)	5 (16,7)
Оптическая когерентная томография, n (%)		3 (9,4)	–
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование, n (%)		4 (12,5)	3 (10,0)
Количество установленных стентов, n (%)		37 (100,0)	–
Тип (поколение) имплантированного стента на втором этапе	Стент с лекарственным покрытием 2-го поколения, n (%)	27 (73,0)	–
	Стент с лекарственным покрытием 3-го поколения, n (%)	10 (27,0)	–
Длина стента, M ± SD, мм		24,6 ± 8,5	–
Диаметр имплантированного стента, M ± SD, мм		3,0 ± 0,5	–
Длина баллонного катетера, M ± SD, мм		–	22,0 ± 0,5
Диаметр баллонного катетера, M ± SD, мм		–	3,1 ± 0,5
Давление баллонного катетера с лекарственным покрытием, M ± SD, атм.		–	12,6 ± 4,5

 

Всего у 62 больных (100%) на третьем этапе эндоваскулярного вмешательства было прооперировано 69 рестенотических поражений КА. Все участники исследования подписали информированное согласие. Стенты второго и третьего поколения были установлены 32 пациентам, 30 — выполнена БАП с БКЛП. В группе СЛП 2 (5,7%) пациентам выполнялось ЧКВ на стволе левой коронарной артерии, 15 (42,9%) — передней нисходящей артерии, 7 (20%) — огибающей артерии, 13 (37,1%) — правой коронарной артерии. В группе БАП 1 (2,9%) больной перенес ангиопластику ствола левой коронарной артерии, 13 (38,2%) — передней нисходящей артерии и ее ветвей, 9 (26,5%) — огибающей артерии, 12 (35,3%) — правой коронарной артерии.

При первичном ЧКВ пациентам первой группы имплантировали 38 коронарных стентов, из которых СЛП первого, второго и третьего поколения составили 3 (7,9%), 22 (57,9%) и 10 (26,3%) соответственно, ГМС — 3 (7,9%). В группе БАП на этом этапе рентгенохирургического вмешательства установили 36 стентов. У пациентов БАП частота случаев применения СЛП первого, второго и третьего поколений, а также ГМС при первичном ЧКВ составила 4 (11,1%), 19 (52,8%), 11 (30,6%) и 2 (5,6%) соответственно. Средняя длина и диаметр стента достоверно не отличались — 21,1 ± 7,6 мм и 3,1 ± 0,4 мм в первой группе, 22,8 ± 9,0 мм и 2,9 ± 0,4 мм во второй соответственно.

На следующем этапе эндоваскулярного вмешательства больным в группе СЛП выполнялась рентгенохирургическая коррекция РВС при помощи 26 (70,3%) стент-систем с лекарственным покрытием второго и 11 (29,7%) третьего поколения. Пациенты группы СЛП на данной стадии ЧКВ получили 22 (64,7%) стенты второго поколения и 12 (35,3%) — третьего. Длина и диаметр импланта в среднем составили 23,5 ± 7,1 мм, 3,1 ± 0,5 мм в группе СЛП и 22,6 ± 8,2 мм, 3,0 ± 0,6 мм — в группе БАП.

На дооперационном этапе селективная многопроекционная КАГ выполнялась на ангиографической установке Toshiba Infinix (Япония) по стандартному протоколу с оценкой полученных результатов двумя независимыми специалистами. Всем пациентам проводился расчет анатомического риска по шкале Syntax Score I, балл которой составил в среднем 14,2 ± 7,1. Для диагностики ишемии миокарда 49 (79%) пациентам выполнялись нагрузочные пробы. Однофотонная эмиссионная томография миокарда, синхронизированная с электрокардиограммой с 99mТс-технетрилом у 29 (59,2%) больных проводилась по стандартному протоколу: нагрузка-покой. Стресс-эхокардио-графиявыполнена у 20 (40,8%) больных.

В процессе коронарного стентирования больным имплантировались СЛП второго поколения (кобальтовые (кобальтовый сплав) стент-системы с зотаролимусом, кобальт-хромовые стент-системы с сиролимусом и зотаролимусом) и СЛП третьего поколения (платина-хромовые стент-системы с эверолимусом, кобальт-хромовые стент-системы с сиролимусом, рапамицином с биодеградируемым лекарственным покрытием). В группе БАП выполнялась ангиопластика при помощи БКЛП с паклитакселем.

