Оценка показателей воспаления и апоптоза тромбоцитов у пациентов с ожирением при проведении различных видов антикоагулянтной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на фоне COVID-19

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ — антикоагулянтная терапия

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АСТ — аспартатаминотрансфераза

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ГБ — гипертоническая болезнь

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КТ — компьютерная томография

МНО — международное нормализованное отношение

НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НФГ — нефракционированный гепарин

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВ — протромбиновое время

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

ПКТ — прокальцитонин

ПОАК — прямые оральные антикоагулянты

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СД — сахарный диабет

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

ФП — фибрилляция предсердий

ХБП — хроническая болезнь почек

ХЗВ — хронические заболевания вен

ХОЗАНК — хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

COVID-19 — инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 —Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2

АКТУАЛЬНОСТЬ

По данным литературы от венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) ежегодно страдают 10 млн человек во всем мире [1]. Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей составляет от 45 до 117 случаев на 100 тыс. населения, а изолированной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — от 29 до 78 случаев на 100 тыс. населения ежегодно [2]. Исторически принято считать, что основными факторами риска развития ВТЭО являются иммобилизация, травма, хирургическое вмешательство, онкология, гормональная терапия, нарушения коагуляции и ожирение [3]. В современной литературе можно встретить разделение факторов риска ВТЭО на большие и малые, транзиторные (временные) и персистирующие [4]. Одним из распространенных факторов риска ВТЭО является ожирение. Эффективная антикоагулянтная терапия (АКТ) в реальной клинической практике ограничена неполным пониманием основных протромботических механизмов и неопределенностью относительно рисков, пользы и дозирования антикоагулянтных препаратов [5]. Двумя основными путями, наиболее ответственными за тромбоз, вызванный ожирением, являются хроническое воспаление и нарушение фибринолиза [6]. Последствием хронического воспалительного состояния является активация протромботических сигнальных путей в клетках сосудов. Стимуляция эндотелия сосудов, тромбоцитов и других циркулирующих сосудистых клеток провоспалительными цитокинами приводит к усилению регуляции прокоагулянтных факторов и молекул адгезии, снижению регуляции антикоагулянтных регуляторных белков, увеличению выработки тромбина и усиленной активации тромбоцитов [7].

Для больных с ожирением характерны синдром гиповентиляции, высокий риск респираторного дистресс-синдрома, гиподинамия, которые также являются факторами риска ВТЭО. Указанные особенности пациентов с ожирением стали ключевыми с приходом пандемии COVID-19, при котором вирус SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2) проникает в эндотелиальные клетки и приводит к эндотелииту, апоптозу, активации тромбоцитов и факторов свертывания [8].

В данном патологическом процессе важную роль в коагуляции играют показатели апоптоза: кальретикулин и фосфатидилсерин [9]. Кальретикулин представляет собой белок, который в механизме свертывания крови способен «противостоять тромбозу» [10]. Фосфатидилсерин является фосфолипидом, который может возрастать при активации тромбоцитов, что приводит к выработке тромбина к гиперкоагуляции [11]. Одним из ключевых механизмов тромбообразования, который происходит при ожирении и COVID-19, является активация тромбоцитов, поэтому исследование маркеров апоптоза тромбоцитов и возможность применения антикоагулянтной терапии (АКТ) в данной популяции пациентов является актуальным направлением.

Цель — изучить содержание в крови специфических маркёров апоптоза тромбоцитов (фосфатидилсерина и кальретикулина) у пациентов с ожирением при использовании парентеральных антикоагулянтов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С июля 2021 г. по январь 2022 г. проведено проспективное наблюдательное исследование, в которое были включены 370 пациентов с COVID 19, среди них — 135 мужчин и 235 женщин. Средний возраст пациентов составил 61,1 (23–93) года. Работа выполнялась в соответствии с планом кафедры сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики и одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (Протокол № 3 от 11.10.2020). Исследование зарегистрировано на платформе ClinicalTrials.gov (идентификатор NCT05143567 от 3 декабря 2020 г.). Все процедуры, выполненные в данном исследовании, соответствуют этическим стандартам Хельсинкской декларации 1975 г. и ее последующим изменениям или сопоставимым нормам этики. Все участники исследования подписывали добровольное информированное согласие.

Критерии включения: возраст от 18 до 75 лет, у пациентов диагноз COVID-19, который был подтвержден лабораторным ПЦР тестом и данными КТ органов грудной клетки.

Критерии исключения: возраст менее 18 лет, беременность или кормление грудью, наличие исходной тромбоцитопении, противопоказания для применения АКТ, крайне тяжелые или агонирующие больные при поступлении.

Всем пациентам с COVID-19 согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции» назначались парентеральные антикоагулянты в профилактической дозе [12]. При выписке из стационара пациентам рекомендовался приём прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). В нашем проспективном исследовании виды АКТ представлены следующим образом: НМГ был назначен 172 (46,5%) пациентам, НФГ — 142 (38,4%) пациентов, а ПОАК принимали 56 (15,1%) пациентов. Пациенты, принимавшие таблетированные антикоагулянты, не рассматривались в данном анализе, так как они принимали их постоянно по поводу сердечно-сосудистых сопутствующих заболеваний, протезирования суставов, у них не было ожирения и они были с легкой степенью тяжести COVID-19, что, согласно рекомендациям, позволяло продолжать профилактику ВТЭО таблетированными антикоагулянтами [12]. Поэтому в данном исследовании будут рассмотрены 314 человек, получавших только парентеральные антикоагулянты.

При лечении COVID-19 только при выявлении ВТЭО, что было конечной точкой исследования, назначалась лечебная доза АКТ. В начале стационарного лечения повышенная доза АКТ применялась у пациентов с ожирением. Среди 370 пациентов 151 (40,8%) человек имели ожирение (ИМТ = 34,7 (32,4–38,4) кг/м²), а у 219 (59,2%) человек ожирение отсутствовало (ИМТ = 24,8 (18,2–25,0) кг/м²; р = 0,007). По данным временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции», у пациентов с ожирением необходимо рассмотреть увеличение профилактической дозы парентерального антикоагулянта на 50% [12]. Поэтому в нашем исследовании больным без ожирения подкожно назначали НФГ по 5000 ЕД 2–3 раза в день, а НМГ 40 мг 1 раз в сутки, тогда как пациентам с ожирением НФГ назначали в дозе 7500 ЕД 3 раза в сутки, а НМГ в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки. Больные в нашем исследовании разделены на группы: группа 1 — без ожирения + НМГ (n = 114), группа 2 — без ожирения + НФГ (n = 58), группа 3 — ожирение + НМГ (n = 76), группа 4 — ожирение + НФГ (n = 66).

Конечной точкой исследования были верифицированные случаи ВТЭО: ТГВ нижних конечностей, ТЭЛА с источником или без источника, по данным аутопсии. Безопасность использования антикоагулянтов оценивали по выявлению случаев значимых и больших кровотечений, критерии которых были установлены Комитетом Международного общества по тромбозу и гемостазу в 2005 г. [13].

Забор венозной крови для проведения лабораторных анализов проводился при поступлении в стационар и при стабилизации состояния в конце лечения. Среди лабораторных анализов оценивались маркеры острой фазы воспаления: лейкоциты, С-реактивный белок (СРБ), ферритин, показатели коагуляции и общего анализа крови. Концентрацию фосфатидилсерина и кальретикулина измеряли в сыворотке крови с использованием набора для иммуноферментного анализа (ИФА) человека «Cloud-Clone Corporation» (Китай).

Статистический анализ клинического исследования проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics версии 26. Анализ качественных показателей выполнен с использованием критериев χ2 Пирсона и Фишера. Оценка количественных показателей проведена с использованием критерия Колмогорова-Смирнова (р > 0,05). В связи с распределением показателей, отличным от нормального, средние значения были представлены медианой (Ме) и межквартильным интервалом (Q₁–Q₃), а анализ проведён с использованием критериев Уилкоксона, Манна–Уитни, Краскела–Уоллиса (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

При включении пациентов в исследование группы были сопоставимы по возрасту (р = 0,331), объему вирусного поражения легких, по данным КТ, (р = 0,067) (табл. 1). В группах с ожирением женщин было больше, чем мужчин (р = 0,001). Несопоставимость групп по данным параметрам не отразилась на результатах исследования. Среди сопутствующих заболеваний у больных с ожирением в отличие от пациентов без ожирения чаще встречались гипертоническая болезнь (р = 0,032), постинфарктный кардиосклероз (р = 0,022) сахарный диабет 2 типа (р = 0,032), хроническая болезнь почек (р = 0,001), хронические заболевания вен (р = 0,012) и ВТЭО в анамнезе (р = 0,013).

 

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов на момент включения в исследование

Показатель	Пациенты без ожирения n = 171		Пациенты с ожирением n = 142		р
	Группа 1, НМГ n = 113	Группа 2, НФГ n = 58	Группа 3, НМГ n = 76	Группа 4, НФГ n = 66
Возраст, Ме (Q1–Q3), лет	63 (53–71)	61,5 (49–70)	63,5 (58–69)	61 (52–67)	0,331
Пол: мужской, n (%) женский, n (%)	58 (50,9) 56 (49,1)	22 (37,9) 36 (62,1)	27 (35,5) 49 (64,5)	13 (19,7) 53 (80,3)	0,001
ИМТ, Ме (Q1–Q3)	24,9 (20,9–25,3)	23,7 (19,8–24,8)	34,4 (32,1–38,4)	35,9 (32,7–38,3)	0,048
КТ-0, n (%) КТ-1, n (%) КТ-2, n (%) КТ-3, n (%) КТ-4, n (%)	8 (7,0) 30 (26,3) 48 (42,1) 23 (20,2) 5 (4,4)	0 (0) 14 (24,1) 27 (46,6) 13 (22,4) 4 (6,9)	3 (3,9) 13 (17,1) 33 (43,4) 22 (28,9) 5 (6,6)	0 (0) 9 (13,6) 26 (39,4) 24 (36,4) 7 (10,6)	0,067
Сопутствующие заболевания
ИБС, n (%) ПИКС, n (%) ФП, n (%) ГБ, n (%) ОНМК, n (%) БА, n (%) ХОБЛ, n (%) ЯБЖ, n (%) СД, n (%) ХБП, n (%) ОААНК, n (%) ХЗВ, n (%) ВТЭО, n (%) Онкология, n (%)	27 (23,7) 7 (6,1) 18 (15,8) 84 (73,7) 11 (9,6) 2 (1,8) 10 (8,8) 10 (8,8) 17 (14,9) 19 (16,7) 8 (7,0) 5 (4,4) 2 (1,8) 12 (10,6)	12 (20,7) 2 (3,4) 9 (15,5) 41 (70,7) 2 (3,4) 2 (3,4) 0 (0) 8 (13,8) 16 (28,1) 5 (8,6) 3 (5,2) 6 (10,3) 4 (6,9) 5 (8,6)	21 (27,6) 9 (12) 12 (15,8) 67 (88,2) 2 (2,6) 4 (5,3) 5 (6,6) 1 (1,3) 42 (55,2) 20 (26,3) 1 (1,3) 11 (14,5) 2 (2,6) 10 (13,2)	14 (21,2) 7 (10,6) 8 (12,1) 55 (83,3) 0 (0) 7 (10,6) 2 (3) 5 (7,6) 27 (40,9) 2 (3) 0 (0) 13 (19,7) 8 (12,1) 4 (6,1)	0,761 0,022 0,911 0,032 0,017 0,058 0,08 0,054 0,032 0,001 0,061 0,012 0,013 0,539

Примечания: НМГ — низкомолекулярный гепарин; НФГ — нефракционированный гепарин; ИМТ — индекс массы тела; КТ — компьютерная томография; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ФП — фибрилляция предсердий; ГБ — гипертоническая болезнь; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; БА — бронхиальная астма; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЯБЖ — язвенная болезнь желудка; СД — сахарный диабет; ХБП — хроническая болезнь почек; ОААНК — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ХЗВ — хронические заболевания вен; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; р — статистическая разница между пациентами с ожирением и без ожирения.

 

На фоне терапии у отдельных больных наблюдалась отрицательная динамика, а именно: повышение температуры, снижение сатурации, увеличение площади вирусного поражения легких, по данным КТ легких. Пациентов было необходимо переводить из палаты в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди пациентов, поступивших в ОРИТ, с ожирением было больше, чем без ожирения (р = 0,01) (рис. 1). Обращает на себя внимание тот факт, что больных с ожирением, получавших НМГ, чаще переводили на НИВЛ (р = 0,005), а для пациентов, получавших НФГ, больше использовали ИВЛ (р < 0,001). Перевод больного на ИВЛ в нашем исследовании сопровождался 100% летальным исходом. По нашим данным, высокая летальность была больше у пациентов с ожирением, получавших НФГ, чем НМГ (р < 0,001).

 

Рис. 1. Частота госпитализации в отделение реанимации и применения неинвазивной и искусственной вентиляции легких

Примечания: ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; * — р < 0,05.

 

Группы были также сопоставимы по общим лабораторным показателям, маркерам воспаления (СРБ и ферритин), а также маркерам апоптоза тромбоцитов (табл. 2). Статистически достоверные отличия наблюдались по уровню глюкозы крови, которая была выше у пациентов с ожирением. Также различия получены по концентрации фибриногена и протромбинового времени, которые были выше у пациентов, получавших НМГ.

 

Таблица 2. Лабораторные показатели в исследуемых группах при поступлении, Ме (Q₁–Q₃)

Показатель	Пациенты без ожирения n = 171		Пациенты с ожирением n = 142		р
	Группа 1, НМГ n = 113	Группа 2, НФГ n = 58	Группа 3, НМГ n = 76	Группа 4, НФГ n = 66
Эритроциты, ×1012/л	4,7 (4,4–5)	4,8 (4,3–5,1)	4,8 (4,5–5,2)	4,7 (4,3–4,9)	0,17
Гемоглобин, г/л	135 (122–144)	141 (132–150)	137 (125–145)	135 (123–145)	0,044
Лейкоциты, ×109/л	6,11 (4,3–9,2)	6,65 (5,2–7,8)	6,87 (5,4–9,2)	7,05 (4,8–9,8)	0,555
Тромбоциты, ×109/л	179 (142–262)	199 (173–281)	197 (145–260)	188 (151–239)	0,168
СОЭ, мм/ч	23 (11–31)	25,5 (10–35,5)	23,5 (15–35)	13 (8–31)	0,211
Глюкоза, ммоль/л	6,44 (5,55–7,67)	57 (4,1–10,23)	7,5 (6,22–13,26)	7,4 (5,55–9,65)	0,005
СРБ, мг/л	53,3 (21,8–90.2)	69,4 (36,6–114)	58,6 (25–139,8)	89,1 (41,4–146)	0,011
Ферритин, мкг/л	628 (212–419)	884 (713–920)	641 (175–614.5)	749 (414–956)	0,358
АЧТВ, с	33,2 (26,3–36,7)	32,7 (27,7–36,9)	35,7 (25,9–36,8)	35 (29–40,8)	0,49
ПВ, с	13,3 (12,1–14,4)	12,1 (11–13,1)	13,1 (12,3–14,2)	12,7 (11,6–13,5)	р < 0,001 р1–2 = 0,002 р1–3 = 1 р1–4 = 0,001 р2–3 = 0,004 р2–4 = 1 р3–4 = 0,003
Фибриноген, г/л	6,1 (5,2–6,6)	4,5 (3,5–5,5)	6,4 (5,9–7,1)	4,5 (3,2–5,7)	р < 0,001 р1–2 = 0,001 р1–3 = 1 р1–4 = 0,004 р2–3 = 0,002 р2–4 = 1 р3–4 = 0,001
МНО	1,13 (1,03–1,24)	1,05 (0,97–1,1)	1,1 (1,04–1,19)	1,08 (1–1,16)	0,002
Д-димер, нг/мл	0,48 (0,36–0,57)	0,53 (0,32–0,92)	0,52 (0,4–0,81)	0,7 (0,39–1,12)	0,108
Кальретикулин, пг/мл	5,03 (2,22–8,6)	3,85 (1,88–4,74)	4,82 (2,82–7,7)	4,18 (2,24–5,87)	0,204
Фосфатидилсерин, пг/мл	64,75 (42,65–89,73)	66,2 (43,4–86,4)	63,15 (41,2–83,1)	62,6 (44,1–97,8)	0,654

Примечания: НМГ — низкомолекулярный гепарин, НФГ — нефракционированный гепарин, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, СРБ — С-реактивный белок, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, ПВ — протромбиновое время, МНО — международное нормализованное отношение

 

В конце лечения коронавирусной инфекции появились различия при анализе лабораторных показателей в группах исследования (табл. 3). В частности, по уровню глюкозы крови, фибриногена и ферритина наблюдается снижение концентрации у пациентов, получавших НМГ, как с ожирением, так и без него. Концентрация кальретикулина выше у пациентов, принимавших НМГ, как с ожирением, так и без него. При межгрупповом сравнении уровень фосфатидилсерина выше у пациентов, получавших НМГ, только при наличии ожирения.

 

Таблица 3. Лабораторные показатели в исследуемых группах в конце стационарного лечения, Ме (Q₁–Q₃)

Показатель	Пациенты без ожирения n = 171		Пациенты с ожирением n = 142		р
	Группа 1, НМГ n = 113	Группа 2, НФГ n = 58	Группа 3, НМГ n = 76	Группа 4, НФГ n = 66
Эритроциты, ×1012/л	4,51 (4,1–4,93)	4,5 (4,2–4,72)	4,52 (4,07–4,84)	4,4 (4–4,8)	р = 0,731
Гемоглобин, г/л	128 (118–137)	133 (123–144)	127 (111–133)	126,5 (119–139)	р = 0,105
Лейкоциты, ×109/л	10,1 (8,4–12,7)	10,8 (9,32–13,7)	10,39 (8,24–12,9)	10,2 (7,91–13)	р = 0,603
Тромбоциты, ×109/л	228 (176–319)	289 (176–338)	206 (172–280)	220,5 (184–293)	р = 0,19
СОЭ, мм/ч	14 (6–19)	8 (1–20)	18 (11–25)	13 (2–26)	р = 0,071
Глюкоза, ммоль/л	5,7 (4,9–7,3)	9,1 (6,6–14,57)	6,5 (4,8–9,6)	9,5 (7,8–13,7)	р < 0,001
СРБ, мг/л	6,2 (1,4–13,9)	7,85 (4–18,9)	8 (2,5–18)	7,6 (4,5–11)	р = 0,456
Ферритин, мкг/л	372,5 (347,5–445,5)	877,8 (512–988)	367 (265–523)	676 (502,2–923)	р = 0,001 р1–2 = 0,013 р1–3 = 1 р1–4 = 0,065 р2–3 = 0,01 р2–4 = 1 р3–4 = 0,054
АЧТВ, с	31,4 (25,9–36,8)	29,7 (25,7–37,5)	34,9 (30,5–36,8)	29,4 (25–36,9)	р = 0,422
ПВ, с	12 (11–13)	11,65 (10,75–12,7)	12,1 (11,2–12,8)	11,6 (10,9–12,2)	р = 0,36
Фибриноген, г/л	3,31 (2,8–4,7)	2,39 (1,94–3,44)	3,4 (2,6–5,03)	2,5 (1,8–3,43)	р < 0,001 р1–2 = 0,001 р1–3 = 1 р1–4 = 0,002 р2–3 = 0,003 р2–4 = 1 р3–4 = 0,004
МНО	1 (0,94–1,1)	1,01 (0,93–1,15)	1,02 (0,96–1,08)	0,98 (0,93–1,05)	р = 0,323
Д-димер, нг/мл	0,4 (0,34–0,46)	0,56 (0,24–0,83)	0,42 (0,4–0,54)	0,48 (0,31–0,97)	р = 0,363
Кальретикулин, пг/мл	4,93 (2,65–11)	2,44 (0,94–3,7)	6,4 (3,39–15,24)	3,11 (1,87–4,7)	р < 0,001 р1–2 = 0,001 р1–3 = 1 р1–4 = 0,066 р2–3 < 0,001 р2–4 = 1 р3–4 = 0,009
Фосфатидилсерин, пг/мл	74,6 (53,2–112)	61,4 (43,2–117,15)	81,95 (62,2–107,6)	54,4 (43,2–89,2)	р = 0,036 р1–2 = 1 р1–3 = 1 р1–4 = 0,25 р2–3 = 0,312 р2–4 = 1 р3–4 = 0,046

