Management of patients with ulcerative colitis with account of microbiological examination of bioptate of colon wall

O. E. Davydova; Давыдова О. Е.; P. S. Andreev; Андреев П. С.; S. E. Katorkin; Каторкин С. Е.; A. V. Lyamin; Лямин А. В.; I. V. Kiseleva; Киселева И. В.; L. A. Lichman; Личман Л. А.; S. A. Bistrov; Быстров С. А.

doi:10.23888/PAVLOVJ201826159-69

Тактика ведения пациентов с язвенным колитом с учетом микробиологического исследования биоптатов стенки толстой кишки

Авторы: Давыдова О.Е.¹, Андреев П.С.¹, Каторкин С.Е.¹, Лямин А.В.¹, Киселева И.В.¹, Личман Л.А.¹, Быстров С.А.¹
Учреждения:
1. Самарский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 26, № 1 (2018)
Страницы: 59-69
Раздел: Внутренние болезни
Статья получена: 26.04.2018
Статья одобрена: 26.04.2018
Статья опубликована: 15.03.2018
URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/8751
DOI: https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ201826159-69
ID: 8751

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Язвенный колит (ЯК) – распространенное заболевание, с тенденцией к ежегодному увеличению случаев выявления. Преимущественно поражаются лица молодого и трудоспособного возраста. Пик заболеваемости приходится на 20-29 и 50-55 лет.

Цель исследования – оптимизация диагностики и тактики лечения пациентов с ЯК путем коррекции антибактериальной терапии на основании данных микробиологического исследования микрофлоры стенки толстой кишки.

Материалы и методы. Обследовано 35 пациентов с язвенным колитом в возрасте от 28 до 61 года, средний возраст пациентов 37,6 лет, которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в отделениях колопроктологии и гастроэнтерологии Клиник СамГМУ с января по май 2017 года. Из них 48,6% мужчин.

Результаты. Зарегистрировано значительное видовое разнообразие микрофлоры, требующее точной видовой идентификации и разработки стандартных процедур выделения микроорганизмов из биоптатов у пациентов с ЯК с целью назначения антибактериальной терапии. При анализе чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов было выявлено, что 45% штаммов микроорганизмов имеют признаки резистентности к 1-2 группам лекарственных препаратов, 33% – к 3 и более группам. Только 22% штаммов оказались чувствительными ко всем тестируемым препаратам. Эрадикация флоры с множественной антибиотикорезистентностью представляет сложности и требует назначения комбинированной терапии после исследования биоптата.

Заключение. Всем пациентам с ЯК необходимо исследовать микробный состав кишечной стенки с целью оптимизации диагностики и тактики проводимого лечения. Микроорганизмы в титре 10⁵-10⁶, их большое видовое разнообразие могут поддерживать воспаление в толстой кишке и препятствовать его купированию. Необходимо продолжить работу по изучению микробиологического состава стенки толстой кишки в сравнительном аспекте для оптимизации диагностики и тактики лечения пациентов с ЯК.

Ключевые слова

язвенный колит, микрофлора, биопсия, антибиотикотерапия

Полный текст

Язвенный колит (ЯК) – распростра-ненное заболевание, с наблюдаемой тен-денцией к ежегодному увеличению слу-чаев выявления. Преимущественно пора-жаются лица молодого и трудоспособного возраста [1]. Пик заболеваемости прихо-дится на возрастной период 20-29 и 50-55 лет [2, 3]. При неэффективности консерва-тивной терапии или развитии осложнений заболевания, оперативные вмешательства при ЯК выполняются у 10-20% пациентов, с летальностью 12-50%. Этиология язвен-ного колита до сих пор неизвестна [1, 4]. Одним из важных факторов, осложняю-щих его течение, является микрофлора толстой кишки, которая может влиять на процесс обострения заболевания. При вос-палительных заболеваниях кишечника у больных нарушена иммунологическая то-лерантность к бактериям, населяющим же-лудочно-кишечный тракт [5, 6]. При разви-тии ЯК нарушается барьерная функция слизистой оболочки толстой кишки, при этом бактериальные агенты могут прони-кать в глубокие ткани кишки, запуская каскад воспалительных и иммунных реак-ций [5-8]. Нарушение целостности слизис-той оболочки создает благоприятные усло-вия для обсеменения транзиторной микро-флорой пораженного участка [9].

Микроорганизмы, находящиеся в слизистой оболочке и на поверхности язвенно-некротических образований, при-нимают непосредственное участие в раз-витии обострений ЯК. С целью умень-шения бактериального воспаления назна-чают антибактериальные препараты [1-4], однако назначение антибактериальной те-рапии без определения антибиотико-резистентности микрофлоры, участвую-щей в воспалении стенки кишечника может оказаться неэффективным.

Цель исследования: оптимизация диагностики и тактики лечения пациентов с язвенным колитом путем коррекции антибактериальной терапии на основании данных микробиологического исследова-ния микрофлоры стенки толстой кишки.

Материалы и методы

Обследовано 35 пациентов с язвенным колитом в возрасте от 28 до 61 года, средний возраст пациентов 37,6 лет, которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в отделениях колопроктологии и гастроэнтерологии клиник СамГМУ с января по май 2017 года. Мужчин было 18 (48,6%), женщин – 17 (51,4%, табл. 1). Критерии включения в исследование: пациенты обоих полов в возрасте от 20 до 70 лет включительно, подписавшие информированное согласие, с впервые выявленным ЯК или перенесшие не более двух атак заболевания; левосторонний или тотальный уровни поражения; отсутствие в лечении биологической терапия. Критерии исключения из исследования: возраст менее 20 лет, более 70 лет; сахарный диабет, симптомы декомпенсации хронической сердечной недостаточности, наличие системных аутоиммунных заболеваний или онкопатологии, психические заболевания, препятствующие проведению обследования, беременность или кормление грудью, недееспособность пациента, хронические специфические инфекции – туберкулез, ВИЧ-инфицирование, СПИД и др., отказ от сотрудничества и несоблюдение медицинских рекомендаций.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу (n=35)

Пол	Возраст
Пол	21-40 лет, n (%)	41-50 лет, n (%)	51-60 лет, n (%)	61-70 лет, n (%)	Всего, n (%)
Мужчины	13 (37,1%)	3 (37,5%)	2 (60,0%)	-	18 (51,4%)
Женщины	10 (28,5%)	5 (62,5%)	1 (40,0%)	1 (100,0%)	17 (48,6%)
Итого	23(65,7%)	8 (22,9%)	3 (8,6%)	1 (2,8%)	35 (100,0%)

Всем больным выполнялись стандартные клинические и лабораторные исследования, ирригоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией.

Тяжесть ЯК оценивали по критериям J.С. Truelove и L.I. Witts (1955) с дополнениями Е.А. Белоусовой [4, 10]. Легкая форма ЯК была у 4 пациентов (11,4%), среднетяжелая – у 18 (51,5%), тяжелая – у 13 (37,1%, табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по степени тяжести заболевания (n=35)

Форма ЯК	Возраст
Форма ЯК	21-40 лет, n (%)	41-50 лет, n (%)	51-60 лет, n (%)	61-70 лет, n (%)	Всего, n (%)
Легкая	2 (5,7%)	1 (2,9%)	1 (2,9%)	-	4 (11,4%)
Среднетяжелая	12 (34,3%)	3 (8,6%)	2 (5,7%)	1 (2,9%)	18 (51,5%)
Тяжелая	10 (28,5%)	2 (5,7%)	1 (2,9%)	-	13 (37,1%)
Итого	24 (68,5%)	6 (17,2%)	4 (11,4%)	1 (2,9%)	35 (100,0%)

Дистальный ЯК выявлен у 16 пациентов (45,7%), субтотальный – у 11 (31,4 %), тотальный – у 8 (22,9%) больных.

Терапия включала базисные препа-раты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-AСК), фолиевую кислоту, сте-роидные гормоны (преднизолон, гидро-кортизон) и симптоматические средства – спазмолитики: папаверин, дротаверин. При среднетяжелой и тяжелой формах ЯК пациентам назначали инфузионную тера-пию, аминокислоты, хлористый калий, витамины группы B, гемостатические пре-параты, парентеральное питание, антибак-териальную терапию в соответствии с дан-ными микробиологического исследования микрофлоры биоптата стенки кишки.

Собирался биопсийный материал яз-венных поражений слизистой оболочки толстой кишки во время проведения фибро-колоноскопии или ректороманоскопии до начала лечения и после выполнения колопроктэктомии (n=7). Сбор материала проводили в соответствии с методичес-кими указаниями МУ 4.2.2039-05 «Техни-ка сбора и транспортирования биоматериа-лов в микробиологические лаборатории» и клиническими рекомендациями. Собирал-ся биопсийный материал язвенных пора-жений слизистой оболочки толстой кишки во время проведения фиброколоноскопии или ректороманоскопии. Выделенные культуры идентифицировали с использо-ванием MALDI-TOF масс-спектрометрии. У всех выделенных культур определяли антибиотикорезистентность диско-диффу-зионным методом в соответствии с клини-ческими рекомендациями и методичес-кими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Опре-деление чувствительности микроорганиз-мов к антибактериальным препаратам». У всех энтеробактерий дополнительно опре-деляли фенотипы продукции БЛРС (β-лак-тамазы расширенногоспектра действия) методом двойных дисков с цефалоспо-ринами III поколения и амоксициллином / клавулановой кислотой [6, 8].

Результаты и их обсуждение

Из биопсийного материала 35 паци-ентов было выделено и идентифицировано 65 штаммов микроорганизмов, относящих-ся к 21 виду. Среди выделенной микро-флоры были идентифицированы предста-вители семейства Enterobacteriaceae, энтерококки, стрептококки, коринебак-терии и представители рода Comammonas. Видовой состав выделенных микроорга-низмов представлен в таблице 3.

У 6 пациентов (20%) микроорга-низмы были выделены в монокультуре, у 24 пациентов (68%) было выделено 2-4 штамма, у 3 пациентов (4%) определено 5 штаммов микроорганизмов. Роста микро-флоры не было выделено из 2 проб (8%) биопсийного материала.

При полуколичественной оценке следует отметить, что 36 штаммов было выделено в титре 10⁵ колониеобразующих единиц (КОЕ) в биоптате, 5 штаммов – 10⁶ КОЕ в биоптате, 16 штаммов – 10⁴КОЕ в биоптате, 8 штаммов – 10³ КОЕ.

С учетом видовых особенностей, факторов патогенности и данных по уча-стию микроорганизмов в воспалительных процессах в толстой кишке выделенная микрофлора была условно разделена на 3 группы:

Представители нормальной микро-флоры толстой кишки – 16 штаммов (лактозоположительные негемолизирую-щие E.coli, представители рода Enterococcus).

Таблица 3. Видовой состав микрофлоры, выделенной из биопсийного материала (n=65)

Видовое название микроорганизма	n	%
Escherichia coli	22	33,8
Klebsiella pneumonia	6	9,2
Klebsiella oxytoca	1	1,5
Citrobacter braakii	2	3,0
Morganella morganii	2	3,0
Hafnia alvei	1	1,5
Enterobacter cloacae	2	3,0
Enterobacter kobei	1	1,5
Enterobacter asburiae	1	1,5
Aeromonas caviae	1	1,5
Enterococcus faecium	6	9,2
Enterococcus faecalis	8	12,3
Enterococcus casseliflavus	2	3,0
Enterococcus asburiae	2	3,0
Enterococcus galinarium	1	1,5
Streptococcus lutetiencus	1	1,5
Streptococcus galloluticus	2	3,0
Streptococcus sabivarius	1	1,5
Streptococcus haemalyticus	1	1,5
Corynebacterium argentor.	1	1,5
Comamonas kerstersii	1	1,5
Итого	65	100,0

Микроорганизмы, не относящиеся к нормальной микрофлоре толстой кишки, а также выделенные в титрах, превы-шающих допустимые при количественной оценке микрофлоры кишечного содержи-мого, имеющие факторы патогенности, обеспечивающие потенциальное участие микроорганизма в гнойно-некротическом процессе различной локализации – 40 штаммов (E.coli с гемолизирующей активностью, представители родов Klebsiella, Hafnia, Citrobacter, Morganella, Enterobacter).
Микроорганизмы, участие которых в процессе воспаления неизвестна – 9 штаммов.

При анализе чувствительности к ан-тибиотикам, выделенных штаммов было выявлено, что 45% выделенных микроорга-низмов имеют признаки резистентности к 1-2 группам лекарственных препаратов, у 33% отмечены признаки резистентности к 3 и более группам. Только 22% штаммов оказались чувствительными ко всем тести-руемым препаратам. Эрадикация такой флоры представляет сложности и, с нашей точки зрения, требует назначения комби-нированной терапии после исследования биоптата [11].

При оценке количественного состава выделенной микрофлоры у пациентов с легкой степенью заболевания микрофлора в стенке толстой кишки отсутствовала, либо определялись низкие титры высеян-ных штаммов (10²-10³ КОЕ на биоптат). У пациентов со средней степенью тяжести и тяжелым течением заболевания в 50,0% и 53,8% случаев соответственно выявлена выраженная микробная контаминация под-слизистого слоя (количество микроорга-низмов 10⁵-10⁶ КОЕ на биоптат), большое разнообразие видов (более 3). Согласно клиническим рекомендациям, антибакте-риальная терапия показана пациентам с тяжелой атакой заболевания при наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию, но, по нашему мнению, при этом необходимо учитывать видовой состав микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. В 50% случаев при течении средней степени тяжести и в 46,2% случаев с тяжелой ата-кой заболевания микробная контаминация стенки толстой кишки отсутствует, либо выражена слабо (количество микроорга-низмов 10²-10³ КОЕ на биоптат) и представлена штаммами нормофлоры. У пациентов участие микрофлоры которых, в поддержании воспаления не выявлено, на-значение антибактериальной терапии может усугубить дисбиотические проявлния, и, по нашему мнению, нецелесообразно [11].

При сравнительном анализе результа-тов микробиологических исследований биоптатов, взятых при фиброколоноскопии, до выполнения оперативного вмешательства (n=28) и после выполнения колопрок-тэктомии (n=7) из биоптатов удаленной части толстой кишки были получены идентичные данные (p<0,05).

По нашему мнению, важность де-тального исследования видового состава энтерококков у пациентов с ЯК обусловлена высокими рисками распространения их во внутрибольничной среде и формированием множественной лекарственной устойчи-вости, что согласуется с литературными данными [8, 12].

Выводы

Всем пациентам с язвенным колитом необходимо исследовать микробный состав кишечной стенки с целью оптимизации диагностики и тактики проводимого лечения.
Микроорганизмы в титре 10⁵-10⁶, их большое видовое разнообразие могут поддерживать воспаление в толстой кишке и препятствовать его купированию.
Нужно продолжить работу по изу-чению микробиологического состава стенки толстой кишки в сравнительном аспекте для оптимизации диагностики и тактики лечения пациентов с язвенным колитом.

Конфликт интересов отсутствует.