ЧКВ выполнялось по стандартному протоколу (подписания дополнительных форм Информированного согласия не требовалось). После осуществления инвазивного доступа к артерии пациенту внутривенно вводилось 100 ЕД/кг р-ра гепарина натрия. Перед имплантацией стента или применения БКЛП выполнялась предилатация зоны рестеноза стандартным баллонным катетером. В группе СЛП в большинстве случаев выполнялась постдилатация стентированного участка баллоном высокого давления. Время баллонной инфляции БКЛП составило 45 ± 15 секунд. У части больных по решению оперирующего хирурга было использовано внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оптическая когерентная томография.

Первичной конечной точкой исследования явилась потребность в реваскуляризации целевого поражения КА. Вторичными конечными точками исследования стали MACE: нелетальный инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения, кардиоваскулярная и не кардиальная смерть.

При статистической обработке оценивалось соответствие данных нормальному распределению в программе Statistica 12 (Stat Soft Inc., США). Показатели описательной статистики включали определение следующих величин: число наблюдений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), медиана (Ме). Для суждения о значимости различий количественных переменных в случае распределения, близкого к нормальному, использовали t-критерий Стьюдента. В тех случаях, когда распределение отличалось от нормального, анализ выполнялся с помощью непараметрических критериев Уилкоксона и U-критерия Манна–Уитни.

Результаты выявления значимого внутристентового рестеноза в течение 24 месяцев были проанализированы с использованием метода Каплана–Мейера, график оценки представлял ступенчатую линию, значения функции между точками наблюдений считались константами. Для определения значимости влияния факторов риска на развитие НЦП был проведен дисперсионный анализ (ANOVA). Результаты представлены в виде ОР и 95% ДИ. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При количественном анализе на завершающем этапе ЧКВ минимальный диаметр просвета (МДП) и резидуальный стеноз были больше в группе СЛП и составили в среднем 2,7 ± 0,5 мм и 2,4 ± 0,5 мм, 5,6 ± 8,5% и 11,9 ± 7,9% у пациентов СЛП и БАП соответственно (p = 0,001; табл. 3).

 

Таблица 3. Периоперационный количественный анализ данных коронароангиографии

Параметры	Исследуемые группы		p
	Стент с лекарственным покрытием	Баллонная ангиопластика
Количество больных, n (%)	32 (51,6)	30 (48,4)	–
Количество поражений, n (%)	35 (50,7)	34 (49,3)	–
Количественный анализ перед чрескожным коронарным вмешательством
Референсный диаметр сосуда, M ± SD, мм	3,1 ± 0,5	3,0 ± 0,6	> 0,05
Минимальный диаметр просвета, M ± SD, мм	0,7 ± 0,4	0,8 ± 0,4	> 0,05
Степень рестеноза, M ± SD, %	79,2 ± 15,6	81,8 ± 14,9	> 0,05
Длина поражения, M ± SD, мм	20,1 ± 8,1	19,5 ± 7,5	> 0,05
Количественный анализ после чрескожного коронарного вмешательства
Минимальный диаметр просвета, M ± SD, мм	2,7 ± 0,5	2,4 ± 0,5	0,001
Резидуальный стеноз, M ± SD, %	5,6 ± 8,5	11,9 ± 7,9	0,001

 

Средний период наблюдения пациентов составил 770 ± 301 дней. Частота больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была сопоставима в обеих группах через 1 год — 6 (18,8%) у больных СЛП и 5 (16,7%) в группе БАП. При этом, основной удельный вес MACE составила РЦП. На втором году наблюдения MACE были зарегистрированы в 12 случаях (35,5%) у больных группы и СЛП против 17 (56,7%) в когорте БАП. Потребность в РЦП возникла у 5 (15,6%) и 9 (28,1%) пациентов СЛП и у 4 (13,3%) и 14 (46,7%) больных, перенесших БАП с БКЛП на 1 и 2 году наблюдения соответственно. Тромбоз стентированного участка развился у 1 испытуемого в каждой из групп, нелетальный ИМ у 1 (3,1%) и 2 (6,7%) пациентов в группах СЛП и БАП соответственно (p = 0,21), также 1 больной после имплантации стента умер от онкологического заболевания к концу периода наблюдения. Несмотря на то, что разница в частоте возникновения MACE (p = 0,25) и РЦП (p = 0,30) была недостоверна, клинические исходы у пациентов после установки СЛП были более благоприятным по сравнению с больными, которым выполнялась БАП с БКЛП (табл. 4, рис. 1).

