Сравнительный анализ эффективности способов оперативного вмешательства у пациентов с эпителиальной копчиковой кистой

Полный текст

Эпителиальная копчиковая киста (ЭКК) – ложная киста, выстланная гранулематозной тканью, располагающаяся в подкожно-жировой клетчатке межягодичной складки. Наружные свищевые ходы служат местом сообщения полости кисты с внешней средой и являются входными воротами для инфекции. Механические травмы и закупорка первичных свищевых отверстий способствуют возникновению воспаления [1-4]. Среди теорий происхождения заболевания выделяют следующие: 1) эмпирические, 2) теорию нейрогенного происхождения, 3) теорию эктодермального происхождения, 4) теорию приобретенного происхождения. Большинство российских ученых считают данную патологию врожденной, в то время как зарубежные коллеги, наоборот, – приобретенной вследствие травм крестцово-копчиковой зоны [5].

ЭКК встречается чаще у мужчин молодого возраста; при профилактических осмотрах детей и подростков выявляется у 4-5% обследованных. Воспаление эпителиальной копчиковой кисты занимает 15% от всех гнойно-воспалительных заболеваний области заднего прохода [5-7]. Единственным методом радикального лечения ЭКК является иссечение [4, 8]. Впервые метод хирургического лечения ЭКК описал A. Anderson (1847), с того времени способ операции неоднократно менялся [9]. Все методики хирургического лечения ЭКК делятся на три основные группы: "открытые", "закрытые", "полуоткрытые". Самым распространенным методом в настоящее время является марсупиализация – иссечение полости ЭКК с подшиванием краев раны ко дну, – предложенная L. Buie (1937) [10]. Несмотря на большое количество исследований по данной патологии у 24% пациентов возникают послеоперационные осложнения, в частности нагноение послеоперационной раны, несостоятельность кожных швов, часто отмечаются некрозы кожно-жировых лоскутов вследствие их излишнего натяжения, что увеличивает сроки заживления раны и приводит к образованию грубых послеоперационных рубцов [2, 11].

Цель исследования

Провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с ЭКК путем закрытия раны непрерывным швом с подхватом дна раны в сравнении с иссечением ЭКК и ушиванием раны швами по Мошковичу.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения пациентов с ЭКК путем иссечения и ушивания раны швами по Мошковичу и иссечения ЭКК с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны. Критерии включения пациентов в исследование были следующие: подтвержденный диагноз ЭКК, возраст от 18 до 50 лет. Критериями исключения являлись отказ пациента от лечения на любом этапе исследования, абсцедирование ЭКК, гематологическая и неврологическая патология, постоянный прием антикоагулянтов, сахарный диабет, период лактации и беременности, ВИЧ-инфекция IVб стадии.

Все пациенты (n=82, средний возраст 29 лет) методом случайной выборки разделены на 2 группы. Основную группу (группу I) составили 30 пациентов (36,6%), которым выполнена модификация операции – иссечение ЭКК с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны. Мужчин в этой группе было 26 человек (86,7%). Пациенты данной группы заполнили информированное письменное согласие на участие в исследовании. Период включения и наблюдения пациентов в данной, проспективной, части анализа – с сентября 2016 г. по март 2017 г. Контрольную группу (группу II) составили 52 пациента (63,4%), которым было выполнено иссечение ЭКК с наложением швов по Мошковичу с января 2016 г. по декабрь 2016 г. Мужчин было 40 человек (76,9%). В данной группе проведен ретроспективный анализ результатов лечения. Операции в обеих группах выполнялись в клинике госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; у части пациентов обеих групп до обращения в клинику производилось хирургическое вскрытие нагноившейся ЭКК (табл. 1). Длительность заболевания составила от 4 месяцев до 5 лет.
Перед операцией был тщательно изу-
чен анамнез заболевания, проведено об-следование: физикальное, пальцевое ис-следование прямой кишки, общекли-ническое лабораторное обследование.

 

Таблица 1. Доля пациентов в группах исследования с наличием в анамнезе вскрытия нагноившейся ЭКК

Группы пациентов	В анамнезе вскрытие нагноившейся ЭКК, n, %	В анамнезе не было нагноения ЭКК, n, %	Всего, n, %
Основная группа	46 чел., 88,5%	6 чел., 11,5%	52 чел.,100%
Контрольная группа	27 чел., 90,0 %	3 чел.,10,0%	30 чел., 100%
Итого	73 чел., 89,0%	9 чел., 11,0%	82 чел., 100%

 

Операции в обеих группах выполнены в положении пациента на животе по Депажу под спинномозговой анестезией. При наличии инфильтрата в области ЭКК выполнена его пункция – в случае получения гнойного отделяемого пациент исключался из исследования и ему выполнялось вскрытие гнойной полости, без радикального иссечения ЭКК.

Пациентам основной группы после обработки операционного поля и прокрашивания свищевого хода красителем производились два окаймляющих разреза с иссечением ЭКК с помощью электрокоагулятора. Полость ЭКК вместе с окружающей подкожной клетчаткой иссекалась в пределах здоровых тканей до
позвоночно-крестцовой фасции (рис. 1). Края послеоперационной раны фиксировались непрерывным швом с подхватом дна раны. Швы на коже имели параллельное направление к основной ране. Фиксация кожного лоскута к крестцово-позвоночной фасции осуществлялась швами под углом 45º относительно основной раны (рис. 2). В качестве шовного материала использовалась монофиламентная нить с длительным сроком рассасывания.

 

Рис. 1. Фрагмент оперативного вмешательства, вид раны после иссечения ЭКК

 

Рис. 2. Вид послеоперационной раны

 

 В послеоперационном периоде осуществлялась ранняя активация пациента (на следующие сутки), назначались ненаркотические анальгетики и антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового ряда в течение 3-5 суток. Выписка пациентов из стационара осуществлялась на 8-9-е сутки, снятие шва, в среднем, на 20-е сутки (рис. 3). Пациентам рекомендовалось бритье волос области послеоперационной раны не реже одного раза в неделю и соблюдение правил личной гигиены.

 

Рис. 3. Послеоперационная рана на 20-е сутки после удаления шовного материала

 

 Пациентам контрольной группы после обработки операционного поля и прокрашивания свищевого хода красителем производились два окаймляющих разреза с иссечением ЭКК с помощью электрокоагулятора. ЭКК вместе с окружающей подкожной клетчаткой иссекался в пределах здоровых тканей до позвоночно-крестцовой фасции. Края послеоперационной раны подшивались к дну раны швами по Мошковичу.

Оценка эффективности оперативного пособия в обеих группах проводилась в течение 6 месяцев после операции на основании наличия/отсутствия следующих критериев:

• возникновение послеоперацион-ных осложнений (нагноение послеопера-ционной раны, несостоятельность кожных швов);
• динамика заживления послеопера-ционной раны;
• динамика болевого синдрома;
• возникновение рецидива заболевания.

Полученные результаты представ-лены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклоне-нием. Значимость различий количествен-ных данных оценивали с использованием критерия χ2. Статистически значимых раз-личий между группами пациентов по полу (χ²=0,3; p=0,05), длительности заболевания (t=0,21; p=0,829), хирургическому анамнезу до включения в исследования (вскрытие нагноившейся ЭКК, χ²=0,12) не было.

Результаты и их обсуждение

Средняя длительность операции иссечения эпителиального копчикового хода с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны составила 23,5±8,7 мин., иссечение эпителиального копчикового хода со швами по Мошковичу – 39,2±5,6 мин. В послеоперационном периоде пациенты основной группы не отмечали выраженных болевых ощущений в области послеоперационной раны. Уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не превышал 3–4 баллов, составил в среднем 1,6±0,6 балла и снижался к 5 суткам до 0–1 балла. У пациентов контрольной группы болевой синдром был более выражен и до 4-5-х суток составлял 5-6 баллов по визуально-аналоговой шкале. Средний срок послеоперационного пребывания в клинике больных основной группы составил 9,3±3,3 койко-дня, контрольной группы – 14,5±2,3 дня, средний срок заживления операционной раны перианальной области – 19,2±2,0 и 28,2±2,4 дня соответственно, средний срок реабилитации – 24,0±3,5 и 30,0±3,5 дня соответственно.

В основной группе первичное заживление раны отмечено у 29 (96,7%) пациентов. У одного пациента (3,3%) в начале отработки методики наблюдалось длительное заживление послеоперационной раны; пациент не соблюдал рекомендации врача по поводу ограничения физической нагрузки. Рецидив заболевания не выявлен ни у одного пациента основной группы (табл. 2).

В контрольной группе у 14 (26,9%) пациентов наблюдалась несостоятельность кожных швов и нагноение послеоперационной раны. В этих случаях швы были сняты, и рана велась «открытым» путем, что увеличило сроки реабилитации пациентов этой группы. Также был зарегистрирован 1 рецидив (1,9%), когда пациент в послеоперационном периоде не соблюдал рекомендации врача по поводу ухода и бритья зоны операции.

 

Таблица 2.Ранние послеоперационные осложнения у пациентов исследуемых групп

Группы пациентов	Пациенты без осложнений, n, %	Пациенты с ранними послеоперационными осложнениями, n, %	Всего пациентов, n, %
Основная группа	29 чел., 96,7%)	1 чел., 3,3%	30 чел., 100%
Контрольная группа	38 чел., 73,1%	14 чел., 26,9%	52 чел., 100%
Итого	67 чел., 81,7%	15 чел., 18,3%	82 чел., 100%

Примечание: выявлена статистическая значимость различий между группами по развитию ранних послеоперационных осложнений (χ² = 21,72; p = 0,05)

 

 Таким образом, операция, выполненная пациентам основной группы, относится к "закрытому" способу радикального оперативного лечения ЭКК и сочетает в себе полное ушивание послеоперационной раны «наглухо» и подшивание кожного лоскута к крестцово-позвоночной фасции, тем самым снижая риск вторичного инфицирования и уменьшая полость иссеченной ЭКК. С нашей точки зрения, преимуществами данной методики являются:

• меньший риск инфицирования раны;
• использование меньшего количества шовного материала;
• сокращение времени операции в среднем на 10-15 минут;
• достижение хорошего косметического эффекта за счет более точного сопоставления слоев кожных лоскутов.

Операция, выполненная пациентам контрольной группы, в свою же очередь, относится к «полуоткрытому» способу ведения раны и несет в себе ряд недостатков:

• постоянное инфицирование раневой поверхности;
• достаточно большое количество несостоятельности кожных швов;
• плохой косметический эффект (послеоперационный рубец принимает вид «рыбьего остова»).

Заключение

Совершенствование хирургических методов лечения эпителиальной копчиковой кисты представляет в настоящее время актуальную проблему. Целью данного исследования было проведение сравнительного анализа двух методов: хирургического лечения эпителиальной копчиковой кисты путем закрытия раны непрерывным швом с подхватом дна раны (модифицированный метод) в сравнении с иссечением эпителиальной копчиковой кисты и ушиванием раны швами по Мошковичу.

Проведенный анализ показал, что иссечение эпителиальной копчиковой кисты с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны позволяет улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией за счет снижения интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, количества ранних послеоперационных осложнений, сроков реабилитации. По нашему мнению, преимущества данной методики обусловлены меньшим риском инфицирования раны, использованием меньшего количества шовного материала, сокращением времени операции в среднем на 10-15 минут, достижением хорошего косметического эффекта за счет более точного сопоставления слоев кожных лоскутов.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

С. Е. Каторкин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: lichman163@gmail.com

к.м.н., доцент, зав. кафедрой госпитальной хирургии

Россия, 443099, г. Самара, ул.Чапаевская, 89

Л. А. Личман

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: lichman163@gmail.com

врач хирургического отделения клиники госпитальной хирургии

Россия, 443099, г. Самара, ул.Чапаевская, 89

П. С. Андреев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: lichman163@gmail.com

к.м.н., врач колопроктологического отделения клиники госпитальной хирургии

Россия, 443099, г. Самара, ул.Чапаевская, 89

О. E. Давыдова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: lichman163@gmail.com

врач колопроктологического отделения клиники госпитальной хирургии

Россия, 443099, г. Самара, ул.Чапаевская, 89

Список литературы

Дополнительные файлы