Принципы медикаментозного лечения острого бактериального риносинусита: от доказательной медицины к практике

Полный текст

Проблема лечения острого риносинусита (ОРС) является актуальной в оториноларингологии. В России воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) являются одними из ведущих по частоте обращаемости пациентов [1]. Согласно Европейским рекомендациям EPOS (2012), заболеваемость ОРС составляет от 6 до 15% популяции и не имеет тенденции к снижению [2].

По этиопатогенезу и тяжести клинических проявлений воспалительных заболеваний носа и ОНП выделяют: ОРВИ, острый поствирусный риносинусит (ОПВРС) и острый бактериальный риносинусит (ОБРС) [2]. Однако, ОРС именно бактериальной природы развивается, по разным данным, лишь в 1-2% случаев течения ОРВИ и только у 0,5-2,0% больных ОПВРС [3].

Основная сложность ОБРС заключается в отсутствии достоверных методов дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной этиологии заболевания, что является первостепенной задачей для определения тактики лечения. По причине невысокого уровня чувствительности и специфичности методов ни один из дополнительных визуализирующих методов диагностики ОБРС, таких как рентгенография, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография не может использоваться рутинно в амбулаторных условиях [4]. В качестве критериев для постановки диагноза ОБРС предложены критерии времени:

• сохранение симптомов заболевания более 7-10 дней;
• появление «второй волны» симптомов после 5-го дня заболевания [2, 4].

Американское общество инфекционных болезней IDSA включает третий критерий: начало заболевания с выраженных симптомов (лихорадки >39°C и гнойных выделений из носа), сохраняющихся в течение 3-4 дней от начала заболевания [5]. Таким образом, основным методом дифференциальной диагностики вирусного и бактериального ОРС по-прежнему остается анализ клинических данных. Одним из важных критериев при этом является длительность заболевания.

Совершенствование лечебной тактики пациентов с ОБРС до сих пор является актуальной и нерешенной задачей в связи с широкой распространенностью данной патологии, сложностью установления этиологического фактора болезни, а врачи-клиницисты, основываясь на клинической картине, могут правильно поставить диагноз ОБРС только в 50% случаев [3, 6].

С позиции доказательной медицины, согласно документу EPOS (2012), для терапии ОРС бактериальной этиологии рекомендованы (т.е. имеют наивысший уровень доказанности Ia и уровень рекомендации А) только системные антибиотики, пероральные глюкокортикостероиды (ГКС) в комбинации с антибиотиками, интраназальные ГКС (ИнГКС) и носовой душ физиологическим раствором [2]. При этом носовой душ привлекателен своей безопасностью и, безусловно, используется в комбинированном лечении, но практически не рассматривается в качестве монотерапии ОБРС. Между тем, российские оторинолариногологи в своей практической деятельности опираются на Российское законодательство и, помимо клинических рекомендаций, руководствуются стандартами оказания медицинской помощи, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации, при этом доказанная эффективность лечения, тем более результаты исследований, опубликованные в иностранных руководствах, отходят на второй план.

С учетом вышеизложенного цель настоящей работы – анализ и обобщение информации об основных группах лекарственных препаратов, применяемых для терапии ОБРС.

Безусловно, ведущее место в лечении любого бактериального заболевания, в том числе ОБРС, занимает системная антибиотикотерапия, которая показана при тяжелом и средней тяжести инфекционном процессе [7-9]. Учитывая сложности определения этиологии ОБРС и отсутствие достоверной дополнительной диагностики, в большинстве случаев системная антибиотикотерапия назначается эмпирически, т.е. на основании предполагаемой структуры возбудителей [8]. В настоящий момент, с учетом этиологического фактора и антибиотикорезистентности в России, наиболее перспективными препаратами для лечения ОБРС являются амоксициллин, амоксициллина клавуланат, 14-, 15-, 16-членные макролиды и респираторные фторхинолоны [8, 9]. Даже с учетом высокой частоты спонтанного выздоровления, которая составляет более 50%, назначение антибиотиков при ОБРС рекомендовано и способствует скорейшему выздоровлению [10]. Очень важное значение, однако, отводится критериям отбора пациентов с выраженной клинической симптоматикой, повышенным содержанием С-реактивного белка и увеличенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ). Подчеркивается необходимость более раннего назначения антимикробной терапии при наличии доказанной бактериальной природы заболевания и тяжелом течении, чтобы предотвратить возможность осложнений и хронизации процесса.