 

Таблица 4. Конечные точки (метод Каплана–Майера) через 1 и 2 года

Параметры	Исследуемые группы		p
	Стент с лекарственным покрытием	Баллонная ангиопластика
Количество больных, n (%)	32 (51,6)	30 (48,4)	–
Количество поражений, n (%)	35 (50,7)	34 (49,3)
Большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события
1 год, n (%)	6 (18,8)	5 (16,7)	0,25
2 года, n (%)	12 (37,5)	17 (56,7)
Смерть от всех причин
1 год, n (%)	1 (3,1)	0 (0)	–
2 года, n (%)	1 (3,1)	0 (0)
Инфаркт миокарда
1 год, n (%)	0 (0)	1 (3,3)	0,21
2 года, n (%)	1 (3,1)	2 (6,7)
Реваскуляризация целевого поражения
1 год, n (%)	5 (15,6)	4 (13,3)	0,30
2 года, n (%)	9 (28,1)	14 (46,7)
Тромбоз стента
1 год, n (%)	0 (0)	0 (0)	0,83
2 года, n (%)	1 (3,1)	1 (3,3)

 

Рис. 1. MACE (А) и несостоятельность целевого поражения (Б) в течение 24 месяцев после чрескожного коронарного вмешательства(метод Каплана-Майера) в группах исследования.

Примечания: БАП — баллонная ангиопластика, СЛП — стент с лекарственным покрытием, MACE — Major Adverse Cardiovascular Events большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события).

 

При дисперсионном анализе предикторов риска НЦП выявлено три фактора, показавших достоверную корреляцию с вероятностью НЦП ко 2 году наблюдения в обеих группах: (1) рецидив бинарного РВС (ОР 2,21; 95% ДИ 0,95–4,01; p = 0,03) через 365 дней после третьего этапа ЧКВ; (2) длина рестенотического поражения КА (на каждые 10 мм) (ОР 1,25; 95% ДИ 0,99–1,40; p = 0,002); (3) окклюзивный рестеноз (ОР 4,16; 95% ДИ 0,43–26,96; p = 0,04) (табл. 5).

 

Таблица 5. Дисперсионный анализ предикторовриска реваскуляризации целевого поражения

Параметры	ОР (95% ДИ)	p
Баллонный катетер с лекарственным покрытием	1,24 (0,67–2,31)	0,45
Рецидив рестеноза внутри стента через 6 месяцев	1,82 (0,4–8,22)	0,42
Рецидив рестеноза внутри стента через 1 год	2,21 (0,95–4,01)	0,03
Фокальный рестеноз	0,95 (0,49–1,89)	0,91
Диффузный рестеноз	1,33 (0,6–2,18)	0,45
Окклюзивный рестеноз	4,16 (0,43–26,96)	0,04
Бифуркационное поражение	1,46 (0,57–2,78)	0,60
Фракция выброса левого желудочка	1,01 (0,95–1,04)	0,98
Стенокардия напряжения	1,15 (0.71–2.82)	0,34
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование	0,64 (0,13–1,55)	0,36
Оптическая когерентная томография	0,71 (0,22–1,68)	0,31
Курение	1,67 (0,81–4,57)	0,44
Сахарный диабет	1,33 (0,59–2,47)	0,63
Длина поражения (на каждые 10 мм)	1,25 (0,99–1,40)	0,002
Диаметр стеноза (на каждые 10%)	1,03 (0,79–1,27)	0,56
Минимальный диаметр просвета после чрескожного коронарного вмешательства	1,11 (0,54–1,89)	0,91

Примечания: ДИ — доверительный интервал, ОР — относительный риск

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Бинарный рестеноз КА на сегодняшний день остается главным лимитирующим фактором эффективности ЧКВ в отдаленном периоде. Существует ряд крупных исследований, в которых анализируется эффективность и безопасность рентгенохирургической коррекции РВС после первичного ЧКВ [8, 9]. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев в таких работах не оцениваются результаты эндоваскулярных вмешательств в зоне рестеноза КА с использованием современных СЛП с биодеградируемым покрытием (третьего поколения). При этом, при использовании систем поиска научной информации eLIBRARY (РИНЦ), КиберЛенинка и Google Scholar, в отечественной литературе нами не было обнаружено систематизированныхисследований, посвященных проблеме повторного внутристентового рестеноза КА после предшествующей интервенционной коррекции РВС. Одновременно, применение в качестве поисковой машины Интернет-ресурсов NCBI/NLM (все базы данных), PubMed, Elsevier (Scopus) и Web of Science мы отметили лишь единичные англоязычные одно- и двухцентровые работы, посвященные эндоваскулярному лечению больных с рецидивом РВС, и лишь в одной из них было описано применение СЛП второго поколения [10, 11]. Таким образом, мы полагаем, что данное исследование представляет собой первый отечественный анализ результатов рентгенохирургической коррекции РВС с использованием СЛП второго и третьего поколения, а также БКЛП с паклитакселем.

