Предикторы отдаленных осложнений бедренно-подколенного шунтирования аутовенозным трансплантатом

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ — большая подкожная вена

БПШ — бедренно-подколенное шунтирование

ГБА — глубокая бедренная артерия

ДИ — доверительный интервал

ИМ — инфаркт миокарда

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОШ — отношения шансов

ПБА — поверхностная бедренная артерия

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей

BARC — Bleeding Academic Research Consortium (академический исследовательский консорциум по кровотечениям)

TASC II — Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II (трансатлантический консенсус II)

ВВЕДЕНИЕ

Бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) — вариант реваскуляризации нижней конечности, доказавший свою эффективность и безопасность при протяженном атеросклеротическом поражении [1–3]. По данным литературы, качество проведенной реконструкции напрямую зависит от ряда составляющих, одной из которых является выбранный тип шунта [4–6].

Классическим вариантом наиболее оптимального вида кондуита для БПШ является венозный аутотрансплантат [1–3]. В качестве последнего чаще всего применяется большая подкожная вена (БПВ) или вены верхних конечностей [1–3, 7, 8]. И те, и другие продемонстрировали более высокую проходимость на всех этапах послеоперационного периода относительно искусственных аналогов [7–10]. Синтетические и биологические протезы могут применяться в ситуации отсутствия подходящей БПВ [11–14]. Для обеих характерен высокий риск развития рестенозов и инфекционных осложнений на протяжении всех периодов наблюдения [11–14]. При этом биологические протезы, по данным литературы, подвергаются аневризматической деформации, что сопряжено с возрастанием вероятности дистальной эмболии и тромбоза [11, 12, 15, 16]. Выходом из ситуации стало введение наружных металлических оплеток на заводском этапе производства, препятствующих патологической дилатации [17]. Однако такой процесс изготовления являлся высокозатратным относительно существующих искусственных аналогов, что привело к ограничению рутинного применения данного протеза [17]. Поэтому на сегодня кондуитом «первой линии» для реализации БПШ является БПВ [1–3].

Несмотря на перечисленные факты, применение аутовенозного трансплантата также не исключает риск рестеноза и тромбоза последнего после БПШ [1–3, 7, 8]. В настоящее время сложился дефицит исследований, посвященных изучению предикторов развития осложнений после открытой реваскуляризации нижней конечности. При этом своевременная идентификация факторов неблагоприятного прогноза могла бы выделить тех пациентов, которые более других подвержены развитию перечисленных событий. Прецизионная курация и превентивная профилактика позволили бы снизить частоту дисфункции шунта и потери конечности в этой когорте больных.

Цель — анализ предикторов отдаленных осложнений после бедренно-подколенного шунтирования аутовенозным трансплантатом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнялась в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации, не противоречила Федеральному закону Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики». В связи с тем, что никаких дополнительных вмешательств не проводилось и исследование носило ретроспективный характер, одобрения этического комитета не требовалось, пациенты подписывали информированное согласие на основании стандартных процедур медицинского учреждения на момент госпитализации.

В ретроспективное, открытое исследование за период с 10.01.2016 по 25.12.2019, проведенное в Научно-исследовательском институте — Краевой клинической больнице № 1 имени профессора С. В. Очаповского (г. Краснодар), включено 464 пациента, которым выполнялось БПШ венозным аутотрансплантатом. Во всех случаях, по данным мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией, было выявлено протяженное (25 см и более) атеросклеротическое окклюзионное поражение поверхностной бедренной артерии (ПБА), соответствующее типу D согласно трансатлантическому консенсусу (англ.: Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II, TASC II) [1–3]. Степень хронической ишемии нижней конечности (ХИНК) определялась по классификации Фонтейна–Покровского.

Выбор способа реваскуляризации и вида шунта осуществлялся мультидисциплинарным консилиумом в составе сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, кардиолога, реаниматолога, анестезиолога.

Применялись следующие разновидности аутовенозных кондуитов:

- реверсированная вена (n = 266, БПВ);

- аутовена (БПВ), подготовленная in situ (n = 59);

- аутовена (БПВ), подготовленная ex situ (n = 66);

- вены верхней конечности (n = 73).

Метод подготовки БПВ ex situ был разработан на базе Научно-исследовательского института — Краевой клинической больницы №1 имени профессора С. В. Очаповского (патент «Способ подготовки большой подкожной вены для бедренно-подколенного шунтирования», заявл. на изобретение № 2021137226 от 16.12.2021). Способ осуществлялся следующим образом: выделяли БПВ от сафено-феморального соустья в дистальном направлении на необходимую длину и извлекали из раны, далее через проксимальный конец БПВ выполняли вальвулотомию. Вальвулотом удаляли и вводили металлическую канюлю, а затем через нее с помощью шприца в просвет БПВ нагнетали физиологический раствор комнатной температуры с нефракционированным гепарином, имитируя кровоток, и проверяли качество проведенной вальвулотомии. Технический результат нового вида БПШ достигался за счет применения предлагаемого вида подготовки аутовенозного шунта, при котором после выделения БПВ производилась описанная вальвулотомия ex situ c последующим проведением шунта без реверсирования субфасциально ортотопически по ходу сосудисто-нервного пучка путем туннелирования (туннелер Sheath Tunneler Set; Peripheral Vascular, USA) мягких тканей.

Критерии включения:

1) наличие протяженного атеросклеротического окклюзионного поражения ПБА (25 см и более);

2) отсутствие декомпенсированной коморбидной патологии (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и т. д.);

3) выполнение БПШ аутовенозным трансплантатом.

Критерии невключения:

1) наличие патологии, лимитирующей наблюдения за пациентом в отдаленном периоде наблюдения;

2) отсутствие аутовены, подходящей для БПШ.

В госпитальном и отдаленном (16,6 ± 10,3 мес.) периодах наблюдения учитывались следующие виды осложнений:

1) летальный исход;

2) тромбоз шунта;

3) кровотечение типа 3b и выше (требующие ревизии раны) по шкале Bleeding Academic Research Consortium (BARC);

4) инфицирование послеоперационной раны;

5) ампутация конечности;

6) инфаркт миокарда (ИМ);

7) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);

8) комбинированная конечная точка (сумма всех перечисленных осложнений).

Большинство больных относились к мужскому полу, пожилому возрасту и страдали хронической обструктивной болезнью легких. Сахарный диабет и избыточная масса тела отмечались у каждого третьего пациента, стенокардия I–II функционального класса — у каждого пятого (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов

Параметр	n	%
Возраст до 44 лет	12	2,6
Возраст 45–59 лет	126	27,1
Возраст 60–74 года	290	62,5
Возраст старше 75 лет	36	7,75
Мужской пол	417	89,9
Сахарный диабет	159	34,3
Сахарный диабет инсулинозависимый	57	12,3
Хроническая обструктивная болезнь легких	374	80,6
Хроническая почечная недостаточность	17	3,7
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе	39	8,4
Постинфарктный кардиосклероз	52	11,2
Стенокардия I–II функциональный класс	102	22,0
Избыточный вес	149	32,1
Ожирение I степени	198	42,7
Ожирение II степени	66	14,2
Хроническая сердечная недостаточность II функционального класса	439	94,6
Мультифокальный атеросклероз (субклинический) с поражением трех артериальных бассейнов	17	3,7

 

В половине всех случаев наблюдалась IIБ стадия хронической ишемии нижней конечности (ХИНК) по классификации Фонтейна–Покровского (табл. 2).

 

Таблица 2. Выраженность хронической ишемии нижних конечностей согласно классификации Фонтейна–Покровского

Стадия хронической ишемии нижней конечности	n	%
IIБ стадия	256	55,2
III стадия	96	20,7
IV стадия	110	23,7

 

Для идентификации факторов неблагоприятного прогноза вся выборка была разбита на две группы:

1 группа (n = 366) — без отдаленных осложнений;

2 группа (n = 99) — с отдаленными осложнениями.

Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com). Сравнение групп проводили с применением критерия ÷² Пирсона. Различия оценивались как статистически значимые при р < 0,05. Относительный риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий был рассчитан и представлен в виде отношения шансов (ОШ) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В госпитальном послеоперационном периоде летальный исход, ИМ диагностировались в единичных случаях. ОНМК не диагностировались. У 4,5% пациентов развился тромбоз шунта, 2,1% — потребовалась ампутация конечности. Ревизия послеоперационной раны по поводу кровотечения осуществлялась в 1,7% случаев (табл. 3). В отдаленном периоде наблюдения неблагоприятные кардиоваскулярные события отмечались у каждого пятого больного (21,8%). Тромбоз шунта был диагностирован в 17,4% случаев, в 5,1% - выполнена ампутация конечности (табл. 3).

 

Таблица 3. Госпитальные и отдаленные осложнения у пациентов после бедренно-подколенного шунтирования

Параметр	Госпитальный период	Отдаленный период
Летальный исход, n (%)	1 (0,2)	18 (4,0)
Инфаркт миокарда, n (%)	1 (0,2)	6 (1,3)
Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%)	0	4 (0,9)
Тромбоз шунта, n (%)	21 (4,5)	79 (17,4)
Кровотечение типа 3b и выше по шкале BARC	8 (1,7)	0
Инфицирование послеоперационной раны, n (%)	6 (1,3)	0
Ампутация конечности, n (%)	10 (2,1)	23 (5,1)
Комбинированная конечная точка, n (%)	0	99 (21,8)

Примечание: BARC — Bleeding Academic Research Consortium

При помощи расчета ОШ выявлены предикторы неблагоприятных кардиоваскулярных событий и протективные факторы (табл. 4).

 

Таблица 4. Выявление предикторов отдаленных осложнений

Параметр	Группа 1 (без осложнений)	Группа 2 (с осложнениями)	р	ОШ	95% ДИ
n	366	99	–	–	–
Возраст до 44 лет, n (%)	10 (2,7)	2 (2,0)	1,0	1,36	0,30–6,07
Возраст 45–59 лет, n (%)	99 (27,0)	27 (27,3)	1,0	0,98	0,60–1,62
Возраст 60–74 года, n (%)	229 (62,7)	61 (61,6)	0,81	1,05	0,66–1,66
Возраст старше 75 лет, n (%)	27 (7,4)	9 (9,1)	0,53	0,79	0,36–1,75
Мужской пол, n (%)	325 (88,8)	92 (92,9)	0,26	0,60	0,26–1,38
Сахарный диабет, n (%)	122 (33,3)	37 (37,4)	0,47	0,83	0,52–1,32
Сахарный диабет инсулинозависимый, n (%)	42 (11,5)	15 (15,1)	0,30	0,72	0,38–1,37
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)	289 (78,9)	85 (85,8)	0,15	0,61	0,33–1,14
Хроническая почечная недостаточность, n (%)	12 (3,3)	5 (5,0)	0,37	0,63	0,21–1,85
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)	32 (8,7)	7 (7,1)	0,68	1,25	0,53–2,94
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	35 (9,5)	17 (17,2)	0,04	0,51	0,27–0,95
Стенокардия I–II функциональный класс, n (%)	79 (21,6)	23 (23,2)	0,78	0,90	0,53–1,54
Избыточный вес, n (%)	107 (29,2)	42 (42,4)	0,01	0,56	0,35–0,88
Ожирение I степени, n (%)	176 (48,1)	22 (22,2)	< 0,0001	3,24	1,93–5,43
Ожирение II степени, n (%)	62 (16,9)	4 (4,0)	0,0005	4,84	1,71–3,67
Хроническая сердечная недостаточность II функционального класса	345 (94,3)	94 (94,9)	1,0	0,87	0,32–2,38
Мультифокальный атеросклероз (субклинический) с поражением трех артериальных бассейнов	13 (3,5)	4 (4,0)	0,76	0,87	0,27–2,74
Хроническая ишемия нижних конечностей IIБ стадии	217 (59,3)	39 (39,4)	0,0006	2,24	1,42–3,52
Хроническая ишемия нижних конечностей III стадии	69 (18,8)	27 (27,3)	0,07	0,61	0,37–1,03
Хроническая ишемия нижних конечностей IV стадии	77 (21,0)	33 (33,3)	0,01	0,53	0,32–0,86
Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной in situ выше щели коленного сустава	28 (7,6)	7 (7,1)	1,0	1,08	0,46–2,57
Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной in situ ниже щели коленного сустава	18 (4,9)	5 (5,0)	1,0	0,97	0,35–2,68
Бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной выше щели коленного сустава	153 (41,8)	33 (33,3)	0,13	1,43	0,92–1,69
Бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной ниже щели коленного сустава	60 (16,4)	23 (23,2)	0,13	0,64	0,37–1,11
Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной ex situ выше щели коленного сустава	32 (8,7)	5 (5,0)	0,29	1,80	0,68–4,75
Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной ex situ ниже щели коленного сустава	18 (4,9)	10 (10,1)	0,09	0,46	0,20–1,03
Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной верхней конечности выше щели коленного сустава	40 (10,9)	10 (10,1)	1,0	1,09	0,52–2,27
Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной верхней конечности ниже щели коленного сустава	17 (4,6)	6 (6,1)	0,60	0,75	0,28–1,96
Тромбэктомия из шунта в госпитальном периоде без последующей ампутации	14 (3,8)	8 (8,1)	0,1	0,45	0,18–1,11
Кровотечение типа 3b и выше по шкале BARC в госпитальном периоде	6 (1,6)	2 (2,0)	0,68	0,80	0,16–4,07
Инфицирование послеоперационной раны в госпитальном периоде	6 (1,6)	2 (2,0)	0,68	0,80	0,16–4,07

Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; BARC — Bleeding Academic Research Consortium

 

Таким образом, выявлены следующие предикторы неблагоприятных кардиоваскулярных событий:

- ожирение I степени (р < 0,0001; ОШ = 3,24; 95% ДИ = 1,93–5,43);

- ожирение II степени (р = 0,0005; ОШ = 4,84; 95% ДИ = 1,71–13,67);

- ХИНК IIБ стадии (р = 0,0006; ОШ = 2,24; 95% ДИ = 1,42–3,52).

Протективное влияние оказали факторы:

- постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (р = 0,04; ОШ = 0,51; 95% ДИ = 0,27–0,95);

- избыточная масса тела (р = 0,01; ОШ = 0,56; 95% ДИ = 0,35–0,88);

- ХИНК IV стадии (р = 0,01; ОШ = 0,53; 95% ДИ = 0,32–0,86).

ОБСУЖДЕНИЕ

Частота осложнений госпитального и отдаленного периодов, полученная в настоящем исследовании соответствует мировым данным [1–4, 6]. БПШ аутовеной демонстрирует высокую безопасность и эффективность, подтверждающиеся длительностью функционирования кондуита и минимальной частотой развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Тем не менее важность выделения факторов риска и идентификация субгруппы пациентов, имеющих данные характеристики, позволили бы снизить вероятность отдаленных осложнений путем прецизионного наблюдения и тщательной курации за этой когортой больных.

В отечественной литературе, по данным электронной библиотеки www.elibrary.ru, отмечается дефицит исследований, посвященных идентификации факторов риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий после БПШ. В. Ф. Хлебов (2002) в своем исследовании уделил особое внимание глубокой бедренной артерии (ГБА) [18]. По заключению автора, при диаметре ГБА менее 3,5 мм и линейной скорости кровотока менее 0,3 м/с возрастает риск развития раннего тромбоза шунта [18]. Тем не менее математические уравнения, которые были представлены в данном исследовании для определения вероятности формирования этого осложнения, оказались слишком громоздкими для рутинного применения в практике.

