Тактика ведения пациентов с язвенным колитом с учетом микробиологического исследования биоптатов стенки толстой кишки
- Авторы: Давыдова О.Е.1, Андреев П.С.1, Каторкин С.Е.1, Лямин А.В.1, Киселева И.В.1, Личман Л.А.1, Быстров С.А.1
-
Учреждения:
- Самарский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 26, № 1 (2018)
- Страницы: 59-69
- Раздел: Внутренние болезни
- Статья получена: 26.04.2018
- Статья одобрена: 26.04.2018
- Статья опубликована: 15.03.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/8751
- DOI: https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ201826159-69
- ID: 8751
Цитировать
Аннотация
Язвенный колит (ЯК) – распространенное заболевание, с тенденцией к ежегодному увеличению случаев выявления. Преимущественно поражаются лица молодого и трудоспособного возраста. Пик заболеваемости приходится на 20-29 и 50-55 лет.
Цель исследования – оптимизация диагностики и тактики лечения пациентов с ЯК путем коррекции антибактериальной терапии на основании данных микробиологического исследования микрофлоры стенки толстой кишки.
Материалы и методы. Обследовано 35 пациентов с язвенным колитом в возрасте от 28 до 61 года, средний возраст пациентов 37,6 лет, которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в отделениях колопроктологии и гастроэнтерологии Клиник СамГМУ с января по май 2017 года. Из них 48,6% мужчин.
Результаты. Зарегистрировано значительное видовое разнообразие микрофлоры, требующее точной видовой идентификации и разработки стандартных процедур выделения микроорганизмов из биоптатов у пациентов с ЯК с целью назначения антибактериальной терапии. При анализе чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов было выявлено, что 45% штаммов микроорганизмов имеют признаки резистентности к 1-2 группам лекарственных препаратов, 33% – к 3 и более группам. Только 22% штаммов оказались чувствительными ко всем тестируемым препаратам. Эрадикация флоры с множественной антибиотикорезистентностью представляет сложности и требует назначения комбинированной терапии после исследования биоптата.
Заключение. Всем пациентам с ЯК необходимо исследовать микробный состав кишечной стенки с целью оптимизации диагностики и тактики проводимого лечения. Микроорганизмы в титре 105-106, их большое видовое разнообразие могут поддерживать воспаление в толстой кишке и препятствовать его купированию. Необходимо продолжить работу по изучению микробиологического состава стенки толстой кишки в сравнительном аспекте для оптимизации диагностики и тактики лечения пациентов с ЯК.
Ключевые слова
Полный текст
Язвенный колит (ЯК) – распростра-ненное заболевание, с наблюдаемой тен-денцией к ежегодному увеличению слу-чаев выявления. Преимущественно пора-жаются лица молодого и трудоспособного возраста [1]. Пик заболеваемости прихо-дится на возрастной период 20-29 и 50-55 лет [2, 3]. При неэффективности консерва-тивной терапии или развитии осложнений заболевания, оперативные вмешательства при ЯК выполняются у 10-20% пациентов, с летальностью 12-50%. Этиология язвен-ного колита до сих пор неизвестна [1, 4]. Одним из важных факторов, осложняю-щих его течение, является микрофлора толстой кишки, которая может влиять на процесс обострения заболевания. При вос-палительных заболеваниях кишечника у больных нарушена иммунологическая то-лерантность к бактериям, населяющим же-лудочно-кишечный тракт [5, 6]. При разви-тии ЯК нарушается барьерная функция слизистой оболочки толстой кишки, при этом бактериальные агенты могут прони-кать в глубокие ткани кишки, запуская каскад воспалительных и иммунных реак-ций [5-8]. Нарушение целостности слизис-той оболочки создает благоприятные усло-вия для обсеменения транзиторной микро-флорой пораженного участка [9].
Микроорганизмы, находящиеся в слизистой оболочке и на поверхности язвенно-некротических образований, при-нимают непосредственное участие в раз-витии обострений ЯК. С целью умень-шения бактериального воспаления назна-чают антибактериальные препараты [1-4], однако назначение антибактериальной те-рапии без определения антибиотико-резистентности микрофлоры, участвую-щей в воспалении стенки кишечника может оказаться неэффективным.
Цель исследования: оптимизация диагностики и тактики лечения пациентов с язвенным колитом путем коррекции антибактериальной терапии на основании данных микробиологического исследова-ния микрофлоры стенки толстой кишки.
Материалы и методы
Обследовано 35 пациентов с язвенным колитом в возрасте от 28 до 61 года, средний возраст пациентов 37,6 лет, которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в отделениях колопроктологии и гастроэнтерологии клиник СамГМУ с января по май 2017 года. Мужчин было 18 (48,6%), женщин – 17 (51,4%, табл. 1). Критерии включения в исследование: пациенты обоих полов в возрасте от 20 до 70 лет включительно, подписавшие информированное согласие, с впервые выявленным ЯК или перенесшие не более двух атак заболевания; левосторонний или тотальный уровни поражения; отсутствие в лечении биологической терапия. Критерии исключения из исследования: возраст менее 20 лет, более 70 лет; сахарный диабет, симптомы декомпенсации хронической сердечной недостаточности, наличие системных аутоиммунных заболеваний или онкопатологии, психические заболевания, препятствующие проведению обследования, беременность или кормление грудью, недееспособность пациента, хронические специфические инфекции – туберкулез, ВИЧ-инфицирование, СПИД и др., отказ от сотрудничества и несоблюдение медицинских рекомендаций.
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу (n=35)
Пол | Возраст | ||||
21-40 лет, n (%) | 41-50 лет, n (%) | 51-60 лет, n (%) | 61-70 лет, n (%) | Всего, n (%) | |
Мужчины | 13 (37,1%) | 3 (37,5%) | 2 (60,0%) | - | 18 (51,4%) |
Женщины | 10 (28,5%) | 5 (62,5%) | 1 (40,0%) | 1 (100,0%) | 17 (48,6%) |
Итого | 23(65,7%) | 8 (22,9%) | 3 (8,6%) | 1 (2,8%) | 35 (100,0%) |
Всем больным выполнялись стандартные клинические и лабораторные исследования, ирригоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией.
Тяжесть ЯК оценивали по критериям J.С. Truelove и L.I. Witts (1955) с дополнениями Е.А. Белоусовой [4, 10]. Легкая форма ЯК была у 4 пациентов (11,4%), среднетяжелая – у 18 (51,5%), тяжелая – у 13 (37,1%, табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов по степени тяжести заболевания (n=35)
Форма ЯК | Возраст | ||||
21-40 лет, n (%) | 41-50 лет, n (%) | 51-60 лет, n (%) | 61-70 лет, n (%) | Всего, n (%) | |
Легкая | 2 (5,7%) | 1 (2,9%) | 1 (2,9%) | - | 4 (11,4%) |
Среднетяжелая | 12 (34,3%) | 3 (8,6%) | 2 (5,7%) | 1 (2,9%) | 18 (51,5%) |
Тяжелая | 10 (28,5%) | 2 (5,7%) | 1 (2,9%) | - | 13 (37,1%) |
Итого | 24 (68,5%) | 6 (17,2%) | 4 (11,4%) | 1 (2,9%) | 35 (100,0%) |
Дистальный ЯК выявлен у 16 пациентов (45,7%), субтотальный – у 11 (31,4 %), тотальный – у 8 (22,9%) больных.
Терапия включала базисные препа-раты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-AСК), фолиевую кислоту, сте-роидные гормоны (преднизолон, гидро-кортизон) и симптоматические средства – спазмолитики: папаверин, дротаверин. При среднетяжелой и тяжелой формах ЯК пациентам назначали инфузионную тера-пию, аминокислоты, хлористый калий, витамины группы B, гемостатические пре-параты, парентеральное питание, антибак-териальную терапию в соответствии с дан-ными микробиологического исследования микрофлоры биоптата стенки кишки.
Собирался биопсийный материал яз-венных поражений слизистой оболочки толстой кишки во время проведения фибро-колоноскопии или ректороманоскопии до начала лечения и после выполнения колопроктэктомии (n=7). Сбор материала проводили в соответствии с методичес-кими указаниями МУ 4.2.2039-05 «Техни-ка сбора и транспортирования биоматериа-лов в микробиологические лаборатории» и клиническими рекомендациями. Собирал-ся биопсийный материал язвенных пора-жений слизистой оболочки толстой кишки во время проведения фиброколоноскопии или ректороманоскопии. Выделенные культуры идентифицировали с использо-ванием MALDI-TOF масс-спектрометрии. У всех выделенных культур определяли антибиотикорезистентность диско-диффу-зионным методом в соответствии с клини-ческими рекомендациями и методичес-кими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Опре-деление чувствительности микроорганиз-мов к антибактериальным препаратам». У всех энтеробактерий дополнительно опре-деляли фенотипы продукции БЛРС (β-лак-тамазы расширенногоспектра действия) методом двойных дисков с цефалоспо-ринами III поколения и амоксициллином / клавулановой кислотой [6, 8].
Результаты и их обсуждение
Из биопсийного материала 35 паци-ентов было выделено и идентифицировано 65 штаммов микроорганизмов, относящих-ся к 21 виду. Среди выделенной микро-флоры были идентифицированы предста-вители семейства Enterobacteriaceae, энтерококки, стрептококки, коринебак-терии и представители рода Comammonas. Видовой состав выделенных микроорга-низмов представлен в таблице 3.
У 6 пациентов (20%) микроорга-низмы были выделены в монокультуре, у 24 пациентов (68%) было выделено 2-4 штамма, у 3 пациентов (4%) определено 5 штаммов микроорганизмов. Роста микро-флоры не было выделено из 2 проб (8%) биопсийного материала.
При полуколичественной оценке следует отметить, что 36 штаммов было выделено в титре 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) в биоптате, 5 штаммов – 106 КОЕ в биоптате, 16 штаммов – 104 КОЕ в биоптате, 8 штаммов – 103 КОЕ.
С учетом видовых особенностей, факторов патогенности и данных по уча-стию микроорганизмов в воспалительных процессах в толстой кишке выделенная микрофлора была условно разделена на 3 группы:
- Представители нормальной микро-флоры толстой кишки – 16 штаммов (лактозоположительные негемолизирую-щие E.coli, представители рода Enterococcus).
Таблица 3. Видовой состав микрофлоры, выделенной из биопсийного материала (n=65)
Видовое название микроорганизма | n | % |
Escherichia coli | 22 | 33,8 |
Klebsiella pneumonia | 6 | 9,2 |
Klebsiella oxytoca | 1 | 1,5 |
Citrobacter braakii | 2 | 3,0 |
Morganella morganii | 2 | 3,0 |
Hafnia alvei | 1 | 1,5 |
Enterobacter cloacae | 2 | 3,0 |
Enterobacter kobei | 1 | 1,5 |
Enterobacter asburiae | 1 | 1,5 |
Aeromonas caviae | 1 | 1,5 |
Enterococcus faecium | 6 | 9,2 |
Enterococcus faecalis | 8 | 12,3 |
Enterococcus casseliflavus | 2 | 3,0 |
Enterococcus asburiae | 2 | 3,0 |
Enterococcus galinarium | 1 | 1,5 |
Streptococcus lutetiencus | 1 | 1,5 |
Streptococcus galloluticus | 2 | 3,0 |
Streptococcus sabivarius | 1 | 1,5 |
Streptococcus haemalyticus | 1 | 1,5 |
Corynebacterium argentor. | 1 | 1,5 |
Comamonas kerstersii | 1 | 1,5 |
Итого | 65 | 100,0 |
- Микроорганизмы, не относящиеся к нормальной микрофлоре толстой кишки, а также выделенные в титрах, превы-шающих допустимые при количественной оценке микрофлоры кишечного содержи-мого, имеющие факторы патогенности, обеспечивающие потенциальное участие микроорганизма в гнойно-некротическом процессе различной локализации – 40 штаммов (E.coli с гемолизирующей активностью, представители родов Klebsiella, Hafnia, Citrobacter, Morganella, Enterobacter).
- Микроорганизмы, участие которых в процессе воспаления неизвестна – 9 штаммов.
При анализе чувствительности к ан-тибиотикам, выделенных штаммов было выявлено, что 45% выделенных микроорга-низмов имеют признаки резистентности к 1-2 группам лекарственных препаратов, у 33% отмечены признаки резистентности к 3 и более группам. Только 22% штаммов оказались чувствительными ко всем тести-руемым препаратам. Эрадикация такой флоры представляет сложности и, с нашей точки зрения, требует назначения комби-нированной терапии после исследования биоптата [11].
При оценке количественного состава выделенной микрофлоры у пациентов с легкой степенью заболевания микрофлора в стенке толстой кишки отсутствовала, либо определялись низкие титры высеян-ных штаммов (10²-10³ КОЕ на биоптат). У пациентов со средней степенью тяжести и тяжелым течением заболевания в 50,0% и 53,8% случаев соответственно выявлена выраженная микробная контаминация под-слизистого слоя (количество микроорга-низмов 105-106 КОЕ на биоптат), большое разнообразие видов (более 3). Согласно клиническим рекомендациям, антибакте-риальная терапия показана пациентам с тяжелой атакой заболевания при наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию, но, по нашему мнению, при этом необходимо учитывать видовой состав микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. В 50% случаев при течении средней степени тяжести и в 46,2% случаев с тяжелой ата-кой заболевания микробная контаминация стенки толстой кишки отсутствует, либо выражена слабо (количество микроорга-низмов 102-103 КОЕ на биоптат) и представлена штаммами нормофлоры. У пациентов участие микрофлоры которых, в поддержании воспаления не выявлено, на-значение антибактериальной терапии может усугубить дисбиотические проявлния, и, по нашему мнению, нецелесообразно [11].
При сравнительном анализе результа-тов микробиологических исследований биоптатов, взятых при фиброколоноскопии, до выполнения оперативного вмешательства (n=28) и после выполнения колопрок-тэктомии (n=7) из биоптатов удаленной части толстой кишки были получены идентичные данные (p<0,05).
По нашему мнению, важность де-тального исследования видового состава энтерококков у пациентов с ЯК обусловлена высокими рисками распространения их во внутрибольничной среде и формированием множественной лекарственной устойчи-вости, что согласуется с литературными данными [8, 12].
Выводы
- Всем пациентам с язвенным колитом необходимо исследовать микробный состав кишечной стенки с целью оптимизации диагностики и тактики проводимого лечения.
- Микроорганизмы в титре 105-106, их большое видовое разнообразие могут поддерживать воспаление в толстой кишке и препятствовать его купированию.
- Нужно продолжить работу по изу-чению микробиологического состава стенки толстой кишки в сравнительном аспекте для оптимизации диагностики и тактики лечения пациентов с язвенным колитом.
Конфликт интересов отсутствует.
Об авторах
О. Е. Давыдова
Самарский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: lichman163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2403-1990
SPIN-код: 4100-9553
врач-колопроктолог клиники и кафедры госпитальной хирургии
Россия, 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171П. С. Андреев
Самарский государственный медицинский университет
Email: lichman163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0264-7305
SPIN-код: 4564-3449
к.м.н, врач-колопроктолог клиники и кафедры госпитальной хирургии
Россия, 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171С. Е. Каторкин
Самарский государственный медицинский университет
Email: lichman163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7473-6692
SPIN-код: 7259-3894
к.м.н., доцент, зав. кафедрой госпитальной хирургии
Россия, 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171А. В. Лямин
Самарский государственный медицинский университет
Email: lichman163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5905-1895
SPIN-код: 6607-8990
к.м.н., врач-бактериолог микробиологического отдела КДЛ клиники хирургии
Россия, 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171И. В. Киселева
Самарский государственный медицинский университет
Email: lichman163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1493-8695
SPIN-код: 2148-2545
к.м.н., заведующая СКДЦ клиники хирургии
Россия, 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171Л. А. Личман
Самарский государственный медицинский университет
Email: lichman163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4817-3360
SPIN-код: 2380-0840
врач-хирург хирургического отделения клиники госпитальной хирургии
Россия, 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171С. А. Быстров
Самарский государственный медицинский университет
Email: lichman163@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1123-1544
SPIN-код: 6772-4595
к.м.н., доцент, зав. хирургическим отделением клиники госпитальной хирургии
Россия, 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171Список литературы
- Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Не-специфические воспалительные заболе-вания кишечника. М.: Миклош, 2008.
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастро-энтерология: национальное руководст-во. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
- Комаров Ф.И., Осадчук А.М., Осадчук М.Ф., и др. Неспецифический язвенный колит. М.: Медицинское информационное агентство, 2008.
- Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь: Триада, 2002.
- Лягина И.А., Корнева Т.К., Головенко О.В., и др. Характеристика кишечной микрофлоры у больных язвенным колитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2008. №2. С. 48-54.
- Sandler R.S., Eisen G.M. Inflammatory bowel disease. In: Kirshner J.B., editor. Epidemiology of inflammatory bowel disease. 5th edition. Saunders, 2000. P. 89-113.
- Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Андреев П.С., и др. Комплексное лечение неспе-цифического язвенного колита с приме-нением эндолимфатической терапии // Новости хирургии. 2012. Т. 20, №2. С. 49-54.
- Reid K.C., Cockerill F.R., Patel R. Clinical and Epidemiological Features of Enterococcus casseli flavus / flavescens and Enterococcus gallinarum Bacteremia: а Report of 20 Cases // Clin. Infect. Dis. 2001. Т. 32, №11. P. 1540-1546. doi: 10.1086/320542.
- Лямин А.В., Андреев П.С., Жестков А.В., и др. Антибиотикорезистентность грамотрицательной микрофлоры, выделен-ной из биопсийного материала у больных неспецифическим язвенным колитом // Кли-ническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. Т. 12, №4. С. 342-346.
- Truelove S.C. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial // Br. Med. J. 1955. №2. P. 1041-1048.
- Давыдова О.Е., Андреев П.С., Каторкин С.Е. Язвенный колит – осо-бенности диагностики и лечения // Науч-но-практический журнал гастроэнтероло-гия Санкт-Петербурга. 2017. №1. С. 76-77.
- Давыдова О.Е., Каторкин С.Е., Лямин А.В., и др. Улучшение результатов лечения пациентов с язвенным колитом с использованием индивидуальных схем эрадикационной терапии условно-патоген-ной микрофлоры, основанных на микробиологическом мониторинге // Врач-аспирант. 2016. Т. 77, №4. С. 49-55.