Непосредственные результаты каротидной эндартерэктомии у больных, получавших терапию статинами

Полный текст

По данным ВОЗ смертность от нарушения мозгового кровообращения в мире составляет 6,7 миллиона человек. Смертность в России от цереброваскулярных заболеваний по данным Демографического ежегодника России – 2015 зафиксирована на уровне 32,6 на 100 тысяч населения. В исследованиях доказана прямая взаимосвязь между развитием нарушения мозгового кровообращения, толщиной стенки сонной артерии и уровня показателей липопротеидов низкой плотности и холестерина [1, 2, 3]. На выраженность поражения каротидного бассейна и частоту развития осложнений влияет гиполипидемическая терапия статинами [4]. Так в исследование ARIC определена зависимость между толщиной комплекса интима-медиа и риском развития нарушения мозгового кровообращения (НМК). При увеличении комплекса на 0,03 мм в год возрастает частота развития НМК [5]. Продемонстрировано благоприятное действие терапии на структурные особенности атеросклеротической бляшки и возникновение сердечно–сосудистых событий после каротидной эндартерэктомии, в том числе за счет плейотропного действия статинов [6]. Плейотропные эффекты более выражены у синтетических статинов: аторвастатина и розувастатина. Ранее вызывало опасение назначение статинов из-за развития побочных эффектов: рабдомиолиза и печеночной недостаточности, встречающихся с частотой 1 случай на 1 миллион человек, которые возникали в основном при назначении натуральных и полусинтетических статинов. Назначение синтетических статинов является безопасным [7]. Нами определено влияние терапии на факторы риска и частоту развития послеоперационных осложнений. Эффективность всех видов статинотерапии подтверждена в исследовании J. Matthew с соавт. в клинике Хопкинса (2005), по данным которого отмечалось трехкратное снижение частоты развития инсульта и пятикратное снижение смертности в периоперационном периоде после хирургии каротидного бассейна [8]. Оценка степени влияния статинотерапии в периоперационном периоде на непосредственные результаты хирургического лечения приведена в двух рандомизированных исследованиях, проведенных A.E. Durazzo и O. Schouten. По данным A.E. Durazzo, у пациентов, получавших статины в качестве предоперационной подготовки, отмечалось уменьшение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений в три раза; по данным O. Schouten, смертность уменьшалась до 8,8% на фоне терапии против 14,7% без предварительной подготовки [9, 10]. Randall R. De Martino с исследовательской группой Новой Англии в ретроспективном анализе (2014) выявили, что смертность в течение 30 дней после операции составила 1,2% на фоне проводимой терапии статинами [11]. Эффективность проведения консервативного лечения с целью уменьшения частоты развития сердечно–сосудистых осложнений в периоперационном периоде не вызывает сомнений. Остается открытым вопрос преимуществ отдельных групп статинов, а также необходимость достижения рекомендуемых показателей липидного обмена, что и явилось одной из задач нашего исследования.