В нашей работеболее острый прирост НЦП был отмечен у пациентов, перенесших имплантацию СЛП по сравнению с БАП к концу 1 года — 15,6% против 13,3%,результаты применения СЛП и БКЛП для коррекции рецидива РВС в первые 12 месяцев исследования были эквивалентны и достоверно не отличались. Ко второмугоду наблюдения, не смотря на отсутствие достоверной разницы, частота НЦП была выше у пациентов, перенесших БАП с БКЛП по сравнению с установкой СЛП — 28,1% против 46,7% (p = 0,44). Результаты коррекции рецидива РВС в нашем исследовании были более удовлетворительными в сравнении с данными, представленными M. F. Abdelmegid, et al. (2016) — 40% против 43,3% (p > 0,05) и 50% против 60% (p = 0,01) НЦП в группах рестентирования СЛП и БАПк 12 и 24 месяцам наблюдения соответственно. В целях эндоваскулярного леченияРВС авторы использовали СЛП первого поколения Cypher® и Taxus®, чем может быть объяснена разница в частоте НЦП и скорости прироста РВС [10]. Полученные нами данные, в целом, коррелировали с результатами исследованияH. Kawamoto, et al. (2015). В данной работе в целях коррекции рецидива РВС использовали эверолимус-покрытые СЛП Xience V®, Xience Prime®, Promus®, PromusElement®, зотаролимус-покрытые СЛП Endeavor Resolute®, стент-системы с покрытием биолимусом А9 Nobori® и Biomatrix®, а также амфилимус-покрытые СЛП Cre8 BTK®. В целях лекарственной ангиопластики в исследовании применялись БКЛП In. Pact Falcon® и Pantera Lux® с паклитакселем. Так же, как и в нашем исследовании, в работе H. Kawamoto, et al. интенсивность прироста РВС к 1 году наблюдения превалировала в группе СЛП по сравнению с БАП с БКЛП. Частота НЦП была сравнима с полученными нами данными к 1 и 2 году наблюдения — 12,5% против 10,9%, 27,7% против 38,3% в группах СЛП второго поколения и БАП с БКЛП (p = 0,21) [11].

Частота возникновения MACE в нашем исследовании составила 18,8% против 16,7% и 37,5% против 56,7% к концу 1 и 2 года наблюдения в первой и второй группе соответственно (p=0,25). В структуре MACEпревалировала НЦП, остальные неблагоприятные события достоверно не отличались между пациентами обеих групп и были представлены: ИМ — 1 (3,1%) и 2 (6,7%, p = 0,21), тромбоз стента — 1 (3,1%) и 1 (3,3%, p = 0,83), некардиальная смерть — 1 (3,1%) и 0 случаев у больных СЛП и БАП соответственно. Частота MACE в исследовании H. Kawamoto, et al. в целом коррелировала с нашими данными: 1 (1,8%) и 3 (7,6%) случая острого ИМ (p = 0,19), 1 (1,8%) и 1 (2,9%) случай тромбоза стентированного участка (p = 0,83), по 2 (3,3% и 3,6%) случая смерти от всех причин в группах СЛП и БАП (p = 0,88) [11].

При сравнении интраоперационных ангиографических параметров количественного анализа QCA в конце оперативного вмешательства в нашем исследовании достоверно более оптимальные параметры МДП и резидуального стеноза отмечены у пациентов после имплантации СЛП по сравнению с лекарственной БАП — 2,7 ± 0,5 мм и 5,6 ± 8,5% против 2,4 ± 0,5 мм и 11,9 ± 7,9% (p = 0,001). По данным M. F. Abdelmegid, et al., МДП также был достоверно больше у больных группы СЛП — 2,4 ± 0,2 мм против 2,1 ± 0,3 мм (p = 0,001) при меньшей выраженности резидуального стеноза — 12,6 ± 6,9% против 20,8 ± 5,3% (p = 0,005). В исследовании H. Kawamoto, et al. показатели МДП и резидуального стеноза составили 2,65 ± 0,48 мм и 13,8 ± 7,6% у пациентов после стентирования и 2,34 ± 0,54 мм и 18,2 ± 8,6% у испытуемых с БАП (p < 0,001) [10, 11].

В нашем исследовании дисперсионный анализ предикторов риска НЦП выявил три фактора, показавших достоверную корреляцию с вероятностью НЦП к концу 2 года наблюдения в группах БАП и СЛП: рецидив бинарного РВС, длина рестенотического поражения КА (на каждые 10 мм) и окклюзивный рестеноз. H. Kawamoto, et al. при проведении однофакторного и многофакторного анализа определили 2 независимых фактора риска НЦП: повторный рестеноз стентированного участка к концу 1 года исследования (ОР 2,02; 95% ДИ 1,02–3,98; p = 0,04 при однофакторном анализе; ОР 2,43; 95% ДИ 1,14–5,18, p = 0,02 при многофакторном анализе); длина участка РВС (ОР 1,21; 95% ДИ 1,07–1,37, p = 0,002 при однофакторном анализе; ОР 1,15; 95% ДИ 1,00–1,32, p = 0,049 при многофакторном анализе) [11].

ВЫВОДЫ

1. Применение стентов с лекарственным покрытием второго и третьего поколения обеспечивает более оптимальные ангиографические параметрыминимального диаметра просвета венечных артерий и их резидуального стеноза по сравнению с ангиопластикой баллонными катетерами с лекарственным покрытием паклитакселем непосредственно после чрескожного коронарного вмешательства по поводу рецидива внутристентового рестеноза.
2. Через 1 год после эндоваскулярной коррекции рецидива внутристентового рестеноза использование стентов с лекарственным покрытием второго и третьего поколения и баллонными катетерами с лекарственным покрытием паклитакселем эквивалентно в отношении частоты несостоятельности целевого поражения и неблагоприятных событий.Через 2 года после рентгенохирургического вмешательства на коронарных артериях по поводу рецидива внутристентового рестеноза эффективность и безопасность имплантации стентов с лекарственным покрытием второго и третьего поколения илекарственной баллонной ангиопластики достоверно не отличается; однако, рестентирование ассоциировано с меньшей вероятностью развития несостоятельности целевого поражения и неблагоприятных событий.
3. С вероятностью развития несостоятельности целевого поражения достоверно коррелируют три фактора: рецидив бинарного рестеноза через 365 дней после третьего этапа чрескожного коронарного вмешательства, длина рестенотического поражения коронарной артерии, окклюзивный рестеноз.

Таким образом,данные, полученные в ходе представленного специального исследования, в целом, согласуются с результатами немногочисленных зарубежных работ, посвященных проблеме эндоваскулярной коррекции рецидива внутристентового рестеноза. Следует признать, что рецидив внутристентового рестеноза — нечастое явление. Представляется перспективным дальнейший дифференцированный анализ эффективности и безопасности применения различных современных стент-систем с биосовместимым и биодеградируемым лекарственным покрытием в лечении больных рецидивом рестеноза на большем клиническом материале по мере накопления данных в целях прогнозирования и улучшения результатов лечения данной сложной категории больных.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Шевченко Ю. Л. — концепция исследования, редактирование; Ермаков Д. Ю., Масленников М. А., Ульбашев Д. С., Вахрамеева А. Ю. — сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. This study was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the authors: Yu. L. Shevchenko — concept of study, editing; D. Y. Ermakov, M. A. Maslennikov, D. S. Ul’bashev, A. Y. Vakhrameyeva — acquisition and processingof the material, statistical processing, writing the text. The authors confirm the correspondence of their authorship to the ICMJE International Criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Юрий Леонидович Шевченко

Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова

Email: yur.leon@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7721-315X

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, Москва

Дмитрий Юрьевич Ермаков

Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: ermakov.hs@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8479-8405

к.м.н.

Россия, Москва

Михаил Андреевич Масленников

Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова

Email: cardiologyru@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-3302-5167

к.м.н.

Россия, Москва

Даниил Сергеевич Ульбашев

Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова

Email: dan103@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3288-8414

к.м.н.

Россия, Москва

Анастасия Юрьевна Вахрамеева

Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова

Email: vakhrameeva_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2429-3015

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы