Сравнительный анализ лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза

Полный текст

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника [1-4].

В России частота острой кишечной непроходимости составляет около 5 заболевших на 100 тысяч человек, являясь причиной госпитализации в хирургические стационары у 5% больных. Причинами ОКН являются опухоли толстой кишки (ТК), экстраорганные опухоли, завороты сигмовидной и слепой кишки, ущемленные грыжи, копростаз, стриктуры ТК и др. В 90% случаев ОКН обусловлена обтурирующей злокачественной опухолью ободочной и прямой кишок [5-8].

Результаты лечения больных с ОКН нельзя признать удовлетворительными, в виду высоких показателей летальности, которая составляет 17-21% [9].

Осложнения, вызываемые острой кишечной непроходимостью, угрожают жизни пациента, поэтому в лечении ОКН придерживаются активной хирургической тактики. В зависимости от локализации процесса, наличия или отсутствия осложнений, состояния пациента и сопутствующих заболеваний для лечения ОКН используют различные хирургические способы. Наиболее часто выполняются резекционные способы лечения с формированием первичного анастомоза (правосторонняя гемиколэктомия) и операции по типу Гартмана при резекции левых отделов, а также формирование коло- или илеостом в связи с нерезектабельностью опухоли или тяжелым соматическим статусом больного. Оперативные вмешательства, выполняемые в условиях кишечной непроходимости, тяжело переносятся пациентами, колостомия приводит к инвалидизации и снижает качество жизни [10, 11, 4].

В последние десятилетия широкое распостранение получили эндохирургические методики реканализации просвета пищеварительного тракта, а настоящим революционным новшеством стало эндоскопическое стентирование толстой кишки. Восстановление пассажа кишечного содержимого может быть, как дополнением, так и альтернативой хирургическому лечению опухолевой кишечной непроходимости [12].

Эндоскопические методики позволяют улучшить результаты лечения, способствует быстрому выздоровлению больного с существенным сокращением сроков лечения и реабилитации. Однако при этом отсутствуют общепринятые подходы к выбору методов хирургического пособия и завершения операции, что требует дальнейшего научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений для решения этой проблемы [13, 2, 3].

Таким образом, с целью улучшения результатов лечения пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, актуальной задачей является проведение сравнительного анализа различных тактических подходов.

Материалы и методы

С 2010 по октябрь 2016 года в ГКБ им. С. П. Боткина было пролечено 509 пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. Всем пациентам с момента госпитализации проводился единый комплекс лечебно-диагностических мероприятий, который включал в себя оценку состояния больного, установление причин развития острой обтурационной толстокишечной непроходимости (ООТКН), консервативные методы лечения, а также предоперационную подготовку.

У 46 (9 %) больных удалось добиться разрешения явлений нарушения кишечной проходимости с помощью консервативных мероприятий. Важно подчеркнуть, что у всех этих больных была компенсированная форма ООТКН. Неэффективность консервативной терапии потребовала выполнения экстренных операций. Экстренные и срочные вмешательства были выполнены 384 (75,4 %) пациентам. Структура операций была следующей: резекция правых отделов ободочной кишки с первичным анастомозом, резекции левых отделов (по типу операции Гартмана), а также формирование коло- или илеостомы.

С 2008 г. в клиническую практику ГКБ им. С. П. Боткина стал внедряться способ лечения ООТКН путем установки колоректальных стентов. Установка колоректальных стентов при ООТКН осуществлена 79 (15,5%) больным. Эти пациенты составили основную группу. В контрольную группу, состоящую из двух подгрупп, включены 384 пациента, перенесшие различные оперативные вмешательства. Средний возраст больных основной группы составил 64,5 (+/-) 8,23 года, контрольной группы – 63,9 (+/-) 10,4 года (p>0,05).

В таблице 1 представлены нозологические формы, приведшие к развитию острой толстокишечной непроходимости. В контрольной группе первой подгруппы 330 (64,8%) пациентам были выполнены операции резекции левых (по типу операции Гартмана) и правых отделов ободочной кишки с формированием илеотрансверзоанастомоза; во второй подгруппе 54 (10,6%) были сформированы коло- или илеостомы в связи с нестабильной гемодинамикой и/или наличием нерезектабельной опухоли. У 278 (72,4%) пациентов из 384 хирургическое вмешательство завершалось формированием колостомы или илеостомы.

В таблице 2 представлены гистологические результаты биопсии зоны опухолевого стеноза.

В нашей клинике использовались нитиноловые саморасширяющиеся колоректальные стенты двух фирм: «HANAROSTENT, M.I.Tec» (Южная Корея) – в 35 случаях (покрытые нитиноловые); «TaeWoong Medical» (Южная Корея) – в 44 случаях (непокрытые нитиноловые).   

 

Таблица 1. Нозологические формы, приведшие к развитию острой обтурационной толстокишечной непроходимости

Нозология	Основная группа	Контрольная группа
		1 подгруппа	2 подгруппа
	n (%)	n (%)	n (%)
Рак восходящей ободочной кишки	5 (6,2 %)	12 (3,6 %)	7 (12,9 %)
Рак поперечно-ободочной кишки	4 (5,1 %)	58 (17,7 %)	3 (5,6 %)
Рак нисходящей ободочной кишки	18 (22,8 %)	101 (30,6 %)	13 (24,1 %)
Рак сигмовидной кишки	36 (45,6 %)	97 (29,4 %)	15 (27,8 %)
Рак прямой кишки	9 (11,4 %)	48 (14,5 %)	9 (16,7 %)
Прорастание опухолей внетолстокишечной локализации	7 (8,9 %)	14 (4,2 %)	7 (12,9 %)
Итого:	79 (100 %)	330 (100%)	54 (100 %)

 

Таблица 2. Результаты колонобиопсии

Результаты колонобиопсии	Основная группа	Контрольная группа
		1 подгруппа	2 подгруппа
	n %	n %	n %
Низкодифференцированная aденокарцинома	8 (10,1 %)	41 (12,4 %)	8 (14,8 %)
Умеренно дифференцированная аденокарцинома	37 (46,8 %)	164 (49,7 %)	25 (46,3 %)
Высокодифференцированная аденокарцинома	34 (43,1 %)	125 (37,9 %)	21 (38,9 %)
Всего	79 (100 %)	330 (100 %)	54 (100 %)

*Выявленные различия статистически недостоверны (p>0,05)

 

Результаты и их обсуждение

Технический успех при колоректальном стентировании достигнут в 100% случаев. Результатом установки колоректальных стентов являлось восстановление кишечной проходимости у 77 (97,5%) пациентов. Послеоперационная летальность при данной методике составила 2 случая (2,5%).

В одном случае при установке колоректального стента у больной со стенозирующим раком сигмовидной кишки и метастатическим поражением головного мозга произошла перфорация сигмовидной кишки в области некроза опухоли. Пациентке в экстренном порядке выполнена операция Гартмана, однако в послеоперационном периоде на фоне нарастания неврологической симптоматики пациентка скончалась; в другом случае смерть больной после стентирования наступила от прогрессирования раковой интоксикации. Осложнения колоректального стентирования наблюдались у 6 больных (7,6 %). В одном наблюдении (1,2%) во время стентирования произошла перфорация стенки кишки в зоне распадающейся опухоли сигмовидной кишки, что потребовало экстренной операции – выполнения резекции сигмовидной кишки с формированием одноствольной сигмостомы с последующим выздоровлением. В 5 случаях (6,3%) наблюдалась дислокация колоректальных стентов, которая была ликвидирована в дальнейшем эндоскопическим путем.

Следует отметить, что при колоректальном стентировании непокрытыми саморасправляющимися стентами дислокации не наблюдалось. Непосредственные результаты операций и частота осложнений, зарегистрированные в основной и контрольной группах, представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Результаты лечения больных с ООТКН*

Параметры	Основная группа (n=79) (%)	Контрольная группа (n=384)
		1 подгруппа (n=330) (%)	2 подгруппа (n=54) (%)
Осложнения	6 (7,6%)	134 (40,6%)	16 (29,6%)
Послеоперационный койко-день	7,9+/- 3	14,2 +/- 2	11,6+/- 2
Формирование коло- /илеостомы	2 (2,5%)	224 (67,9%)	54 (100%)
Послеоперационная летальность	2 (2,5%)	67 (20,3%)	8 (14,8%)

*Выявленные различия статистически достоверны (р<0,05)

 

При анализе данных таблицы видно, что посредством применения колоректальных стентов при лечении ООТКН удалось добиться снижения количества осложнений с 40,6% и 29,6% до 7,6%. Кроме того, удалось значительно снизить послеоперационный койко-день, что имеет и существенный экономический аспект. Важным достижением является и то, что у 77 пациентов удалось избежать формирования колостомы. Результатом применения стентирующих технологий явилось снижение послеоперационной летальности с 20,3 и 14,8 до 2,5%.

Характер послеоперационных осложнений, возникших у пациентов контрольной группы, представлен в таблице 4.

 

Таблица 4. Характер послеоперационных осложнений в контрольной группе

Вид осложнений	Контрольная группа
	1 подгруппа	2 подгруппа
	Абс. (%)	Абс. (%)
Перитонит	3 (2,2 %)	0 (0 %)
Пневмония	14 (10,4 %)	2 (12,5 %)
Острый инфаркт миокарда	12 (9 %)	1 (6,25 %)
Тромбоэмболия легочной артерии	12 (9 %)	2 (12,5 %)
Подкожная эвентрация	6 (4,5 %)	0 (0 %)
Несостоятельность анастомоза	7 (5,2 %)	0 (0 %)
Нагноение послеоперационной раны	15 (11,2 %)	3 (18,75 %)
ОНМК	8 (6 %)	0 (0 %)
Полиорганная недостаточность	10 (7,5 %)	3 (18,75 %)
Сепсис	7 (5,2 %)	1 (6,25 %)
ОССН	40 (29,8 %)	4 (25 %)
Всего	134 (100 %)	16 (100 %)

Примечание: ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность

 

Большое число послеоперационных осложнений в контрольной группе непосредственно связано с декомпенсацией заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем на фоне терминальной стадии ООТКН у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Консервативное лечение при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза малоэффективно и позволяет добиться купирования данного неотложного состояния лишь у 9 % больных. Наиболее распространенным и эффективным методом лечения для пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза остается экстренное хирургическое вмешательство. Однако традиционное хирургическое лечение, по нашим данным, сопровождается высокими показателями летальности (20,3 и 14,8%) и послеоперационных осложнений (40,6 и 29,6 %).

Весьма перспективным, на наш взгляд, является метод колоректального стентирования. Эндопротезирование толстой кишки является малотравматичным, достаточно безопасным и эффективным вмешательством для разрешения острой обтурационной толстокишечной непроходимости как способ подготовки к радикальной операции, позволяющий избежать двухэтапных вмешательств. Комплексное использование возможностей современных методов эндоскопического лечения открывает перспективы для проведения полноценной паллиативной терапии – обеспечивает достаточно широкий просвет кишечной трубки для устранения кишечной непроходимости у неоперабельных больных; как правило, не требует повторных лечебных вмешательств, благодаря чему повышается качество жизни этой категории больных. Эндоскопическое стентирование у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза является высокоэффективным методом восстановления проходимости просвета толстой кишки и не ухудшает течения основного заболевания, а также не снижает качество жизни пациента и позволяет у подавляющего большинства больных избежать формирования колостомы. Установка колоректального стента для разрешения толстокишечной непроходимости дает время для дообследования и подготовки больного к плановой радикальной или циторедуктивной операции, компенсации сопутствующей патологии и позволяет рассматривать вопрос о проведении химиотерапии в неоадъювантном режиме.

Заключение

Таким образом, результаты исследования позволяют заключить, что колоректальное стентирование является эффективным методом восстановления пассажа кишечного содержимого, сопровождается меньшим количеством осложнений меньшей летальностью. Установка стента во многих случаях может быть, как дополнением, так и альтернативой хирургическому лечению опухолевой кишечной непроходимости, а также является миниинвазивной альтернативой формированию колостомы, что повышает качество жизни пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

А. В. Шабунин

Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина»

Автор, ответственный за переписку.
Email: docgugnin@gmail.com

д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования; главный врач ГКБ имени С.П. Боткина

Россия, 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1; 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5

Д. Н. Греков

Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина»

Email: docgugnin@gmail.com

к.м.н., доцент кафедры хирургии РМАПО; заведующий 17 хирургическим отделением ГКБ имени С.П. Боткина

Россия, 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1; 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5

И. Ю. Коржева

Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина»

Email: docgugnin@gmail.com

врач-эндоскопист высшей квалификационной категории, д.м.н. профессор кафедры эндоскопии РМАПО; заведующая эндоскопическим отделением ГКБ имени С.П. Боткина

Россия, 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1; 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5

А. В. Гугнин

Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина»

Email: docgugnin@gmail.com

аспирант кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, врач-хирург 17 хирургического отделения ГКБ имени С.П. Боткина

Россия, 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1; 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5

Список литературы

Дополнительные файлы