Материалы и методы

В течение периода с января 2009 по декабрь 2010 гг. в институте хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ в отделении хирургии сосудов было выполнено 262 каротидных эндартерэктомии (КЭАЭ) у 262 пациентов с односторонним гемодинамически значимым поражением внутренней сонной артерии (ВСА) на фоне терапии статинами. Всем пациентам выполнено цветовое дуплексное сканирование (ЦДС), определен уровень липидного обмена, выявлены факторы риска (ФР) и произведена их корректировка: нормализация показателей артериального давления, при наличии сахарного диабета подобрана оптимальная сахароснижающая терапия, отказ от курения. Статинотерапия проведена минимум за две недели до оперативного лечения. Пациенты были распределены по группам терапии: группа полусинтетических статинов: симвастатина – 109 пациентов; синтетических: аторвастатина – 136 больных и розувастатина – 17 пациентов. Возраст пациентов перед оперативным лечением составил от 43 до 85 лет, средний возраст 65,53±8,32 года. Соотношение мужчин и женщин 67,9% и 32,1%. По возрасту: группа до 59 лет – 23,3%, 60-69 лет – 40,1%, 70 лет и старше – 36,6%. Также пациенты были ранжированы по степени сосудисто-мозговой недостаточности на основании классификации А.В. Покровского: I степень – 96 пациентов (36,6%), II степень – 29 человек (11,1%), III степень – 66 больных (25,2%), IV степень – 71 пациент (27,1%). По виду оперативного лечения: классическая КЭAЭ – 42 случая, эверсионная КЭАЭ – 197 пациентов и протезирование ВСА – 23 наблюдения. Определены ФР и отмечено наличие трех и четырех ФР у 180 пациентов из 262. По сопутствующей патологии больные распределились следующим образом: предожирение – у 45,2%, курение – у 48,1%, артериальная гипертензия – у 93,9%, инфаркт миокарда – у 20,2%, нарушение сердечного ритма у 23,3%, сахарный диабет – у 21,4%, хроническая артериальная недостаточность артерий нижних конечностей – у 27,1%. По типу атеросклеротической бляшки (АСБ) пациенты были распределены на основании классификации разработанной в нашем институте (проф. Тиминой И.Е.): I тип (однородная АСБ) – 34 случая (13,1%); II тип (неоднородная АСБ с преобладанием гипоэхогенной зоны без нарушения целостности покрышки) – 163 (62,7%); III тип (неоднородная АСБ
с преобладанием гипоэхогенной в сочетании с нарушением целостности покрышки) – 44 (16,9%); IV тип (неоднородная АСБ с чередованием анэхогенной и гипоэхогенной зон с преобладанием компонентов высокой эхогенности с наличием или отсутствием акустической тени) – 19 (7,3%). Протяженность АСБ в среднем составила 23,11±6,76 мм. Поражение контралатеральной ВСА от 20 до 49% – у 159 пациентов (60,7%), 50-69% стеноза – у 57 больных (21,8%), отсутствие поражения отмечается у 17,5% пациентов. Первичные данные представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Первичная характеристика больных в различных группах статинотерапии

	Симвастатин (n=109)	Аторвастатин (n=136)	Розувастатин (n=17)
Возраст	66,25±8,24	65,18±8,34	63,71±8,64
Пол М/Ж	67/42 (61,5/38,5%)	99/31(72,8/27,2%)	12/5(70,6/29,4%)
Сахарный диабет	21 (19,3%)	32 (23,5%)	3 (17,6%)
Аорто-коронарное шунтирование	7 (6,4%)	9 (6,6%)	2 (11,8%)
Инфаркт миокарда	18 (16,5%)	31 (22,8%)	4 (23,5%)
Нарушение сердечного ритма	23 (21,1%)	35 (25,7%)	3 (17,6%)
Артериальная гипертензия	102 (93,6%)	128 (94,1%)	16 (94,1%)
Хроническая ишемия нижних конечностей	27 (24,8%)	40 (29,4%)	4 (23,5%)
Курение	46 (42,2%)	73 (53,7%)	7 (41,2%)
Общий холестерин, ммоль/л	5,44±1,42	5,26±1,27	4,72±1,23
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л	3,26±1,04	3,25±1,18	2,26±0,88
Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л	1,42±0,33	1,35±0,38	1,17±0,25
Триглицериды, ммоль/л	1,64±0,74	1,75±1,04	1,78±1,36

 

  Данные статистически обработаны с помощью программы Statistica 7.0 для Windows 7. Для оценки статистической значимости использовались стандартные методики в зависимости от характера распределения данных: критерий Стьюдента, Фишера и другие. Статистически значимыми являлись данные со значением р<0,05.

Результаты и их обсуждение

В проведенном исследовании непосредственными результатами являются данные полученные в период госпитализации со средним сроком наблюдения 7,8 суток. Оценка эффективности хирургического лечения определялась особенностями интраоперационной картины, течением послеоперационного периода, динамикой неврологической симптоматики и развитием послеоперационных осложнений. На дооперационном этапе определена эффективность статинов и отмечено достижение рекомендуемых показателей холестерина (ХС) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в группе розувастатина на уровне 4,72±1,23 ммоль/л и 2,26±0,88 ммоль/л (р=0,05), максимальные показатели определялись в группе симвастатина, что говорит о более высокой эффективности стандартной терапии синтетическими статинами над полусинтетическими.

