Хирургическая коррекция функциональных нарушений при выполнении сфинктеросохранных операций по поводу рака прямой кишки (обзор литературы)

Полный текст

До недавнего времени в колоректальной хирургии брюшно-промежностная экстирпация была основным методом лечения больных при локализации опухоли всредней и нижней третях прямой кишки, но в последнее время имеется тенденция к расширению показаний к выполнению сфинктеросохранных операций (ССО) [1]. Было доказано, что интрамуральное распространение опухоли по стенке прямой кишки в дистальном направлении не превышает 1 см, что послужило предпосылкой к пересмотру отношений к дистальной линии резекции (1,5-2 см вместо 5 см, как считалось раньше) [2-4]. Также более широкое внедрение ССО стало возможным благодаря использованию современных энергетических платформ для мобилизации удаляемого препарата, применению современных сшивающих аппаратов и внедрению предоперационной лучевой терапии, уменьшающей размеры первичной опухоли [5-9].

Выполнение ССО обусловлено желанием хирургов сохранить непрерывность желудочно-кишечного тракта, тем самым улучшив качество жизни пациентов. Однако, данная методика несет риск развития ряда периоперационных осложнений. К тому же сохранение замыкательного аппарата прямой кишки не всегда обеспечивает удовлетворительные функциональные результаты.

В данном литературном обзоре нам бы хотелось подробнее остановиться на патогенетических аспектах и методиках хирургической коррекции функциональных нарушений при выполнении ССО по поводу рака прямой кишки.

Функциональная анатомия прямой кишки как основа патогенеза синдрома низкой передней резекции

Функциональные результаты сфинктеросохранных операций зависят от ряда факторов: изначальной сохранности функции анального сфинктера и мышц тазового дна, качества хирургии, техники наложения анастомоза, возраста больного и др. [10]. С точки зрения функциональной анатомии прямой кишки, выделяют два основных компонента: вентиль – сфинктерный аппарат, создающий сопротивление на выходе и резервуар, основными функциями которого являются объем и растяжимость [11]. Вентиль в свою очередь состоит из наружного и внутреннего сфинктеров (mm. sphincter ani externus, internus); мышц, поднимающих задний проход (m. levatorani) и геморроидальных узлов. M. levatorani образована тремя мышцами: лобково-прямокишечной, лобково-копчи-ковой и подвздошно-копчиковой. Наиболее важную роль в функциональном отношении играет лобково-прямокишечная мышца, формирующая аноректальный угол (120o), при уплощении которого возникают явления инконтиненции. Наружный сфинктер прямой кишки образован поперечно-полосатыми мышцами, состоящими из медленных волокон, не подвергающихся утомлению. Он состоит из трех частей, формирующих манжету вокруг средней и нижней части анального канала. Внутренний сфинктер прямой кишки является продолжением циркулярного слоя прямой кишки. Он обеспечивает 50% давления покоя в анальном канале и отвечает за ректоанальный ингибиторный рефлекс. Сфинктерный аппарат отвечает за формирование зоны повышенного давления в анальном канале и осуществляет функцию держания. В норме внутренний сфинктер находится в состоянии постоянного тонического сокращения, что контролируется как внешними, так и внутренними нервными импульсами [12]. Что касается наружного сфинктера, то его постоянная тоническая активность поддерживается нервными импульсами из S2 сегмента спинного мозга. По данным литературы, внутренний сфинктер составляет 50-60% давления покоя в анальном канале, пуборектальная петля и наружный анальный сфинктер – 20-30%, геморроидальные «подушки» – 15-20% общего контроля, так же в поддержании функции сопротивления на выходе большую роль отводят конфигурации анального канала [13].

Ощущение позывов на дефекацию осуществляется посредством внекишечных афферентных нейронов, которые активируются механорецепторами дистальных отделов прямой кишки. Растяжение стенки прямой кишки рефлекторно вызывает расслабление внутреннего и сокращение наружного сфинктера. При расслаблении внутреннего сфинктера кишечное содержимое вступает в контакт с чувствительным эпителием анального канала для определения характера кишечного содержимого. В это время осуществляется континенция за счет рефлекторного сокращения наружного сфинктера. Произвольное сокращение наружного сфинктера может продлить период удержания каловых масс и за счет растяжимости стенки дистальных отделов толстой кишки приостановить увеличение внутриректального давления. За счет выравнивания градиента давления, дальнейшего растяжения стенки прямой кишки и раздражения механорецепторов не происходит, ощущение позыва к дефекации проходит. Если же растяжение прямой кишки продолжается, происходит рефлекторное расслабление наружного сфинктера [14]. Данное явление получило название ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР). В настоящее время полагают, что РАИР осуществляется за счет интрамуральной рефлекторной дуги [15].

Таким образом, механизм держания кишечного содержимого очень сложный. Причины инконтиненции могут быть обусловлены патологией со стороны «вентиля», «резервуара» и другими факторами:

Вентиль: дефект сфинктера, дисфункция сфинктера, нарушение конфигурации анального канала: отсутствие пуборектальной функции – полная инконтиненция; дефицит наружного анального сфинктера – нарушение волевого контроля; дефицит внутреннего анального сфинктера – нарушение тонкой настройки; деформация по типу замочной скважины – подтекание кала.

Резервуар: уменьшение объема после низкой передней резекции, лучевой терапии, опухоли, стриктуры, воспаления.

Жидкий стул: синдром раздраженного кишечника, лучевой проктит и др.

Хирургическая травма вегетативных нервов также имеет негативное влияние на функциональные результаты в послеоперационном периоде [16]. Отражением этого является исчезновение РАИР [17, 18].

Методики хирургической коррекции функциональных нарушений у больных низким раком прямой кишки

При хирургическом лечении рака прямой кишки применяют следующие виды оперативных вмешательств с различными видами реконструктивных методик: передняя резекция с прямым анастомозом, J-образным/колопластическим резервуаром, анастомозом «бок в конец»; интерсфинктерная резекция брюшно-промеж-ностная экстирпация прямой кишки (стандартная/экстралеваторная).

Формирование низких анастомозов получило широкое распространение после внедрения в практику хирургов «прямого» колоанального анастомоза по A. Parks [18] и современных сшивающих аппаратов. Однако, данная методика сопряжена с различными видами нарушения акта дефекации: частые (до 6 раз в сутки) акты дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника; императивные позывы на дефекацию; различной степени выраженности явления анальной инконтиненции. Этот симптомокомплекс получил название «синдром низкой передней резекции» (СНПР). Ведущим патогенетическим звеном данных функциональных нарушений является частичная или полная утрата ампулы прямой кишки с нарушением её резервуарной функции.

С появлением интереса к проблеме СНПР, в середине 1980 гг., стали разрабатываться методики профилактики данного осложнения и были предложены различные техники формирования резервуаров [20].

В 1986 г. F. Lasorthes и R. Parc независимо друг от друга сообщили о первом опыте формирования толстокишечного резервуара в форме латинской буквы «J». Эффективность данного метода была доказана в сравнительном исследовании с группой пациентов с «прямым» анастомозом. По результатам исследования было установлено, что пороговый и максимально переносимый объем были выше в группе пациентов с резервуарным анастомозом, при этом частота дефекаций у больных с «J»-анастомозом была реже (1-2 раза в день), чем у больных с прямым анастомозом (3 и более раз в день). На основании полученных данных автором был сделан вывод, что частота стула обратно пропорциональна величине максимально переносимого объема и что в свою очередь зависит от размеров резервуарной конструкции [21]. Однако, в данной работе не исследовалась растяжимость низводимой кишки.

В 1980 г. начали проводиться работы по изучению растяжимости прямой кишки. По данным исследований ряда авторов (H. Suzuki, B. Pedersen, et al.), изучавших данную функцию у пациентов с «прямым» анастомозом, полученные показатели оставались довольно низкими как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [22-26].

При изучении адаптационной функции стенки толстой кишки «J»-резервуара, данные большинства исследований указывают на то, что показатели растяжимости приближаются к физиологической норме примерно через год после закрытия превентивной стомы [26-28]. Результаты работ многих авторов свидетельствуют о том, что частота анальнойинконтиненции у больных с прямым анастомозом выше, чем у пациентов с резервуарным анастомозом [29-31].

Еще одной из проблем резервуарных конструкций была проблема эвакуаторной дисфункции. Первый опыт формирования резервуаров показывал, у 25-50% больных были проблемы с опорожнением кишечника [26, 32, 33]. Причиной этому служил размер резервуара. При сравнительной оценке эвакуаторных способностей у больных с «коротким» (5 см) и «длинным» (10 см) резервуаром, было доказано, что у пациентов с «коротким» резервуаром возникает меньше проблем эвакуаторного характера [34]. Таким образом, уменьшение размеров резервуара позволило достичь лучших функциональных результатов.

Так же одним из преимуществ «J»-резервуара, по мнению многих авторов, является меньшая частота несостоятельности швов анастомоза, что объясняется лучшим кровоснабжением анастомозируемого участка (в то время как стенка низводимой кишки в области прямого анастомоза в большей степени подвержена ишемии) и заполнением «мертвого» пространства малого таза резервуарной конструкцией [35].

Недостатком же «J»-резервуара является «массивность» конструкции, что вызывает сложности при низведении, особенно в условиях узкого таза и наличия выраженной брыжейки у низводимой кишки [36, 37].

В 1999 г. K. Z’graggen, et al. разработали новый способ воссоздания утраченной ампулы прямой кишки. Исследователи формировали однопетлевой резервуар путем продольного рассечения, а затем поперечного сшивания низводимой кишки непрерывным швом. В зависимости от диаметра толстой кишки, длина разреза составляла 7-9 см. Операцию завершали формированием анастомоза "конец-в-конец", отступя от наложенного шва в проксимальном направлении 2-3 см. По мнению C.J. Brown, он обладал следующими преимуществами: компактность, простота низведения в условиях малого таза и у лиц с короткой брыжейкой ободочной кишки [30]. Однако, по данным большинства исследований, не было получено статистически значимых различий в функциональных показателях по сравнению с «J»-образным резервуаром [38, 39].

Альтернативным вариантом ранее предложенным конструкциям, наиболее применяемым в настоящее время, является анастомоз «бок в конец», методика наложения которого впервые была опубликована J.W. Baker в 1950 г. [40]. Примуществами бококонцевого анастомоза являются техническая простота формирования, снижение частоты явлений инконтиненции за счет резервуарной функции слепого участка низводимой кишки, возможность использования в условиях узкого малого таза и снижение риска несостоятельности анастомоза за счет лучшего кровоснабжения анастомозируемых участков. По данным мета-анализа Cochrane, в пяти рандомизированных исследованиях, сравнивающих результаты формирования «J»-образного резервуара и бококонцевого анастомоза, не было выявлено статистически значимых различий как в отношении непосредственных, так и отдаленных результатов.

В 2015 г. были опубликованы результаты проспективногорандомизированного исследования, проводимого в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих», в котором сравнивалась эффективность формирования анастомоза «бок в конец» по сравнению с прямым по данным функциональных результатов, физиологических исследований и показателей качества жизни пациентов. В исследование было включено 80 пациентов (по 40 в основной и контрольной группах). На основании результатов исследований, авторы пришли к выводам, что функциональные результаты после НПР с боко-концевым колоректальным анастомозом лучше, чем с прямым в отношении тяжести инконтиненции по шкале Wexner. Данный факт также подтверждался данными физиологических исследований: боко-концевой анастомоз обеспечивает лучшие показатели в отношении объема среднего постоянного позыва на дефекацию и максимально переносимого объема. По результатам опросника FIQL, качество жизни больных с боко-концевыми анастомозами страдает в меньшей степени, чем с прямыми [41].

Заключение

Таким образом, по данным большинства авторов, функциональные результаты у больных с анастомозом «бок в конец» оказались лучше, чем у пациентов, которым был сформирован анастомоз по типу «конец в конец». Однако, и в настоящее время остаются нерешенными многие вопросы в отношении данной методики оперативного вмешательства, а функциональные результаты не всегда полностью отвечают запросам врача и пациента. Эти обстоятельства служат основанием для проведения дальнейших исследований.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Е. П. Куликов

Рязанский государственный университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: klevcovasveta1@rambler.ru

д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики

Россия, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань

Ю. Д. Каминский

Рязанский государственный университет имени академика И.П. Павлова

Email: klevcovasveta1@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8785-3687
SPIN-код: 4546-0324

к.м.н., доцент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики

Россия, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань

С. В. Клевцова

Рязанский государственный университет имени академика И.П. Павлова

Email: klevcovasveta1@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-7708-1644

ассистент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики

Россия, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы