Duplex scanning of veins of the lower limbs and of paraarticular tissues after arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament

Tamara I. Dolganova; Долганова Тамара Игоревна; Tatyana I. Menshchikova; Менщикова Татьяна Ивановна; Tatyana Iu. Karaseva; Карасева Татьяна Юрьевна; Dmitriy V. Dolganov; Долганов Дмитрий Владимирович; Ilya N. Menshchikov; Менщиков Илья Николаевич; Anatoliy G. Karasev; Карасев Анатолий Григорьевич

doi:10.23888/PAVLOVJ2018263407-416

Дуплексное сканирование вен нижней конечности и параартикулярных тканей после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки

Авторы: Долганова Т.И.¹, Менщикова Т.И.¹, Карасева Т.Ю.¹, Долганов Д.В.¹, Менщиков И.Н.¹, Карасев А.Г.¹
Учреждения:
1. ФБГУ РНЦ Восстановительная травматология и ортопедия им. акад. Г.А. Илизарова Минздрава России
Выпуск: Том 26, № 3 (2018)
Страницы: 407-416
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 20.03.2018
Статья опубликована: 09.10.2018
URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/8380
DOI: https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ2018263407-416
ID: 8380

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Оценка параартикулярных тканей и венозного оттока по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) после проведения артроскопической пластики передней крестообразной связки (ПКС).

Материалы и методы. Анализ результатов обследования 32 больных с повреждением ПКС в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 32,621,1 лет). Применена технология транстибиальной артроскопической реконструкции ПКС с использованием систем фиксации RigidFix и Biointrafix. УЗДС вен, параоссальных и параартикулярных тканей выполнено на аппарате «HITACHI» HI Vision Avius.

Результаты. Проведенные исследования позволили выявить группу больных (удельный вес таких пациентов 12%), у которых к моменту выписки на амбулаторный режим регистрировались гемодинамические признаки дисфункции клапанов глубоких вен голени. По данным сонографии у них сохранялись увеличенными объемы верхнего и бокового заворотов, отек тканей и гематомы по передней медиальной и задней медиальной поверхностям голени. Учитывая, что данные изменения носили временный характер и отсутствовали при контрольном осмотре через 1,5 месяца, считаем, что они обусловлены повышенной травматизацией m. semitendinosus и m. gracili из-за анатомических особенностей строения сухожильно-мышечного комплекса «гусиной лапки» у конкретных пациентов.

Заключение. Методика УЗДС вен и параартикулярных тканей после операции артроскопической реконструкции ПКС позволяет выявить группу риска больных по увеличению длительности периода реабилитации. Дисфункции клапанов глубоких вен голени, наличие гематом в стадии фибротизации требуют проведения дополнительных реабилитационных мероприятий, включающих медикаментозное лечение, физиотерапию и лечебную физкультуру с проведением контрольных УЗДС.

Ключевые слова

артроскопическая пластика передней крестообразной связки, ультразвуковое исследование вен и параартикулярных тканей

Полный текст

В настоящее время метод артроскопии является «золотым стандартом» диагностики и лечения ортопедотравматологических больных, в частности, реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) при ее повреждении. Несмотря на то, что методика хорошо отработана, является малоинвазивной, длительность стационарного лечения после такой операции составляет от 3 до 5 дней, а продолжительность реабилитационного периода является индивидуальной для каждого пациента [1] и будет во многом определяться состоянием гемодинамики конечности и структурным состоянием мягких тканей после альтерации [2, 3]. Одним из симптомов у больных с повреждением ПКС коленного сустава являются нестабильность и ноющие боли в области коленного сустава, которые также связаны и с нарушением венозного дренажа, и с состоянием внутрикостной циркуляции в сочетании с воспалительными изменениями параартикулярных мягких тканей. Патогенетическим фактором высокого риска развития венозных тромбозов при плановых ортопедических операциях на суставах является исходная венозная патология в виде низкого тонуса магистральных, дилатации перфорантных вен [4].

По данным литературы в 33,9% случаев сосудистая патология имеет значение в развитии посттравматического гонартроза [5], отмечаются сопутствующие сочетания нарушений венозной и артериальной компоненты кровообращения нижних конечностей [6, 7], при этом частота недиагностированной ранее хронической венозной недостаточности составляет 48,8% [8].

Цель исследования – оценка структурного состояния параартикулярных тканей и венозной гемодинамики после проведения артроскопической пластики ПКС.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов обследования 32 больных с повреждением ПКС в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 32,62±1,11лет).

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен и параоссальных тканей выполнено на аппарате «HITACHI» HI Vision Avius (Япония). По общепринятой методике использовали мультичастотный линейный датчик с частотой 5-12 МГц в B-режиме с применением цветового и энергетического допплеровского картирования и допплеровского спектрального анализа кровотока сосудов. Обследование проводили через 3-4 дня после артроскопической реконструкции ПКС и на контрольном обследовании через 1,5-2 месяца. Оценивали васкуляризацию и структурное состояние параартикулярных тканей коленных суставов на оперированной и контралатеральной стороне. При постоянной стандартной настройке ультразвукового аппарата проводили количественную оценку изучаемой области: с помощью подвижных маркеров измеряли соногеометрические размеры, с помощью стандартных программ компьютера – акустическую плотность (АП, уcловные единицы, усл. ед.), при использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) выявляли особенности васкуляризации тканей. При проведении качественной оценки мягких тканей оценивали четкость контуров, наличие характерной мышечной исчерченности, наличие межмышечной перегородки.

Всем больным была применена технология транстибиальной артроскопической реконструкции ПКС с использованием систем фиксации RigidFix и Biointrafix [9].

Догоспитальный этап обследований включал УЗДС вен для исключения их патологии. В период стационарного и амбулаторного лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей не было зарегистрировано ни в одном клиническом наблюдении. Всем пациентам профилактику тромбозов проводили согласно протоколу ведения больных, разработанному для профилактики тромбоэмболии легочной артерии при хирургических вмешательствах – адаптированный вариант отраслевого стандарта (ГОСТ 91500.11.0007-2003) утвержденный Приказом МЗ РФ №233 от 09.06.2003.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXСEL-2000 и Atte Stat. Проверка распределения профилей асимметрии показателей УЗДC в группе, где число наблюдений составило n=32 по модифицированным критериям Колмогорова, Смирнова, критериям асимметрии и эксцесса показала, что гипотеза нормальности отклоняется, то есть исследуемые показатели не подчиняются «закону нормального распределения». Количественные характеристики выборочных совокупностей представлены в таблице 1 в виде медианы с уровнем 25%÷75% процентилей и числа наблюдений (n), равное числу обследованных. Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики, применяемым для малых выборок с принятием уровня значимости р<0,05. Статистическую значимость различий определяли с использованием критерия Вилкоксона.

На проведение исследований получено разрешение комитета по этике при ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России. Все пациенты, участвующие в исследовании, подписали информированное согласие на проведение данного исследования, и публикацию результатов исследований без идентификации личности.

Результаты и их обсуждение

Через 3-4 дня после артроскопической пластики ПКС у всех больных сохранялось увеличение толщины верхнего и боковых заворотов, гематомы по передней поверхности голени в области «гусиной лапки», гиперваскуляризация с признаками вазодилатации. Подколенная область имела локальное нарушение характерной мышечной исчерченности и эхопризнаки формирующихся гематом после забора трансплантата. По данным УЗДС через 3-4 дня после артроскопической пластики ПКС наружная подвздошная вена, поверхностная, глубокая бедренные, поколенная вены на всем доступном исследованию протяжении проходимы. Кровоток по ним фазный, связан с дыханием. Стенки их не утолщены, дополнительных масс в просвете вен не выявлено. При функциональных пробах проксимальной и дистальной пальцевой компрессией у всех пациентов регистрируем снижение прироста линейной скорости кровотока по общей бедренной вене при дистальной пальцевой компрессии бедра и голени (менее 100%), что связано с постоянным ношением эластичных чулок в послеоперационном периоде, как обязательная мера профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Гемодинамические признаки нарушения проходимости вен не выявлены у всех обследованных пациентов, но у части пациентов по данным УЗДC регистрировали гемодинамические признаки дисфункции клапанов глубоких вен голени по типу рефлюксного нарушения эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы оперированной конечности [10].

По результатам УЗДС вен и параоссальных тканей было выделено две группы пациентов:

I группа – 22 больных, у которых по результатам компрессионных мануальных проб не выявлено дисфункции клапанов глубоких вен голени;

II группа – 10 больных, у которых по данным УЗДС определялась дисфункция клапанов глубоких вен голени: снижена скорость венозного оттока по v. poplitea, при мануальной проксимальной компрессии подколенной вены отсутствовал прирост линейной скорости кровотока (ЛСК), определялся ретроградный кровоток до 0,5 с [10].

Клинически у всех пациентов 2 группы в процессе операции имела место специфика забора аутотрансплантата с вынужденно большей травматизацией m. semitendinosus и m. gracilis., обусловленная анатомическими особенностями строения сухожильно-мышечного комплекса «гусиной лапки» – потребовался дополнительный забор сухожилия тонкой мышцы, вследствие недостаточной толщины сухожилия полусухожильной мышцы [11].

Результаты обследования УЗДС вен представлены в таблице 1.

Таблица 1. Ультразвуковая допплерография вен нижней конечности у больных после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки

I группа (n=22)
	Большая подкожная вена бедра	Большая подкожная вена голени	Малая подкожная вена
Vm, см/с	12,6 (8,4÷20,6)	4,0 (3,0÷4,7)	2,9 (2,5÷3,0)
	Общая бедренная вена	Подколенная вена	Задняя большеберцовая вена
Vm, см/с	14,1 (9,2÷17,4)	14,9 (8,0÷21,2)	4,5 (4,0÷5,1)
Дистальная компрессия (прирост ЛСК, %)
бедра	82,6 (52,4÷112,5)	-	-
голени	46,8 (32,1÷64,9)	190,3 (115,0÷250,9)	-
стопы			487,5 (267÷892)
Проксимальная компрессия (прирост ЛСК, %)
	94,6 (64,6÷130,4)	106,2(66,8÷148,1)	468,5± (215÷732)
II группа (n=10)
	Большая подкожная вена бедра	Большая подкожная вена голени	Малая подкожная вена
Vm, см/с	10,8 (6,9÷15,3)	4,8 (3,1÷5,8)	3,5 (2,5÷4,9)
	Общая бедренная вена	Подколенная вена	Задняя большеберцовая вена
Vm, см/с	13,2 (7,4÷19,8)	4,7 (3,0÷6,3)*, p= 0,0115	4,0 (3,7÷4,9)
Дистальная компрессия (прирост ЛСК, %)
бедра	18,3 (12,5÷44,8)*, p=0,0089	-	-
голени	73,9 (45,6÷82,1)	111,0 (81,9÷194,0)	-
стопы	-	-	595,3 (254÷912)
Проксимальная компрессия (прирост ЛСК, %)
	51,0 (34,6÷63,5)*, p=0,0412	-20,4 (-40,3÷10,6)*, p=0,0009	425,7 (205÷811)
Примечания: Vm – максимальная линейная скорость в спектре, медиана (25%÷75%); n – число наблюдений; *– статистическая значимость различий по Вилкоксону относительно значений I группы

У всех пациентов через 10-14 дней после артроскопической реконструкции ПКС при УЗ сканировании визуализируется увеличение размеров верхнего и бокового заворотов гипоэхогенной структуры, единичные гематомы без четкого контура по переднемедиальной и заднемедиальной поверхностям голени, отек тканей подкожно-жировой клетчатки. Степень их выраженности у пациентов I и II групп различна. У пациентов II группы в 3 раза увеличены объемы верхнего и в 4,5 раза размеры бокового заворотов, значительно выражен отек тканей и гематомы по переднее-медиальной и заднее-медиальной поверхностям голени.

При повторном обследовании перед выпиской (на 10-14 сутки после операции) у всех пациентов гематомы не визуализировались, величина заворотов у пациентов I группы уменьшалась в 2-3 раза, а у пациентов II группы – незначительно.

По данным УЗДС к 14 суткам после операции среди пациентов II группы гемодинамические признаки дисфункции клапанов глубоких вен голени сохранились у 4 пациентов. В глубоких венах голени при мануальных пробах с проксимальной и дистальной компрессией регистрировался двунаправленный «маятникообразный» сигнал (вспышки желтого цвета, заполняющего просвет сосуда) позволяющий диагностировать сегментарную варикозную трансформацию с рефлюксом по перфорантным венам (рис. 1).

Рис. 1. Сонограмма глубокой вены голени, УЗДС. Выполнено с использованием пробы дистальной компрессии. Регистрируется ретроградный кровоток

Клинически отмечалось сохранение отечности голени и коленного сустава. В области переднемедиальной поверхности верхней трети голени, коленного сустава и нижней трети бедра отмечался экхимоз. Сохранялась локальная болезненность при пальпации коленного сустава.

При контрольном обследовании через 1,5 месяца по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и УЗДС значимых изменений не выявлено, результаты компрессионных мануальных проб соответствовали значениям нормы. Нахождение на больничном листе для пациентов I группы составило от 14 до 30 дней, для II группы – от 25 до 50 дней. Нахождение на больничном листе до 90 дней (на протяжении 3 мес., когда происходит приживление трансплантата в коленный сустав [12]) было у четырех пациентов, у которых на момент выписки сохранялись гемодинамические признаки дисфункции клапанов глубоких вен голени.

Клиническим примером могут служить сонограммы больного Л., 29 лет. Диагноз: повреждение передней крестообразной связки правого коленного сустава. Состояние после реконструктивной артроскопии ПКС. Через 3 дня после артроскопической реконструкции ПКС по данным УЗДС справа подколенная вена расширена до 1,2 см, на всем доступном исследованию протяжении проходима, хорошо сжимается датчиком. Скорость венозного оттока снижена до 4,5 см/с. При функциональной пробе с проксимальной пальцевой компрессией подколенной вены отсутствовал прирост ЛСК, регистрировался ретроградный ток крови длительностью до 0,5 с. Суральные вены расширены до 0,3 см. При переходе в вертикальное положение просвет подколенной вены увеличивался до 1,7 см.

Рис. 2. Сонограмма медиальной поверхности коленного сустава больного Л., 29 лет. Использован триплексный режим сканирования

На рисунке 2 представлена сонограмма медиального отдела коленного сустава во фронтальной плоскости через 3 дня после артроскопической реконструкции ПКС. При продольном сканировании определяется утолщение и отек синовиальной оболочки в проекции латерального подсвязочного пространства коленного сустава. В доплеровском режиме сканирования определяется локальная гиперваскуляризация исследуемой зоны, значения средней линейной скорости кровотока (Vm) составляют 54,6% от значений пиковой линейной скорости кровотока (Vp), что интерпретируется как выраженная вазодилатации сосудов.

На сонограммах в подколенной области визуализируются эхопризнаки отека и локального нарушения характерной исчерченности m. gastrocnemius, гематомы неправильной формы с эхопризнаками фиброризации. При сканировании через 1,5 месяца после операции визуализировалась остаточная жидкость в области верхнего и боковых заворотов, единичные сосуды в области окружающих мягких тканей, спектральные и скоростные характеристики которых соответствовали контралатеральному уровню. Эхопризнаков гематом не выявлено. Структура m. gastrocnemius в области альтерации была полностью восстановлена и не отличалась от контралатеральной голени.

У пациентов второй группы при повышенной травматизации m. semitendinosus и m. gracili, обусловленной анатомическими особенностями строения сухожильно-мышечного комплекса «гусиной лапки» через 10-14 дней после артроскопической реконструкции ПКС при УЗИ сохраняются увеличенные в 3 раза объемы верхнего и в 4,5 раза размеры бокового заворотов, значительно выраженный отек тканей и гематомы по переднее-медиальной и заднее-медиальной поверхностям голени размерами до 52,9*10*13 мм. При ортостазе с ограниченной осевой нагрузкой на конечность и ограничений движений в коленном суставе оперированной конечности происходит падение давления в глубоких венах и, при отсутствующем сокращении мышц голени, нарушается функция мышечно-венозной помпы [13]. Травматизация тканей сопровождается усиленным артериальным притоком с локальной вазодилатацией сосудов и выраженной гиперваскуляризацией.

Полученные результаты исследований УЗИ мягких тканей и УЗДС вен после артроскопической реконструкции ПКС согласуются с данными других авторов: нарушение сложного взаимоотношения между мышечным и венозным компонентами так называемой мышечно-венозной помпы голени, приводит к эктазии вен и снижению скорости кровотока в них [14]. При травме в тканях развивается регионарная венозная гиперволемия, сформировавшаяся сегментарно в участке венозного русла при потере венозной стенкой своих нормальных эластических свойств с постепенной локальной эктазией сосуда и развитием клапанной недостаточности [15]. Причиной развивающихся нарушений является не повышенное давление в различных венозных сегментах, а сниженный сосудистый тонус, находящийся под постоянным влиянием двигательной и чувствительной иннервации [16]. При отсутствии «мышечной систолы» (активного сокращения мышц голени) это приводит к стазу крови в мелких венулах и капиллярах, замедлению фильтрации жидкости и продуктов катаболизма из экстравазального пространства в венозное русло [17].

Проведенные исследования позволили выявить группу больных – 4 человека (12%) из 32 обследованных, у которых к моменту выписки на амбулаторный режим регистрировались гемодинамические признаки дисфункции клапанов глубоких вен голени. По данным сонографии у них сохранялись увеличенными объемы верхнего и бокового заворотов, отек тканей и гематомы по переднее-медиальной и заднее-медиальной поверхностям голени. Для планирования объемов оперативных вмешательств и возможной степени травматизации тканей при заборе сухожильно-мышечного комплекса «гусиной лапки» целесообразно проводить МРТ оценку его анатомических особенностей.

Учитывая, что данные изменения носили временный характер и отсутствовали при контрольном осмотре через 1,5 месяца, считаем, что они обусловлены повышенной травматизацией m. semitendinosus и m. gracili из-за анатомических особенностей строения сухожильно-мышечного комплекса «гусиной лапки» у конкретных пациентов. Это необходимо учитывать в тактике ведения таких пациентов на амбулаторном режиме с допустимым увеличением периода реабилитации, включающей медикаментозное лечение, физиотерапию и лечебную физкультуру с проведением дополнительных контрольных ультразвуковых обследований.