Результаты, полученные во время проведения оперативного вмешательства
в первую очередь зависели от тяжести течения атеросклеротического процесса в каротидном бассейне, а степень влияния на АСБ определялась плейотропным эффектом статинов. Результаты ЦДС брахеоцефальных артерий сравнивались с данными, полученными в интраоперационном периоде. Важнейшими критериями являлись: протяженность АСБ, тип бляшки и процент сужения просвета сонной артерии. Средняя протяженность бляшки составляла более 2 см во всех группах, минимальная средняя протяженность 23,2±8,66 мм и максимальное среднее значение 25,26±8,32 мм (р=0,04). При поражении 3,5 см и более достоверно чаще выполнялось протезирование ВСА, различий в зависимости от группы статинотерапии не выявлялось. Эверсионная КЭАЭ выполнялась при минимальной протяженности АСБ (р=0,05) на фоне терапии аторвастатином. Следует отметить, что протяженность АСБ была более выраженная при поражении в анамнезе двух и более сосудистых бассейнов (р=0,04), в группе розувастатина. Также протяженность поражения зависела от количества ФР по шкале SCORE. У пациентов с 3 и более ФР поражение носило более выраженный характер (р=0,04). Таким образом, коррекция ФР при терапии статинами перед оперативным лечением была неполная. Статистически значимо более выраженное поражение отмечалось в группе розувастатина, наименьшая протяженность – в группе аторвастатина. Различий между выраженностью сужения просвета ВСА в группах статинотерапии не отмечалось. Выявлены различия между группами сравнения по степени сосудисто–мозговой недостаточности, сужения просвета и типом АСБ (р=0,002). Так II-ая степень сосудисто-мозговой недостаточности достоверно чаще встречалась при наличии нестабильной бляшки и при возрастании степени стеноза.

Важнейшие послеоперационные осложнения представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Распределение послеоперационных осложнений после каротидной эндартерэктомии в зависимости от проводимой статинотерапии

Ранние послеоперационные осложнения	Виды статинотерапии			Всего, n	Всего, %
	Симвастатин (n=109)	Аторвастатин (n=136)	Розувастатин (n=17)
Инфаркт миокарда	0	1	0	1	0,4
Сердечная недостаточность	1	1	0	2	0,8
Нарушение ритма	2	3	0	5	1,9
Повреждение черепно-мозговых нервов	9	10	1	20	7,6

 

  Встречаемость травмы черепно-мозговых нервов после КЭАЭ занимает первое место в структуре ранних послеоперационных осложнений, что обусловлено особенностью анатомического строения и протяженностью АСБ в ВСА. Данное осложнение сопоставимо в группах полусинтетических и синтетических статинов, статистически значимые различия отмечались только в группе розувастатина: 8,2% у пациентов, получавших симвастатин, против 5,8% в группе розувастатина (р=0,04). В 19 случаях (7,22%) выявлено повреждение n. hypoglossus и в 1 наблюдении (0,38%) был поврежден n. glossopharyngеus (за счет пересечения m. digastricus). Проанализирован объем хирургического доступа и мобилизация дополнительных анатомических структур каротидного треугольника (табл. 3). Стандартный доступ выполнялся в 218 случаях, что составляет 83,2%.

 

Таблица 3. Зависимость частоты развития травмы черепно-мозговых нервов от объема хирургического доступа и вида статинотерапии

Объем хирургического доступа	Травма черепно-мозговых нервов (количественное и процентное распределение от общего количества пациентов в группе)			Количество пациентов c расширенным доступом, n	Количество пациентов c расширенным доступом, %
	Виды статинотерапии
	Симвастатин (n=109)	Аторвастатин (n=136)	Розувастатин (n=17)
Мобилизация n. hypoglossus	3 (2,75%)	2 (1,47%)	1 (5,88%)	20	7,64%
Пересечение m. digastricus	3 (2,75%)	2 (1,47%)	0	22	8,40%
Перевязка а. occipitalis	0	0	0	2	0,76%
Стандартный доступ	3 (2,75%)	6 (4,41%)	0	0	0

 

  Как видно из приведенных данных (табл. 3), расширение хирургического доступа не приводит к повреждению черепно-мозговых нервов. Статистического различия внутри групп в зависимости от объёма оперативного лечения не выявлялось. Также не отмечалось достоверных различий между группами статинотерапии и частотой повреждение нервных структур и объема хирургического доступа при их сравнении.

Кардиологические осложнения. В структуре осложнений, кардиальные являются одними из ведущих и статинотерапия направлена на предупреждение их развития за счет плейотропных эффектов. Они проявлялись развитием инфаркта миокарда у 1 пациента (0,38%), сердечной недостаточностью у 2 больных (0,76%) и нарушением сердечного ритма в 5 случаях (1,9%). Инфаркт миокарда является одним из самых грозных осложнений в послеоперационном периоде со стороны всех сер-

дечно-сосудистых событий. В нашем исследовании непосредственно после выполненной КЭАЭ в одном случае (0,38%) развился инфаркт миокарда. Причиной развития инфаркта миокарда стали: суммация пяти ФР, эпизоды нестабильности артериального давления и кровотечение в послеоперационном периоде. На фоне консервативного лечения отмечалась положительная динамика, и пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. У одной пациентки на фоне сердечной недостаточности, возникшей в первые сутки после оперативного лечения, развилось нарушение сердечного ритма, которое стало причиной смерти. Всего нарушение ритма сердца было зарегистрировано в 5 случаях (1,9%), в группах полусинтетических и синтетических статинов, при этом распределение равнозначное и статистически значимых различий не выявлялось, так в группе симвастатина 1,83% случаев против группы аторвастатина 2,2% (p>0,05).

Неврологические осложнения. Развитие неврологической симптоматики в послеоперационном периоде отмечено в 2 случаях (0,76%), Эти пациенты получали симвастатин, у 1-го из них (0,38%) развилась транзиторная ишемическая атака в бассейне гомолатеральной сонной артерии, еще у 1-го (0,38%) – НМК по ишемическому типу с развитием стойких остаточных неврологических изменений. При проведении анализа было установлено, что развитие инсульта произошло вследствие технической погрешности при выполнении первичного протезирования ВСА. Преходящее НМК (0,38%) было обусловлено особенностями строения АСБ в ВСА (II тип АСБ) и нарушением ее целостности вследствие наложения артериального зажима. После выявления неврологического дефицита выполнялось протезирование ВСА. Таким образом, нарушение кровоснабжения головного мозга в гомолатеральной сфере преходящего и постоянного характера в раннем послеоперационном периоде встречалось в 0,76% случаев и не зависело от проводимой лекарственной терапии статинами.

Основными принципами профилактики развития осложнений в периоперационном периоде является корректировка ФР и проведение терапии статинами [12, 13, 14], главными эффектами которой являются достижение оптимальных значений холестерина и его фракций, а также плейотропные действия. Целесообразна коррекция таких ФР как артериальная гипертензия, гипергликемия при сахарном диабете, нарушения сердечного ритма, курение и др. При проведении оптимальной предоперационной подготовки и уменьшении ФР менее 3 по шкале SCORE уменьшается риск развития инсульта и транзиторной ишемической атаки в послеоперационном периоде до значений 0,76%, что сопоставимо с данными проведенного мета–анализа 12 ретроспективных исследований K. Hindler с соавт. (2006), где частота инсульта составляла 2,0% (р=0,049) [15]. Выбор вида оперативного лечения зависит от протяженности АСБ во ВСА. Эверсионная КЭАЭ выполняется статистически чаще при протяженности АСБ 23,2±8,66 мм, а при стенозе более 3,5 см чаще выполняется протезирование ВСА. В исследовании А.В. Гавриленко с соавт. [16] и В.Т. Ипатенко с соавт. [17] определяется зависимость между типом КЭАЭ, типом бляшки и процентом сужения сонной артерии у пациентов, не получающих статинотерапию. Терапия розувастатином чаще проводилась пациентам с пролонгированным поражением сонной артерии, а применение аторвастатина назначалось пациентам с локальным стенозом (р=0,04).

Проанализированы непосредственные результаты КЭАЭ на фоне терапии различными группами статинов. Результативность определяется минимизацией развития неврологических и кардиальных осложнений в послеоперационном периоде. В нашем исследовании продемонстрирована высокая эффективность оперативного вмешательства. Результативность КЭАЭ составила 98,86%, общая смертность – 1,14%, что сопоставимо с данными полученными в исследовании Randall R. De Martino с соавт. (2014), где общая смертность составляла 1,2%, а на фоне проведения медикаментозной терапии статинами смертность снизилась до 0,9% (р=0,02) [11]. Различий между группами статинов в нашем исследовании отмечено не было. Определялась достоверная зависимость между развитием осложнений и наличием ФР, которые обусловили тяжесть изменений в каротидном бассейне. Так при суммировании трех ФР и более изменения в сосудистой стенке достоверно более выражены в сравнении с пациентами, имеющими меньшее количество ФР (р=0,04). Выполняемый вид реконструктивной операции не оказывал значимого влияния на эффективность хирургического вмешательства. Неврологические осложнения составляли 0,76%, из них инсульт по ишемическому типу – 0,38% и транзиторная ишемическая атака – 0,38% в гомолатеральном бассейне ВСА, что свидетельствует о высокой эффективности проведенного оперативного лечения на фоне терапии статинами [8, 18]. По данным С.С. Кучеренко частота НМК в послеоперационном периоде составляет 3,5% [19], а по данным M.J. McGirt с соавт. – 1,6% [20]. Зависимости осложнений от группы статинотерапии выявлено не было. Особенность состояния интраоперационной картины и продолжительность пережатия сонных артерий на частоту неврологических осложнений влияние также не оказывали. Кардиальные осложнения проявлялись развитием инфаркта миокарда в 0,38% случаев, сердечной недостаточности – в 0,76% случаев, нарушением сердечного ритма – в 1,9% случаев. Согласно данным мировой литературы в 30-дневный срок инфаркт миокарда развивается с частотой немного более 2% [11], а по данным А.Н. Косенкова и Р.А. Виноградова, инфаркт миокарда после перенесённой КЭАЭ встречался в 3,7% случаев на фоне терапии [21]. Причиной единичного случая инфаркта миокарда явилось развитие нестабильности гемодинамики и наличие кардиальной патологии в анамнезе.

Заключение

Таким образом, проведение каротидной эндартерэктомии на фоне значимого атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии является основным методом профилактики нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Продемонстрирована эффективность терапии синтетическими статинами с целью уменьшения риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Основной задачей снижения риска осложнений является корректировка и уменьшение факторов риска как минимум до трех, в том числе при помощи проводимой медикаментозной терапии. Стоит отметить, что назначение определённой группы статинов и достижение рекомендуемого уровня липидного профиля не оказывает влияния на частоту развития ранних послеоперационных осложнений, за исключением случаев, когда дислипидемия не является четвертым и более фактором риска.   

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

А. В. Зыбин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: meda83@mail.ru
Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1

И. Е. Тимина

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Email: meda83@mail.ru

д.м.н., проф., заведующая отделением

Россия, 117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

А. В. Покровский

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное учреждение "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Email: meda83@mail.ru

академик РАН, проф., заведующий отделением, заведующий кафедрой

Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1; 117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

А. Ф. Харазов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное учреждение "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Email: meda83@mail.ru

к.м.н., старший научный сотрудник, зав. учебной частью

Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1; 117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

Список литературы

Дополнительные файлы