В то же время в нетяжелых случаях ОБРС допускается выжидательная тактика – отсроченное назначение антибиотика через 5–7 дней при сохранении или усугублении симптоматики на фоне адекватной симптоматической терапии [8]. Данная тактика особенно оправдана с учетом высокой частоты спонтанного выздоровления при этой нозологии. Установлено, что отсроченная антибиотикотерапия при нетяжелом неосложненном течении ОБРС не способствует развитию осложнений и хронизации [5, 11].

Безусловно, ОБРС является инфекционным заболеванием, но в то же время представляет собой воспалительное состояние слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, что сопровождается бактериальной инфекцией. Есть мнение, что управление воспалением может купировать многие симптомы риносинусита, а также содействовать элиминации инфекционного агента [12]. Таким образом, при воздействии на воспаление можно ли излечить ОБРС без противомикробной терапии? Это дискуссионный вопрос. По данным плацебо-контролируемых исследований частота спонтанного выздоровления достаточно высока и колеблется в пределах 50-70% [13]. Существуют исследования, показывающие отсутствие преимуществ лечения нетяжелых форм ОБРС антибиотиками по сравнению с плацебо [14]. Таким образом, существует возможность при ОБРС способствовать излечению и с помощью противовоспалительной терапии.

С учетом вышеперечисленного является актуальным воздействие на ключевые процессы воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Препаратами с ярко выраженным противовоспалительным действием являются ГКС. Они угнетают все звенья в цепи воспалительного процесса. С учетом доказанности действия их применение широко показано при ОРС любой этиологии [2, 4, 6]. Дискуссионным является вопрос об их системном применении, тогда как топические препараты используются повсеместно. В настоящее время системные ГКС при ОРС используются достаточно редко и практически не используются в России. Вероятно, «стероидная фобия» в нашей стране, как со стороны пациентов, так и со стороны врачей, связана с большим количеством побочных эффектов ГКС, однако большинство этих нежелательных лекарственных реакций связаны с длительной терапией при хронической инфекции, тогда как короткие курсы (до двух недель) достаточно безопасны [15]. Их использование прежде всего ассоциировано с тяжелыми формами ОБРС с целью уменьшения выраженного воспаления и болевого синдрома [2, 15].

Длительное время широко используется топическая кортикостероидная терапия ОРС, в том числе и бактериального. Из группы интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) в России для лечения ОРС сертифицирован мометазона фуроат (МФ). Доказано, что даже длительное применение МФ является безопасным, его использование не ассоциируется с системными стероидными побочными реакциями [16, 17]. Исследования показали, что использование МФ при ОРС не только нормализует мукоцилиарную активность, стимулирует репаративные процессы, но и повышает эффективность антибактериального лечения [18]. Использование ИнГКС связано с выраженным противовоспалительным действием, которое реализуется через трансактивацию глюкокортикоид-зависимых противовоспалительных генов и трансрепрессию провоспалительных
генов. Эти процессы приводят к ингибированию провоспалительных цитокинов
(интерлейкины-1,3,4,5) [16]. Терапия ИнГКС обеспечивает клинически значимое уме-ньшение воспаления, что улучшает дре-наж и вентиляцию околоносовых пазух, повышает клиренс инфекционных агентов. Эти эффекты непосредственно направлены на уменьшение основных симптомов РС, связанных с воспалением, включая заложенность носа, ринорею и лицевые боли [12, 19].

По причине того, что при ОБРС патогенетически происходит образование большого количества секрета, который накапливается в очаге воспаления и поддерживает патологический процесс, в лечении больных большое значение в нашей стране стало отводиться мукоактивным препаратам. Наиболее активно в терапии ОРС на сегодняшний день используются муколитики, которые снижают вязкость и эластичность секрета, расщепляя внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи кислых мукополисахаридов [20]. Чаще других используется N-ацетилцистеин, который обладает также и мукорегуляторной активностью, увеличивая секрецию бокаловидными клетками менее вязких муцинов, что снижает адгезию бактерий на клетках мерцательного эпителия слизистой оболочки дыхательных путей вследствие усиления мукоцилиарного клиренса [21].

В вопросе мукоактивной терапии существуют значительные разногласия. С точки зрения российской оториноларингологии непонятно категорическое отрицание европейскими коллегами роли патогенетически обоснованной мукоактивной терапии в лечении ОБРС, что подтверждено ее отсутствием в международных рекомендациях EPOS 2007 и 2012 гг. Это обстоятельство прежде всего связано с тем, что EPOS был ориентирован исключительно на доказательную медицину, в то время как на сегодняшний день не существует надежного метода экспериментального подтверждения эффективности мукоактивных препаратов. При этом, западные ученые опирались только на исследования (двойные слепые, плацебо-контролиру-емые, рандомизированные), игнорируя клинический опыт лечения синусита, в то время как согласно EPOS (2012) на взрослых пациентах пока не проводились такого уровня исследования, позволяющие сделать вывод о пользе применения мукоактивных препаратов при ОБРС [2]. Отечественные авторы, напротив, указывают на необходимость применения муколитиков в комплексном лечении острого риносинусита [22]. К тому же, ряд этих препаратов входят в российские клинические рекомендации терапии ОРС [9, 23].

С топической (местной) антибиотикотерапией не так все ясно, как с применением ИнГКС. Вопрос о местном применении антибиотиков в терапии ОБРС является спорным [18, 19]. Их применение не рекомендовано иностранными документами EPOS и IDSA, однако в России в лечении ОРС применяются препараты, в составе которых имеются вещества местного антибактериального действия [2, 5, 9]. В РФ для лечения воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух зарегистрированы антибактериальный препарат фрамицетин, а также комбинированный лекарственный препарат, который помимо антибактериального действия за счет неомицина и полимиксина В, оказывает также противовоспалительный и сосудосуживающий эффекты за счет дексаметазона и фенилэфрина. Однако из-за отсутствия доказательной базы в лечении ОБРС данные препараты используются ограниченно в качестве вспомогательной терапии.

Также значительные споры вызывает применение назальных деконгестантов при ОБРС. Наиболее популярны среди них оксиметазолин и ксилометазолин. Согласно EPOS показана только их аппликация в области среднего носового хода, тогда как использование спреев и капель не рекомендовано и может принести вред при проявлении синдрома рикошета с усилением назальной обструкции [2]. Однако топические сосудосуживающие препараты могут в кратчайшие сроки значительно уменьшить отек слизистой оболочки полости носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных соустий околоносовых пазух, что патогенетически благоприятно сказывается на течении ОБРС. По нашему мнению, не стоит забывать о безусловной пользе коротких курсов сосудосуживающих препаратов. Эти препараты в противовес зарубежным рекомендациям входят в Российские клинические рекомендации и используются в комбинированном лечении ОБРС наряду с медикаментами с доказанной эффективностью [23].

Все фармакологические препараты для лечения ОБРС топического действия, будь то спреи и тем более капли, при использовании действуют ограниченно только в полости носа [24]. Возможно, это основной фактор низкой популярности топической негормональной терапии ОБРС в западной медицине. Наоборот, оториноларингологи в России всегда интересовались терапией риносинусита, при которой точкой приложения является непосредственно слизистая оболочка носа. Отсюда и большее разнообразие топических препаратов в Российских клинических рекомендациях [9, 23].

Таким образом, на сегодняшний день существует достаточно много групп препаратов для лечения ОБРС. Некоторые из них пока не удовлетворяют требованиям доказательной медицины, но они включены в Российские стандарты и с успехом применяются для терапии ОБРС в клинической практике. Возможно, этот фактор и явился причиной более низкого по сравнению с западными данными уровня антибиотикорезистентности [8, 25]. Помимо принципов доказательной медицины в лечении ОБРС необходимо учитывать также патогенетические закономерности развития болезни.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Д. С. Пшенников

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: pshennikovd@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1779-8341
SPIN-код: 7294-5879

ассистент кафедры глазных и ЛОР-болезней

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

И. Б. Анготоева

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: pshennikovd@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6247-619X
SPIN-код: 7660-5674

к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии

Россия, 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1

Список литературы

Дополнительные файлы