Особенности течения и исходы беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом

Полный текст

Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) во всем мире неуклонно растет. Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14% и составляет в среднем 7%, в России этот показатель оценивается в 4,5%. ГСД представляет серьезную медико-социаль-ную проблему, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного) [1]. ГСД является фактором риска развития ожирения, сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем [2, 3]. С целью предотвращения неблагоприятных последствий на течение беременности и ее исходов во многих странах мира, включая Россию, используются новые критерии диагностики ГСД. По данным международного многоцентрового исследования по изучению влияния уровня гликемии во время беременности на ее исходы (HAPO-study) установлена прямая зависимость между уровнем гликемии как натощак, так и в ходе глюкозотолерантного теста и частотой неблагоприятных исходов беременности [4]. При использовании новых критериев диагностики частота ГСД возросла до 9,3–25,5% в зависимости от центра. При своевременном использовании новых диагностических критериев ГСД снижается частота осложнений беременности, связанных с гипергликемией (гипогликемии у новорожденного, макросомия, перинатальная смертность), вследствие снижения ее степени.

В России в декабре 2012 г. был принят Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение», который в 2013 г. был одобрен Министерством здравоохранения Российской Федерации. В документе определено, что обследованию для выявления ГСД подлежат все беременные независимо от факторов риска [5].

Беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому она сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена. Понятия «сахарный диабет», «манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет во время беременности» и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции. Внедрение новых подходов в диагностике ГСД требует некоторого времени. Соответственно, влияние гипергликемии на течение и исходы беременности, оцененная на основании новых критериев, изучена мало.

Целью нашей работы являлась оценка распространенности ГСД в Рязанском перинатальном центре за последние 3 года и изучение его влияния на течение и исходы беременности.

Материалы и методы

Произведен анализ историй родов и обменных карт 1690 беременных женщин за 2015-2017 гг. в Областном клиническом перинатальном центре города Рязани. Средний возраст составил 29,1±6 лет; индекс массы тела (ИМТ) на момент наступления беременности – 24,5±4,7 кг/м. Оценивались гликемия и срок ее определения, исходы беременности (роды путем операции кесарева сечения, макросомия, перинатальная гибель плода, желтуха новорожденных, гипогликемии, врожденная патология, родовые травмы, внутриутробная гипоксия плода, синдром задержки роста плода). Скрининг проводился в два этапа: на 1-м этапе определяли гликемию после первого обращения беременной в женскую консультацию; на 2-м этапе проводили пероральный глюкозотолерантный тест на сроке 24-28 недель беременности. По результатам скрининга выявлено 193 (11,4%) беременных с ГСД. В среднем их возраст был 30,7±5,6 года, ИМТ на момент наступления беременности – 28,3±5,7 кг/м. В этой группе оценивались осложнения и исходы беременности. Глюкоза крови определялась в венозной плазме в лаборатории перинатального центра глюкозопероксидазным методом [6, 7], границы референсных значений для беременных – 3,3-5,0 ммоль/л. Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы SPSS 13.0. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Статистическая значимость результатов подтверждалась при р˂0,05.

Результаты и их обсуждение

Средний уровень глюкозы венозной плазмы натощак составил – 5,2±0,7 ммоль/л. По результатам первичного обследования у 87 (45%) женщин был установлен диагноз ГСД на основании повышения уровня глюкозы венозной плазмы натощак от 5,1 до 6,5 ммоль/л. На втором этапе скрининга на сроке 20-30 недель беременности выявлено 95 (49,2%) женщин с ГСД. При этом у 33 (17%) беременных ГСД диагностирован на основании гипергликемии натощак, и пероральный глюкозотолерантный тест им не проводился. У 62 беременных женщин ГСД был установлен на основании результатов перорального глюкозотолерантного теста, выполненного на сроке 24-30 недель (в среднем 25,3±2,2 недели), при этом уровень глюкозы натощак был в пределах нормы – 4,5±0,5 ммоль/л, а ГСД был диагностирован на основании исследования гликемии через 60 и 120 минут: у 25 беременных глюкоза была выше нормы через 60 минут после нагрузки, у 18 беременных – через 120 минут и у 19 – в обеих точках. Таким образом, после внедрения критериев диагностики ГСД 2012 г. распространенность заболевания в 2015 – 2017 г. оценена в 11,4%. По годам отмечался рост числа выявленных беременных женщин с ГСД (2015 г. – 58, 2016 г. – 62, 2017 г. – 73 случая), что говорит об активном внедрении в практику новых критериев диагностики ГСД ни только среди врачей эндокринологов, но и врачей общей практики, акушер-гинекологов, что позволило улучшить диагностику ГСД [5]. У 11 (5,7%) женщин ГСД был выявлен в III триместре беременности, как правило это было вызвано поздней постановкой на учет или отказом женщины от проведения перорального глюкозотолерантного теста.

Всем женщинам с диагностированным ГСД была назначена диетотерапия – ограничение употребления в пищу продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы и рекомендован ежедневный самоконтроль гликемии. Беременным с исходно повышенной массой тела или ожирением было рекомендовано ограничить также употребление в пищу жирных продуктов. При отсутствии достижения целевых показателей гликемии на диетотерапии в течение 2 недель пациенткам была назначена инсулинотерапия. Из 193 случаев в инсулинотерапии нуждались 37 (19,2%) беременных женщин с ГСД, при этом отмечено, что у половины из них (18 женщин) инсулинотерапия была назначена в I триместре беременности.

Течение беременности было неблагоприятным и характеризовалось различными акушерскими перинатальными осложнениями, что согласуется с данными отечественных и международных исследований [1, 4]. Наиболее часто встречался поздний гестоз у 35 (18,1%), анемия беременных была зарегистрирована у 22 (11,3%), отеки у 23 (11,9%), ранний токсикоз у 9 (4,6%), многоводие у 24 (12,4%), хронический пиелонефрит у 10 (5,1%), угроза прерывания беременности у 7 (3,6%) женщин. Наличие нескольких осложнений имело место у 28 (14,5%) беременных женщин с ГСД. Таким образом, осложнения в период беременности наблюдались у 158 (81,8%) женщин (рис. 1).

 

Рис. 1. Акушерские перинатальные осложнения у женщин с ГСД

 

При исследовании исходов беременности было установлено, что у большинства – 60,6% (117 женщин) беременность завершилась естественными родами. Срок родов составил 38,3±2,3 недели, что соответствует доношенному сроку беременности. Преждевременные роды отмечались в 29 (15%) наблюдениях, из них 2 случая перинатальной гибели плода. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения – 39,4%. Масса плода при рождении составляла в среднем 3,7±0,5 кг. Частота родов крупным плодом (масса плода более 90-го перцентиля для гестационного срока) составила 21,8%, что выше, чем у женщин с нормальным уровнем глюкозы крови. Другие нежелательные исходы беременности выявлены в 40 (20,7%) наблюдениях, а именно: в 6 – гипотрофия плода, в 8 – перелом ключицы, в 17 – умеренная асфиксия в родах, в 3 – врожденные пороки развития (рассечение губы и твердого нёба, открытая грыжа спинного мозга, агенезия почек), в 2 – кефалогематомы и по 1 случаю врожденного гипотиреоза, хронической внутриутробной гипоксии, синдрома задержки роста плода и кожного геморрагического синдрома.

В целях сравнения исходов беременности в зависимости от наличия или отсутствия ГСД было проведено сравнение женщин с нормальным и повышенным уровнем глюкозы. Беременные женщины были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 193 беременных с ГСД, во 2-ю – 185 беременных с гликемией натощак <5,1 ммоль/л. Женщины в двух группах были сопоставимы по возрасту, срокам обследования и количеству родов в анамнезе. Средний ИМТ обследованных из 1-й группы соответствовал избыточной, а из 2-й – нормальной массе тела, однако различия не достигли уровня статистической значимости (р˃0,05). У беременных с ГСД суммарные неблагоприятные исходы беременности встречались чаще, чем у женщин с нормогликемией (53,2 и 24,3% соответственно; р˂0,05). При детальном сравнении исходов (табл. 1) статистически значимые различия получены по частоте преждевременных родов (15,0 и 7,1% соответственно; р˂0,05), макросомии плода (21,8 и 12,3% соответственно; р˂0,05) и частоте асфиксии в родах (8,8% при ГСД против 2,7% у беременных без ГСД; р˂0,05).

 

Таблица 1. Исходы беременности у женщин с ГСД и нормогликемией

Исход беременности	1-ая группа – ГСД (n=193)	2-ая группа – нормогликемия (n=185)
Преждевременные роды	29 (15%) ⃰	13 (7,1%)
Макросомия плода	42 (21,8%) ⃰	23 (12,3%)
Асфиксия в родах	17 (8,8%) ⃰	5 (2,7%)
Гипотрофия плода	6 (3,1%)	5 (2,7%)
Перелом ключицы	8 (4,1%)	7 (3,8%)
Врожденные пороки развития	3 (1,5%)	3 (1,6%)

Примечание: ⃰р˂0,05

 

Достоверных различий по гипотрофии плода, переломам ключицы и врожденным порокам развития не получено (р˃0,05).

Таким образом, проведенное исследование подтвердило данные отечественных и зарубежных авторов [1-5] показывающие, что гестационный сахарный диабет представляет серьезную медико-социальную проблему, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода.

Выводы

1. Распространенность гестационного сахарного диабета в Рязанском перинатальном центре за последние 3 года составила 11,4%.
2. Осложнения в период беремен-ности наблюдались у 153 (79,2%) женщин с гестационным сахарным диабетом. Наи-более часто встречались поздний гестоз, анемия беременных, отеки, ранний токси-коз, многоводие, хронический пиело-нефрит и угроза прерывания беременности.

У беременных с гестационным са-харным диабетом суммарные неблагопри-ятные исходы беременности встречались чаще, чем у женщин с нормогликемией. Ста-тистически значимые различия получены по частоте преждевременных родов, макро-сомии плода и асфиксии во время родов.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

С. В. Янкина

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: ysvetlana0903@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4400-8517
SPIN-код: 1541-1096

к.м.н., ассистент кафедры медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Н. В. Шатрова

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ysvetlana0903@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0599-924X
SPIN-код: 2965-2704

к.м.н., доцент, зав. кафедрой медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

С. В. Берстнева

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ysvetlana0903@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3141-4199
SPIN-код: 6722-3203

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Д. Н. Павлов

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ysvetlana0903@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6498-6460
SPIN-код: 5289-6829

ассистент кафедры медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Список литературы

Дополнительные файлы