Н. Н. Бурков, и др. (2013) опубликовали результаты исследования, в котором определили совокупный вклад метаболических и генетических факторов в риск развития тромбоза и рестеноза шунта [19]. Полученные данные доказали, что применение математической модели, включающей данные критерии, позволяет снизить частоту ранних тромбозов с 17% до 2% [19]. Наравне с этим, как В. Ф. Хлебов, так и Н. Н. Бурков, и др. уделили особое внимание необходимости реконструкции ГБА как важного этапа операции, способного улучшить послеоперационный прогноз выживаемости, свободной от ампутации конечности [18, 19]. Однако ограничением этих исследований стало то, что они посвящались результатам БПШ биологическим протезом, что не позволяло учитывать выявленные факторы при применении аутовенозных трансплантатов.

Б. В. Касьянов (2019) выделил предикторы развития окклюзии бедренно-подколенных шунтов у 136 пациентов [20]. По данным автора, значительная степень ишемии, окклюзия ПБА и наличие сахарного диабета снижали первичную проходимость в 0,44, 0,97 и 0,04 раза соответственно. Автор также указал, что длительность функционирования шунта зависит в том числе от комплаентности пациента. Соблюдение рекомендаций и назначенной медикаментозной терапии снижало вероятность дисфункции шунта в отдаленном послеоперационном периоде [20].

В нашем исследовании среди предикторов развития отдаленных осложнений было выделено ожирение I и II степени. С одной стороны, это может подчеркивать тот факт, что больные не соблюдают рекомендации врача, среди которых практически всегда фигурирует нормализация массы тела. С другой стороны, ожирение зачастую сочетается с такими коморбидными состояниями, как мультифокальный атеросклероз, сахарный диабет [21]. Наличие данной патологии может сопровождаться дислипидемией, макро- и микроангиопатией [21–23]. Неоднократно доказывалось, что в этих условиях возрастает риск развития рестенозов, активизируется стремительное прогрессирование коронарного и периферического атеросклероза [21–23]. Финал процесса манифестирует дисфункцией шунта, развитием ИМ, ОНМК и других неблагоприятных событий [21–23]. Поэтому под маской ожирения могут скрываться гораздо более глобальные патологические изменения.

Другим предиктором развития осложнений стала ХИНК IIБ стадии. С другой стороны, ХИНК IV стадии являлась протективным фактором. Как правило, развитие более тяжелой степени ишемии требует гораздо больший период времени, чем для IIБ стадии. Четвертая стадия сопровождается формированием трофических изменений, болями в покое, что заставляет пациента более ответственно подходить к режимам медикаментозного лечения [24]. Поэтому положительный результат реваскуляризации, избавивший больного от тяжелой симптоматики IV стадии ХИНК, будет иметь большую ценность для пациента относительно группы с менее выраженным поражением. В связи с этим комплаентность этой когорты будет значительно выше в сравнении с представителями IIБ стадии, что отразится на снижении частоты отдаленных осложнений.

Среди протективных факторов также были выделены избыточная масса тела и ПИКС. В этих случаях речь также идет о комплаентности. Пациенты с избыточной массой тела в большинстве своем, придерживаясь диеты, снизили вес и перешли из группы ожирения. Больные с ИМ в анамнезе, перенеся такое серьезное кардиоваскулярное событие, более ответственно подходят к соблюдению гиполипидемической и дезагрегантной терапии. Такой подход имеет перекрестное воздействие на сроки функционирования шунта, препятствуя прогрессированию атеросклероза и рестенозу [22, 23].

Отдельное внимание необходимо уделить новой методике БПШ, разработанной в нашем центре. Исследование показало, что БПШ аутовеной ex situ ниже щели коленного сустава не достигло статистически значимого показателя, однако имело тенденцию к этому (р = 0,09; ОШ = 0,46; 95% ДИ = 0,20–1,03) с протективным механизмом действия. Вероятно, если был бы исключен период обучения персонала новой технике операции, результат мог бы достичь необходимого уровня доказательности. Преимущества реализации данной методики БПШ заключаются в двух составляющих.

Во-первых, вальвулотомия БПВ производится вне раны под контролем зрения, что исключает повреждение стенки сосуда с последующими геморрагическими явлениями.

Во-вторых, шунт располагается ортотопически, что создает максимально естественные условия для механической защиты кондуита. Таким образом, последующее увеличение данной выборки, вероятно, приведет к статистически значимому снижению частоты отдаленных осложнений после БПШ аутовеной ex situ относительно других техник операции. Применение данной методики операции станет важным превентивным фактором в достижении оптимального исхода хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Бедренно-подколенное шунтирование венозным аутотрансплантатом характеризуется низкой частотой осложнений в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения, что делает данную операцию методом выбора открытого хирургического лечения больных с протяженным атеросклеротическим поражением поверхностной бедренной артерии.
2. Предикторами неблагоприятных кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде наблюдениям являются ожирение первой и второй степени, хроническая ишемия нижних конечностей IIБ стадии.
3. В качестве протективных факторов в отношении развития отдаленных послеоперационных осложнений были зарегистрированы постинфарктный кардиосклероз, избыточная масса тела, хроническая ишемия нижних конечностей IV стадии.
4. Представленные результаты целесообразно учитывать при создании шкал стратификации риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий у пациентов после бедренно-подколенного шунтирования.
5. Прецизионная курация пациентов с выявленными предикторами осложнений позволит снизить риски развития данных состояний, увеличив отдаленную выживаемость, свободную от тромбоза шунта и ампутации конечности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Закеряев А. Б. — концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование; Виноградов Р. А. — сбор и обработка материала; Сухоручкин П. В., Бутаев С. Р., Порханов Р. А. — утверждение окончательного варианта статьи; Бахишев Т. Э., Ураков Э. Р., Барышев А. Г. — написание текста; Дербилов А. И. — концепция и дизайн. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. This article was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of authors: A. B. Zakeryayev — the concept and design of the study, writing the text, editing; R. A. Vinogradov — collection and processing of material; P. V. Sukhoruchkin, S. R. Butayev, R. A. Porkhanov — approval of the final version of the article; T. E. Bakhishev, E. R. Urakov, A. G. Baryshev — writing an article; A. I. Derbilov — concept and design. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Аслан Бубаевич Закеряев

Научно-исследовательский институт ― Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского

Автор, ответственный за переписку.
Email: a.zakeryayev@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-4859-1888
SPIN-код: 6519-8918
Россия, Краснодар

Роман Александрович Виноградов

Научно-исследовательский институт ― Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского; Кубанский государственный медицинский университет

Email: viromal@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9421-586X
SPIN-код: 7211-3229

д.м.н., доцент

Россия, Краснодар; Краснодар

Павел Владимирович Сухоручкин

Научно-исследовательский институт ― Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского

Email: germak23rus@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-5385-338X
Россия, Краснодар

Султан Расулович Бутаев

Научно-исследовательский институт ― Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского

Email: dr.sultan@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-7386-5986
Россия, Краснодар

Тарлан Энвербегович Бахишев

Кубанский государственный медицинский университет

Email: Tarlan.bakhishev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4143-1491
SPIN-код: 9558-6940
Россия, Краснодар

Александр Игоревич Дербилов

Научно-исследовательский институт ― Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского

Email: aderbilov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2915-8181
Россия, Краснодар

Эльдар Русланович Ураков

Научно-исследовательский институт ― Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского

Email: eldarurakov2013@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4948-5590
Россия, Краснодар

Александр Геннадиевич Барышев

Научно-исследовательский институт ― Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского; Кубанский государственный медицинский университет

Email: a.barishev@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-6735-3877
SPIN-код: 2924-1648

д.м.н., доцент

Россия, Краснодар; Краснодар

Владимир Алексеевич Порханов

Научно-исследовательский институт ― Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского

Email: vladimirporhanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9401-4099
SPIN-код: 2446-5933

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, Краснодар

Список литературы

Дополнительные файлы