Примечания: НМГ — низкомолекулярный гепарин, НФГ — нефракционированный гепарин, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, СРБ — С-реактивный белок, АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, ПВ — протромбиновое время, МНО — международное нормализованное отношение

 

Анализ частоты тромботических осложнений показал, что у пациентов без ожирения (группы 1 и 2) отмечена сопоставимая частота ВТЭО (рис. 2). Наличие ожирения, по нашим данным, указывает на то, что ТЭЛА с источником в нижних конечностях развивалась только у пациентов на НФГ в 9,1% случаев при отсутствии случаев данного осложнения у пациентов на НМГ (р = 0,004). При этом у больных 4 группы с ожирением, получавших НФГ, имела место высокая частота изолированной ТЭЛА без источника в нижних конечностях, которая составила 13,6% случаев, а у пациентов 3 группы с ожирением, получавших НМГ, — 2,6% случаев (р = 0,004). При оценке частоты развития больших и значимых кровотечений отмечено, что высокая частота данного осложнения наблюдалась у пациентов, получавших НФГ, как при наличии ожирения, так и без него (р < 0,001).

 

Рис. 2. Частота венозных тромботических осложнений и кровотечений у обследованных пациентов

Примечания: ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ТГВ — тромбоз глубоких вен; * — р < 0,05.

 

Таким образом, проведенное исследование установило различную динамику специфических маркеров апоптоза (кальретикулина и фосфатидилсерина) у пациентов с ожирением и без него на фоне профилактики ВТЭО различными парентеральными антикоагулянтами.

ОБСУЖДЕНИЕ

До COVID-19 ожирение, непосредственно представляло пандемию, которая приводила к высокому риску развития сахарного диабета 2 типа и смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы [14]. С приходом пандемии COVID-19 ожирение вошло в триаду сопутствующих заболеваний вместе с сахарным диабетом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые встречались у пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции [15]. Это подтверждается и нашим наблюдением, где наиболее часто у пациентов с ожирением встречались сахарный диабет 2 типа, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, хронические заболевания вен и ВТЭО в анамнезе. Данные литературы указывают на то, что ИВЛ для лечения больных с тяжелой степенью COVID-19 применялась в 7 раз чаще у людей с ожирением, чем у пациентов без ожирения [16]. В нашем исследовании наиболее часто ИВЛ применялась у пациентов с ожирением, а в данной популяции при межгрупповом сравнении высокая частота использования принудительной вентиляции легких наблюдалась у пациентов, принимавших НФГ (р_3–4 = 0,011). Таким образом, наличие ожирения является особым неблагоприятным прогностическим фактором у больных с COVID-19, что обусловлено выраженной дыхательной недостаточностью вследствие гиповентиляции, с одной стороны, и системным воспалением вследствие вирусного воздействия, с другой.

