К вопросу о классификаторе основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий

Полный текст

В соответствии с действующим законодательством оказание медицинской помощи при заболеваниях зубов и полости рта входит в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС), поскольку данные заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) относятся к болезням органов пищеварения.

Особенности учета и нормирования первичной стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (ПСП_ау) как важной составляющей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) определяют особенности оплаты ПСП_ау в системе ОМС.

В настоящее время в системе ОМС применяется ретроспективная система оплаты ПСП_ау за оказанные объемы первичной стоматологической медицинской помощи, выраженные в соответствии с особенностями учета и нормирования ПСП_ау в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Цель работы – провести оценку соответствия «Классификатора основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в УЕТ» нормативным затратам времени на 1 УЕТ с учетом новых нормативных показателей; определить норму времени из расчета на 1 УЕТ при наиболее распространенном в стоматологической практике режиме дня – при пятидневной 33-часовой рабочей неделе врача-стоматолога-терапевта.

Материалы и методы

Для учета работы врачей и объемов оказанной первичной стоматологической медицинской помощи использовался «Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в УЕТ» (далее – Классификатор).

Учитывалось время, затраченное вра-чом стоматологом-терапевтом на 1 посещение в связи с заболеванием, необходимое для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи (в т.ч. затраты времени на оформление медицинской документации), на основе приказа Минздрава России от 19.12.2016 №973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндо-кринолога, врача-стоматолога-терапевта» [1]. Расчетным путем определялось соответствие показателей Классификатора (трудовых затрат врачей-стоматологов) установленным Минздравом России нормам времени.

Результаты и их обсуждение

Учет и планирование ПСП_ау длительное время осуществлялись на основании количественного учета трудовых затрат специалистов (врачей-стоматологов и зубных врачей), определенных ныне не применяемым на территории РФ приказом Минздрава СССР от 25.01.1988 №50, которым был определен переход на новый измеритель затрат труда – УЕТ, вместо ранее действовавшего временнóго измерителя, выраженного в минутах. При этом, вместо общепринятого для врачей, оказывающих ПСП_ау показателя объема труда, выражаемого в посещениях, был определен переход на отдельные трудовые операции [2].

Данным приказом были утверждены нормативы (количество) УЕТ для учета трудовых затрат врачей-стоматологов и зубных врачей с ориентацией на конечный результат. За одну УЕТ был принят объем работы (трудозатраты) врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе.

Поскольку единицей измерения затрат труда могут служить не только минуты, но и условные единицы, например, массажные единицы, физиотерапевтические единицы и др., выражение затрат труда специалистов, оказывающих ПСП_ау, в УЕТ – это приемлемый методический подход к организации и нормированию труда в стоматологии.

Представленный выше учет трудозатрат в УЕТ априори был ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать рост производительности труда и развивать профилактическую направленность в работе.

Учет труда врача-стоматолога в УЕТ направлен на выполнение главного принципа организации работы – проведение плановой оздоровительной работы, особенно с детьми. В основу оценки положено выполнение плана работы на участке по достижению максимального охвата населения, а также организованных коллективов санацией, диспансеризацией и другой профилактической помощью.

Известно, что работа в стоматологических медицинских организациях, учреждениях (кабинетах) дает врачам-стомато-логам право на сокращенную 33-часовую рабочую неделю [3].

Интенсификация труда врача в установленное рабочее время, мотивированная данным приказом, направленная на оказание максимальной помощи за 1 посещение (визит), сократила непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями: повторные опросы, осмотры, записи в амбулаторную карту и другие мероприятия, которые приходилось повторять при последующих визитах. При оказании ПСП_ау теперь соблюдался принцип максимальной санации полости рта за одно посещение (визит).

Понимая, что объем этой работы значительно варьирует в разных регионах страны в связи с эпидемиологическими особенностями, уровнем развития стоматологической службы и т.д., важно решать задачи регионального планирования ПСП_ау на местах.

Федеральным фондом ОМС при учете и оплате ПСП_ау по посещениям и обращениям (по заболеванию) рекомендуется учитывать УЕТ, которые на протяжении многих лет используются в стоматологии для планирования и учета оказываемых медицинских услуг, в отчетности о деятельности специалистов и оплате их труда.

При формировании территориальной программы ОМС на следующий год объем ПСП_ау, выраженный в УЕТ, необходимо рассчитывать с учетом: максимального охвата жителей прикрепленного региона оздоровительной работой; снижения количества лиц, нуждающихся в санации, с доведением его до минимума; увеличения количества здоровых и лиц с первой степенью активности кариеса; сведения до минимума осложнений кариеса и случаев удаления постоянных зубов, особенно у детей.

Публикуемые классификаторы стоматологических услуг имели разную наполняемость и разную дифференциацию: от 1502 до 4003 отдельных услуг. В целях учета объемов работы врача-стоматолога (зубного врача) еще на этапе становления системы ОМС, разрабатывались региональные классификаторы стоматологических услуг. Например, в Рязанской области «Классификатор стоматологической помощи взрослому и детскому населению» (далее – региональный Классификатор) был внедрен в работу на территории региона в 2008 г. и использовался для определения тарифов на оплату первичной стоматологической медицинской помощи. Региональный классификатор содержал весь перечень необходимых стоматологических услуг, имел удобную буквенную кодировку с указанием номера зуба, а также уточнял локализацию и объем выполненных работ. За 4 года работы не потребовалось вносить какие-либо коррективы и не возникало трудностей в работе с региональным классификатором ни у медицинского персонала, ни у страховых медицинских организаций, контролирующих и оплачивающих ПСП_ау.

Согласно действующему законодательству планирование и контроль оказания и оплаты ПСП_ау осуществляются в рамках мониторинга выполнения территориальных программ ОМС, в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи. Порядки оказания стоматологической медицинской помощи взрослым и детям разработаны на федеральном уровне и утверждены приказами Минздрава России [4, 5], в то время как стандарты первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в т.ч. первичной стоматологической помощи, до настоящего времени не разработаны.

Новацией в области организации ПСП_ау (учета объемов и стоимости) явился рекомендованный Минздравом России для использования на всей территории страны «Классификатор основных стоматологиче-ских лечебно-диагностических мероприя-тий и технологий, выраженных в УЕТ» (да-лее – федеральный Классификатор), кото-рый был разработан ФГБУ «Центральным научно-исследовательским институтом сто-матологии и челюстно-лицевой хирургии» при участии О.О. Янушевича – главного внештатного специалиста стоматолога Мин-здрава РФ, ректора Московского государст-венного медико-стоматологического уни-верситета имени А.И. Евдокимова.

Отношение к федеральному Классификатору со стороны медицинской общественности не однозначное. Так, специалисты считают ошибочным переход на новый измеритель объема деятельности врачей-стоматологов: УЕТ вместо посещения, – когда были нарушены основные требования к нормативному показателю по труду: достаточная степень укрупнения, при которой расчет норм становится менее трудоемким процессом; возможность применения во всех медицинских организациях, ведущих работы, охватываемые нормативами; простота и удобство использования, обеспечивающие безошибочный расчет норм труда; соответствие нормативного показателя по труду ведущейся в организации отчетной статистической документации, что создает надежную базу для контроля объемов выполняемых работ и их планированием. Таким требованиям, по мнению российских ученых, отвечает общепринятый нормативный показатель для объема работы врачей амбулаторного приема – посещение, – традиционно применяемый в практике [6, 7].

Классификатор, как указано в документе, приведен в соответствие с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н. Однако, Номенклатура медицинских услуг имеет совершенно другую смысловую нагрузку и не является основанием для разработки норм труда по каждой услуге [8]. Например, в номенклатуре для врачей других специальностей приводятся такие услуги, как сбор жалоб и анамнеза, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления, тонометрия глаза, измерение объема сустава, определение окружностей шеи, плеча и т.д., но на эти трудовые операции не устанавливаются нормы времени для врачей амбулаторного приема. В лучшем случае, эти данные могут быть основой для словаря (перечня) трудовых операций при проведении хронометража, с тем, чтобы в последующем провести укрупнение, и с учетом частоты их проведения разработать нормы времени на прием пациента.

Недопустимым, по мнению российских ученых, является включение Классификаторов с утверждением трудоемкости в УЕТ в нормативные правовые документы, совершенно не предназначенные для регламентации норм труда, например, в методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий, в рекомендации Минздрава России и Федерального фонда ОМС по способам оплаты медицинской помощи [6].

Тем не менее, внедрение федераль-ного Классификатора было осуществлено в регионах в течение одного года, например, в Рязанской области – в 2012 г. Трудности, возникшие в период внедрения федераль-ного Классификатора в регионах, были устранены его адаптированием к местным условиям путем внесения в него необхо-димой корректировки. Так, было установ-лено, что перечень стоматологических ус-луг, включенных в федеральный Класси-фикатор, уменьшился по сравнению с ре-гиональным Классификатором. В него не были включены: реставрация зубов с ис-пользованием фотополимерных композит-ных материалов, обтурация корневого ка-нала методом латеральной конденсации, проведение лоскутных операций, пластика уздечек и т.д., – что понизило уровень доступности ПСП_ау для населения. В то же время, переход на единый «стандартизо-ванный» Классификатор упорядочил взаи-морасчеты регионов за оказание ПСП_ау лицам вне территории страхования [9].

Считается, что обратным путем – от норм нагрузки до норм времени – можно рассчитать нормативные затраты времени на 1 УЕТ, с учетом длительности указанной выше рабочей недели врача-стома-толога и общепринятого для врачей амбулаторного приема коэффициента использования рабочего времени на основную деятельность К_рв=0,923, при этом, по мнению отечественных ученых, 1 УЕТ = 15 минут [7]. Тем не менее, данный показатель не утвержден официально.

По федеральному же Классификатору, исходя из указанных норм времени на оказание услуги врачом-специалистом (в минутах) и норм нагрузки – в количестве УЕТ на соответствующую стоматологическую услугу, можно определить, что в среднем нормативные затраты времени на 1 УЕТ = 9,9 минут, что, при сопоставлении двух показателей, вызывает сомнения в правильности формирования Классификатора.

Напомним, что с 01.01.2017 вступили в силу нормативы, согласно которым среднее время, затраченное врачом стоматологом-терапевтом на 1 посещение – это 44 минуты, т.е. утверждена норма времени на 1 посещение врача стоматолога-терапевта в связи с заболеванием, необходимого для выполнения в амбулаторных условиях трудовых действий по оказанию медицинской помощи (в т.ч. затраты времени на оформление медицинской документации) [1]. При этом, нормы времени на посещение пациентом врача стоматолога-терапевта с профилактической целью рекомендуются в размере 60,0-70,0% от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача стоматолога-терапевта в связи с заболеванием. А затраты времени врача-специалиста на оформление медицинской документации, с учетом рациональной организации труда, оснащения рабочих мест компьютерной и организационной техникой, должны составлять не более 35,0% от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-специалиста – это время, в которое УЕТ не выполняются [1].

Произведем расчеты нормативных затрат времени на 1 УЕТ с учетом новых нормативных показателей для оценки их соответствия федеральному Классификатору.

Условия задачи: определить норму времени из расчета на 1 УЕТ при наиболее распространенном в стоматологической практике режиме дня – при пятидневной 33-часовой рабочей неделе врача-стома-толога-терапевта.

Решение:

• Определим рабочие часы в 1 рабочем дне врача стоматолога-терапевта:

33 часа / 5 рабочих дней = 6,6 часов (6 часов 36 минут).

• При условии, что в соответствии с трудовым законодательством для данной категории работников должен быть установлен хотя бы 1 перерыв для приема пищи и отдыха длительностью не менее 15 минут, определим рабочее время за исключением перерыва, предварительно выразив последний в часах:

15 минут / 60 минут = 0,25 часа;

6,6 часа – 0,25 часа = 6,35 часа.

• Переведем выраженное в минутах среднее время, затраченное врачом стоматологом-терапевтом на 1 посещение, в часы:

44 минуты / 60 минут = 0,73 часа.

• Определим затраты времени на оформление медицинской документации в 1 посещении, которые должны составлять не более 35,0% от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-стоматолога-терапевта:

0,73 часа х 0,35 = 0,257 часа.

• Определим общее количество посещений, которое может выполнить врач стоматолог-терапевт за рабочий день (за исключением перерыва):

6,35 часа / 0,73 часа = 8,66 посещения.

• Рассчитаем затраты времени врача стоматолога-терапевта на оформле-ние медицинской документации в течение рабочего дня:

8,66 посещения х 0,257 часа = 2,23 часа.

• Рассчитаем затраты времени вра-ча стоматолога-терапевта на выполнение УЕТ в течение 1 рабочего дня (за исклю-чением времени на оформление медицин-ской документации):

6,35 часа – 2,23 часа = 4,12 часа.

• Рассчитаем нормативные затра-ты времени на 1 УЕТ при пятидневной 33-часовой рабочей неделе врача-стоматоло-га-терапевта, когда он должен выполнять 25 УЕТ в день:

4,12 часа / 25 УЕТ = 0,165 часа.

• Переведем нормативные затраты времени на 1 УЕТ в минуты:

0,165 часа х 60 минут = 9,9 минуты.

Таким образом, ответ: в среднем нормативные затраты времени на 1 УЕТ = 9,9 минуты.

Выводы

1. Нормативные затраты времени на 1 УЕТ соответствуют показателям федерального Классификатора.
2. Федеральный Классификатор сфор-мирован с учетом нормы времени, затра-ченного врачом-стоматологом-терапевтом на 1 посещение (44 минуты), утвержденной приказом Минздрава России от 19.12.2016 №973н «Об утверждении типовых отрас-левых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта».

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

И. В. Успенская

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: S.urina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3163-5688
SPIN-код: 6094-2737

д.м.н., доцент, профессор кафедры экономики, права и управления здравоохранением

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

С. В. Юрина

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: S.urina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5107-3379
SPIN-код: 2731-5534

аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Список литературы

Дополнительные файлы