Прогнозирование развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у родильниц

Полный текст

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются одной из основных проблем безопасности пациентов, и их предотвращение должно быть приоритетом для медицинских учреждений и институтов, обязанных обеспечить более безопасную медицинскую помощь [1]. Особую актуальность данная проблема обрела на фоне интенсивного развития высокотехнологичных и инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью [2]. В частности, современные технологии оказания медицинской помощи в акушерстве и неонатологии не только позволяют сохранять беременность, выхаживать новорожденных, но и увеличивают риск развития ИСМП среди пациентов родовспомогательных учреждений [3]. Наряду с этим, на учреждениях акушерско-гинекологического профиля лежит ответственность за качественную медицинскую помощь в вопросе воспроизводства здорового населения [4]. При этом, необходимо отметить остроту вопроса ИСМП в Рязанской области среди такой группы пациентов акушерских стационаров, как родильницы, заболеваемость которых имеет тенденцию к росту [5].

Основа успешной борьбы с ИСМП – правильно организованный эпидемиологический надзор, неотъемлемой частью которого является мониторинг заболеваемости, обеспечивающий динамическое наблюдение за состоянием и изменением течения эпидемического процесса [6], эпидемиологическая диагностика и эпидемиологический анализ, включающий в себя, в том числе, и выявление факторов и групп риска [3, 7]. Учитывая, что основным направлением в деятельности госпитального эпидемиолога должна являться эпидемиолого-диагностическая работа, включающая в себя оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости [7], предусматривающий помимо прочего изучение заболеваемости в группах риска из популяции пациентов, важным представляется выявление и оценка влияния различных факторов риска развития ИСМП на заболеваемость тех или иных групп пациентов.

Цель исследования – выявление возможных факторов риска развития ИСМП среди родильниц, оценка их информативности, составление прогностической таблицы для оценки риска развития ИСМП у родильниц.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе одного из родовспомогательных учреждений второго уровня г. Рязани. В работе использованы данные из историй родов (форма №096/у), прошедших в период с 2010 г. по 1 полугодие 2017 г. С целью выявления факторов риска были сформированы опытная и контрольная группа из числа родильниц. В опытную группу вошли 147 женщин, у которых в течение 30 дней после родов развилась гнойно-септическая инфекция. Контрольная группа была сформирована путем механического отбора каждой 50й истории родов пациентов без признаков гнойно-септической инфекции за вышеуказанный период; ее численность составила 300 человек. Возможные факторы риска, были разделены на несколько групп: социальные, связанные с состоянием здоровья женщины, связанные с особенностями течения беременности, связанные с особенностями течения родов, связанные с послеродовым периодом.

Работа выполнена в виде ретроспективного исследования типа «случай-контроль». Для оценки связи заболеваемости с возможными факторами риска рассчитывались показатели отношения шансов (OR), относительного риска (RR). Статистическая значимость различий оценивалась по критерию Пирсона (χ2 с поправкой Йейтса), различия считались статистически значимыми при p<0,05. Для оценки информативности (R) статистически значимых факторов риска использовалась модифицированная формула Кульбака [8]:

r = 0,5×(p2-p1)×П,

где p1 – частота встречаемости фактора Х в опытной группе; p2 – частота встречаемости фактора Х в контрольной группе; П – прогностический коэффициент, рассчитываемый по формуле:

П = 5×lg p2/p1.

Рассчитанные прогностические коэффициенты использовались для составления прогностических таблиц. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Epi Info 7.

Результаты и их обсуждение

По результатам исследования среди группы социальных факторов статистическую значимость имело семейное положение пациентки, обозначенное как незарегистрированный брак. Женщины с данным статусом встречались в опытной группе в 12,24±5,40% случаев, в то время как в контрольной группе их доля составила 6,00±2,74% (OR=2,19 CI: 1,20-4,34; RR=1,59 CI: 1,11-2,27; p<0,05). Среди факторов, связанных с состоянием здоровья женщины, статистически значимых не выявлено.

Из факторов, связанных с особенностями течения беременности, в опытной группе достоверно чаще встречалась дородовая госпитализация в отделение патологии беременности более 1 койко-дня, которая имела место в 42,18±8,14% случаев в опытной группе и в 31,67±5,38% – в контрольной (OR=1,57 CI: 1,05-2,37; RR=1,35 CI: 1,03-1,75; p<0,05).

Наибольшее количество статистически значимых факторов риска выявлено в группе факторов, связанных с особенностями течения родов – это первые роды, некоординированные схватки, амниотомия, рассечение промежности, разрыв шейки матки. В опытной группе доля первородящих составила 72,79±7,34% против 47,00±5,76% в контрольной (OR=3,02 CI: 1,97-4,63; RR=2,15 CI: 1,57-2,93; p<0,05); некоординированные схватки имели место у 4,08±3,26% родильниц в опытной группе и у 0,67±0,94% – в контрольной (OR=6,34 CI: 1,26-31,81; RR=2,33 CI: 1,53-3,56; p<0,05); амниотомия в опытной группе проводилась в 33,33±7,78% случаев, а в контрольной – в 24,00±4,94% (OR=1,58 CI: 1,03-2,44; RR=1,35 CI: 1,03-1,77; p<0,05); рассечение промежности выполнялось 23,13±6,96% пациенток опытной группы и 12,67±3,84% – контрольной (OR=2,07 CI: 1,24-3,46; RR=1,57 CI: 1,17-2,09; p<0,05); разрывы шейки матки в опытной группе встречались в 22,45±6,88% случаев, а в контрольной – в 14,33±4,04% (OR=1,73 CI: 1,04-2,86; RR=1,41 CI: 1,05-1,90; p<0,05).

В группе факторов, связанных с послеродовым периодом, среди пациенток опытной группы достоверно чаще наблюдалось нахождение в палате раздельного пребывания. Данный вид пребывания имел место у 89,80±5,00% родильниц опытной группы и у 81,27±4,50% – контрольной (OR=2,03 CI: 1,10-3,72; RR=1,67 CI: 1,04-2,67; p<0,05).

Для перечисленных выше факторов был произведен расчет информативности и определена доля влияния каждого фактора на риск развития ИСМП у родильницы (табл. 1). Наибольший вклад в общую информативность имеют факторы, связанные с особенностями течения родов, – их доля составляет 79,0%; далее следуют социальные факторы и факторы, связанные с особенностями течения беременности, – с долями 11,5% и 7,6% соответственно. Доля факторов, связанных с послеродовым периодом, составила 1,9% от общей информативности.

 

 Таблица 1. Информативность факторов риска развития ИСМП у родильниц

№ п/п	Фактор	Информативность фактора риска (R)
Социальные факторы
1.	Незарегистрированный брак	4,7
Факторы, связанные с особенностями течения беременности
2.	Дородовая госпитализация в отделение патологии беременности более 1 койко-дня	3,1
Факторы, связанные с особенностями течения родов
3.	Первые роды	11,6
4.	Рассечение промежности	6,8
5.	Некоординированные схватки	6,6
6.	Разрыв шейки матки	4,1
7.	Амниотомия	3,3
Факторы, связанные с послеродовым периодом
8.	Нахождение в палате раздельного пребывания	0,8

 

 Для каждого фактора риска был рассчитан прогностический коэффициент, который при наличии данного фактора риска приобретает знак «–» и, соответственно, при его отсутствии – знак «+» (табл. 2). Сумма прогностических коэффициентов при отсутствии факторов риска составила 4,1, а при наличии всех указанных факторов риска – 10,1. Таким образом, было получено три прогностических группы: низкого риска (сумма баллов от 0 до 4,1), среднего риска (сумма баллов от -0,1 до -5,0) и высокого риска (сумма баллов от -5,1 до -10,1). Прогнозирование риска развития ИСМП у пациентки осуществляется путем простого арифметического сложения прогностических коэффициентов.

 

Таблица 2. Прогностическая таблица риска развития ИСМП у родильниц

№ п/п	Фактор	Прогностический коэффициент (ПК)
		ДА	НЕТ
Социальные факторы
1.	Незарегистрированный брак	-1,5	0,1
Факторы, связанные с особенностями течения беременности
2.	Дородовая госпитализация в отделение патологии беременности более 1 койко-дня	-0,6	0,4
Факторы, связанные с особенностями течения родов
3.	Первые роды	-0,9	1,4
4.	Рассечение промежности	-1,3	0,3
5.	Некоординированные схватки	-3,9	0,1
6.	Разрыв шейки матки	-1,0	0,2
7.	Амниотомия	-0,7	0,3
Факторы, связанные с послеродовым периодом
8.	Нахождение в палате раздельного пребывания	-0,2	1,3

 

 Заключение

С целью профилактики развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи родильницам высокой группы риска можно рекомендовать проведение бактериологического исследования последа для прогнозирования вероятной этиологии [9] и дальнейшего использования этих данных госпитальным эпидемиологом в системе микробиологического мониторинга, а также назначение профилактического курса антибиотиков в послеродовом периоде.

Следует отметить, что в исследованиях разных авторов перечень идентифицируемых факторов риска несколько различается [10, 11]. Возможно, данный факт связан с особенностями работы учреждений, на базе которых проводились исследования. В этой связи не исключается целесообразность выявления набора факторов риска для каждого отдельного медицинского учреждения или группы сходных медицинских организаций.

Заключение

Сведения о наличии у женщины высокого или среднего риска развития инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи, рекомендуется указывать в выписных документах для информирования женской консультации. Помимо перечисленного выше, информация о принадлежности родильниц к той или иной группе риска может быть использована госпитальным эпидемиологом при проведении оперативного и ретроспективного анализа заболеваемости для расчета показателей инцидентности, стратифицированных по группам риска, и более точного прогнозирования эпидемической ситуации, с учетом динамики количества родильниц в группах риска.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

А. Е. Агарев

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: aleksey.agarev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2277-1255
SPIN-код: 2624-3854

очный аспирант кафедры эпидемиологии

Россия, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Т. Д. Здольник

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: aleksey.agarev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5721-2544
SPIN-код: 6138-6712

д.м.н., доцент, зав. кафедрой эпидемиологии

Россия, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

М. С. Коваленко

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: aleksey.agarev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2275-5426
SPIN-код: 6681-6123

к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии

Россия, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

В. В. Зотов

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: aleksey.agarev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0551-5623
SPIN-код: 6154-0120

главный врач ГБУ РО «Городской родильный дом №1»

Россия, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Список литературы

Дополнительные файлы