Особенностью COVID-19 является развитие ВТЭО, которое возникает на фоне системного воспалительного процесса, приводящего к высвобождению большого количества цитокинов, хемокинов, ингибиторов и активаторов апоптоза [17]. Жировая ткань является источником провоспалительных цитокинов, синтезируемых адипоцитами, что приводит к поддержанию в организме хронического скрытого воспалительного процесса. Ожирение приводит к гипертрофии адипоцитов и нарушению регуляции протромботических адипокинов (лептина и резистина) и является независимым фактором риска ВТЭО. E. K. Broni, et al. установили, что высокие уровни резистина в плазме ассоциировались с большим риском развития ВТЭО в популяции людей [18]. P. F. Bodary, et al. в экспериментальном исследовании на животных установили, что мыши с дефицитом лептина защищены от артериального тромбоза [19]. Протромботический эффект лептина опосредован активацией рецепторов лептина в тромбоцитах и эндотелиальных клетках, что способствует синтезу тромбоксана и активации рецептора фибриногена aIIbβ3, что приводит к усиленной агрегации тромбоцитов [20]. Так или иначе воспалительный процесс при COVID-19, усиленный наличием ожирения, приводит к усилению регуляции прокоагулянтных факторов, усиленной активации тромбоцитов и апоптозу клеток крови [21].

Исследование лабораторных показателей апоптоза тромбоцитов и показателей воспаления у пациентов с ожирением при COVID-19 является актуальным направлением и может охарактеризовать известные ранее парентеральные антикоагулянты в новых условиях применения. При активации тромбоцитов, происходит повышение уровня фосфатидилсерина, обладающего мощным прокоагулянтным потенциалом. Исследования показали, что воздействие фосфатидилсерина может быть потенциальным участником воспаления и нарушений коагуляции у пациентов с COVID-19 [22]. Фосфатидилсерин может экспонироваться на поверхности тромбоцитов в процессе свертывания, содействуя взрывной выработке тромбина, способствующего гиперкоагуляции [23]. Кальретикулин признан белком с антикоагулянтной активностью, который обладает другими функциями. Он участвует в регуляции процессов клеточной пролиферации, фагоцитоза, апоптоза, а также адаптивных и врожденных иммунных реакций. Именно благодаря этим функциям повышенная экспрессия кальретикулина наблюдается в тканях, подвергающихся сильному клеточному стрессу точно так же, как в подкожной жировой ткани и печени пациентов с ожирением, в которой кальретикулин обнаруживается в высоких концентрациях [24]. В нашем исследовании в начале терапии по специфическим маркерам апоптоза (фосфатидилсерину и кальретикулину) наличие или отсутствие ожирения не показало достоверной статистической разницы в группах исследования. Однако, по данным исследования V. Antoniotti, et al., уровень кальретикулина у детей оказался несколько выше у детей с ожирением, чем без него [25]. Концентрация в плазме крови воспалительных показателей в начале терапии закономерно имеет высокие значения у всех пациентов нашего исследования, и, в частности, у пациентов с ожирением.

В конце терапии наблюдается снижение концентрации ферритина у пациентов, получавших НМГ, как с ожирением, так и без него. Уровень кальретикулина выше у больных 1 и 3 групп, принимавших НМГ, как с ожирением, так и без него, а уровень фосфатидилсерина выше у пациентов, получавших НМГ, только при наличии ожирения (3 группа). Таким образом, к концу терапии НМГ у пациентов с ожирением наблюдается высокий уровень маркеров апоптоза тромбоцитов в сравнении с пациентами, принимавшими НФГ.

При анализе тромботических осложнений у пациентов с ожирением, принимавших НМГ, наблюдается низкая частота развития изолированной легочной тромбоэмболии и ТЭЛА с источником в нижних конечностях, в отличие от пациентов, принимавших НФГ. Учитывая указанные свойства фосфатидилсерина, мы можем утверждать, что низкая частота развития ВТЭО при его высокой концентрации у пациентов нашего исследования, получавших НМГ, является диссонансом. Однако следует отметить, что НМГ обладает свойствами защиты эндотелиальных клеток и связывания воспалительных цитокинов, при этом более длительный период полураспада по сравнению с НФГ обеспечивает низкий потенциал индуцирования кровотечений [26]. По нашим данным, у больных с ожирением, принимавших НМГ, имела место низкая частота развития кровотечений в сравнении с приемом НФГ (5,3% случаев против 16,7% случаев соответственно, р_3–4 = 0,056). Причину высокой частоты кровотечений у пациентов, получавших НФГ, можно объяснить тем, что недостаток фосфатидилсерина на поверхности активированных тромбоцитов неизбежно приведет к снижению выработки тромбина, что сделает невозможным завершение процесса гемостаза и вызовет гипокоагуляцию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, концентрация в крови специфических маркёров апоптоза тромбоцитов у пациентов с ожирением существенно выше у пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин, по сравнению с больными, получавшими нефракционированный гепарин. При этом у пациентов первой группы имеет место низкая частота развития венозных тромбоэмболических осложнений и кровотечений в сравнении с группой пациентов, принимавших нефракционированный гепарин. В свете недавнего прогресса в понимании основных механизмов и регуляторных факторов, ответственных за тромбоз, связанный с ожирением, есть надежда, что могут появиться новые молекулярные мишени для антитромботической терапии. Главную роль в повышении риска тромбообразования, вызванного ожирением, играет хроническое воспаление, в связи с этим потенциал воздействия низкомолекулярного гепарина на провоспалительные пути является актуальным направлением.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Агапов А. Б. — проведение основных этапов работы, написание текста; Калинин Р. Е. — концепция исследования, проверка критически важного интеллектуального содержания; Мжаванадзе Н. Д. — сбор материала, редактирование; Поваров В.О. — статистический анализ и интерпретация данных; Никифоров А. А. — проведение биохимических анализов; Максаев Д. А. — cбор материала; Чобанян А. А. — cбор материала; Сучков И. А. — концепция и дизайн исследования, проверка критически важного интеллектуального содержания. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Андрей Борисович Агапов

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Областная клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: agapchik2008@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0178-1649
SPIN-код: 2344-5966

к.м.н.

Россия, Рязань; Рязань

Роман Евгеньевич Калинин

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: kalinin-re@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0817-9573
SPIN-код: 5009-2318

д.м.н., профессор

Россия, Рязань

Нина Джансуговна Мжаванадзе

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: nina_mzhavanadze@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5437-1112
SPIN-код: 7757-8854

д.м.н., доцент

Россия, Рязань

Владислав Олегович Поваров

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: ecko65@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8810-9518
SPIN-код: 2873-1391

к.м.н.

Россия, Рязань

Александр Алексеевич Никифоров

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: alnik003@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0866-9705
SPIN-код: 8366-5282

к.м.н., доцент

Россия, Рязань

Денис Алексеевич Максаев

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Email: denma1804@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3299-8832
SPIN-код: 9962-2923

к.м.н.

Россия, Рязань; Рязань

Артем Александрович Чобанян

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Email: artaleksandrovich@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8129-5976
SPIN-код: 4639-9650

к.м.н.

Россия, Рязань

Игорь Александрович Сучков

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: suchkov_med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1292-5452
SPIN-код: 6473-8662

д.м.н., профессор

Россия, Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы