Том 32, № 3 (2024)

Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в России и во всем мире. В 2022 г. общая заболеваемость ИБС среди взрослого населения России составила 6517,9 на 100 тыс. Основными хирургическими методами лечения ИБС являются коронарное шунтирование (КШ) и стентирование венечных артерий. В некоторых случаях выполнение одномоментной полной реваскуляризации невозможно — гибридный подход является одним из решений.

Цель. Сравнить 5-летние результаты КШ, этапной гибридной реваскуляризации миокарда и изолированного эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 330 пациентов с ИБС и многососудистым атеросклеротическим поражением венечных артерий, которым в 2010–2018 гг. была проведена плановая реваскуляризация миокарда. В 1 группу было включено 110 пациентов, которым выполнено КШ, во 2 группу — 110 больных, перенесших этапную гибридную реваскуляризацию миокарда, в 3 группу — 110 пациентов после чрескожного коронарного вмешательства. В послеоперационном периоде в течение 5 лет оценивались клинические и инструментальные данные, учитывались осложнения, летальные исходы и повторные вмешательства.

Результаты. В ближайшие сроки после оперативного вмешательства во всех группах частота сердечно-сосудистых осложнений и резидуальной ишемии миокарда была ожидаемо низкой (р > 0,05). Через 1 год наблюдения сердечно-сосудистые осложнения реже наблюдались во 2 группе (17,3%) по сравнению с 1 группой (29,1%, p = 0,038), при этом у больных 3 группы неблагоприятные события также отмечались в 27,3%, однако отличия не были значимы (p = 0,075). Через 5 лет частота сердечно-сосудистых осложнений превалировала у больных 1 группы (80,0%) по сравнению со 2 группой (57,3%) и 3 группой (67,3%, p = 0,001–0,032). В конце периода наблюдения частота повторной реваскуляризации была значимо больше в 1 группе (41,8%) по сравнению со 2 группой (29,1%, p = 0,049). Число таких случаев в 3 группе (33,6%) было меньше, чем в первой, однако различия не были статистически значимы (p = 0,125).

Заключение. Изолированное КШ демонстрирует большую частоту повторных эндоваскулярных вмешательств через 5 лет после операции по сравнению с гибридной реваскуляризацией, которая к тому же обеспечивает лучшие результаты в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Введение. До настоящего времени не достигнуто консенсуса относительно наиболее подходящего хирургического метода лечения диастаза прямых мышц живота в сочетании со срединными грыжами.

Цель. Изучить результаты трех оригинальных методик оперативного лечения пациентов с диастазом прямых мышц живота в сочетании со срединными грыжами.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 74 пациентов. Пациенты разделены на три сопоставимые группы: в первой (n = 25) выполнялась пластика местными тканями с формированием апоневротической дупликатуры, во второй (n = 24) использовался аутодермальный деэпителизированный трансплантат, в третьей (n = 25) — сетчатые импланты sub-lay. Оценивали: длительность наркотической аналгезии в послеоперационном периоде, сроки активизации больных, сроки стационарного лечения и результаты шкал Clavien-Dindo и EuraHSQoL. Длительность наблюдения — от 1 года до 10 лет после операции.

Результаты. Длительность применения наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде в первой группе составила 1,08 ± 0,38 суток, во второй — 0,98 ± 0,33 суток, в третьей — 2,13 ± 0,93 суток. Срок активизации в первой группе был 3,00 ± 1,53 суток, во второй — 0,89 ± 0,36 суток, в третьей — 1,5 ± 0,48 суток; продолжительность стационарного лечения — 9,24 ± 1,88 койко-день, 6,34 ± 3,04 койко-день и 8,36 ± 2,14 койко-день соответственно. Послеоперационные осложнения в первой группе — 6 класса CDI, 3 класса CDII, во второй группе — 1 класса СDI, в третьей группе — 6 класса CDI, 3 класса CDII. Через 12 месяцев после операции по шкале EuraHSQoL во второй группе болевые ощущения и функциональный дискомфорт отсутствовали, в первой и третьей группах присутствовали ограничения физической активности (р ≤ 0,05; различия между первой и третьей группами статистически незначимы, p ≥ 0,05). Статистических значимых различий между группами в косметическом дискомфорте не зарегистрировано (p ≥ 0,05).

Заключение. Более безопасным и эффективным методом пластики передней брюшной стенки у больных с диастазом прямых мышц живота в сочетании со срединными грыжами является пластика с применением деэпителизированного аутодермального трансплантата.

Актуальность. Актуальность исследования определяется высокой распространенностью алкогольной болезни и большой частотой осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Цель. Изучить особенности гемодинамики у пациентов с неосложненным синдромом отмены алкоголя (СОА) и алкогольным делирием.

Материалы и методы. В исследование включено 116 мужчин, из них 58 — с неосложненным СОА, 78 — с СОА с делирием. Изучались базовые показатели гемодинамики, такие как частота сердечных сокращений (ЧCC), артериальное давление (АД), и интегральные показатели — сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), шоковый индекс (ШИ). Проводились сравнения между группами и корреляционный анализ с целью поиска связей между показателями гемодинамики и клиническими данными.

Результаты. У пациентов с алкогольным делирием базовые показатели гемодинамики были статистически значимо выше, чем у пациентов с неосложненным СОА: ЧСС (р = 0,003), систолическое АД (р = 0,02) и диастолическое АД (р = 0,04), при этом статистически значимых отличий интегральных показателей гемодинамики (СИ, ОПСС, ШИ) между группами выявлено не было. У пациентов обеих групп СИ с возрастом линейно снижался (p < 0,0001). Также линейно СИ уменьшался при увеличении продолжительности алкогольной болезни (p = 0,02). При увеличении количества потребляемого алкоголя в периоде запоя, в абстинентном состоянии наблюдался линейный рост СИ (p = 0,001). Величина ОПСС повышалась с возрастом (p = 0,005). Только у пациентов с алкогольным делирием была отмечена обратная связь между величиной ШИ и уровнем парциального давления углекислого газа в венозной крови (r = -0,4; p = 0,014). Также только у пациентов с алкогольным делирием к 7 суткам отмены проявилась прямая связь между сердечным индексом и уровнем калия крови (r = 0,36; p = 0,03).

Выводы. Интегральные показатели гемодинамики при неосложненном СОА и при алкогольном делирии существенно не отличаются. СИ у пациентов с неосложненным СОА и при алкогольном делирии снижался с возрастом и при повышении алкогольной нагрузки. Значение сосудистого тонуса на протяжении всего периода наблюдения было обратно пропорционально СИ. При развитии алкогольного делирия наблюдалась корреляция между снижением уровня энергетического обмена и вероятностью декомпенсации системного кровообращения. На этапе редукции алкогольного делирия наблюдалась корреляция между СИ и уровнем калия крови, отражающая истощение сердечно-сосудистой системы и снижение ее компенсаторных возможностей.

Актуальность. Наличие гиподинамии, гиповентиляции, а также хронического воспаления у пациентов с ожирением усугубляет их состояние при различных заболеваниях. Указанные особенности стали важными с приходом пандемии COVID-19, при которой воспаление и коагулопатия, обусловленная активацией тромбоцитов, тесно связаны между собой.

Цель. Изучить содержание лабораторных показателей воспаления и апоптоза тромбоцитов у пациентов с ожирением при использовании различных видов антикоагулянтной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на фоне COVID-19.

Материалы и методы. В исследование включено 370 пациентов с COVID-19. В зависимости от наличия или отсутствия ожирения и варианта парентерального антикоагулянта пациенты в нашем исследовании разделены на группы: группа 1 — без ожирения + низкомолекулярный гепарин (НМГ) (n = 114), группа 2 — без ожирения + нефракционированный гепарин (НФГ) (n = 58), группа 3 — наличие ожирения + НМГ (n = 76), группа 4 — наличие ожирения + НФГ (n = 66). Проведен анализ частоты развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), кровотечений, общих маркеров острой фазы воспаления, специфических маркеров апоптоза тромбоцитов (фосфатидилсерина и кальретикулина).

Результаты. В конце стационарного лечения отмечено снижение уровня ферритина у пациентов как с ожирением, так и без него, получавших НМГ. Концентрация кальретикулина оказалась выше у пациентов, принимавших НМГ (1 и 3 группы). Уровень фосфатидилсерина имел высокие показатели у пациентов, получавших НМГ, только при наличии ожирения. Высокая частота развития тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) без источника была у пациентов, принимавших НФГ, в сравнении с НМГ (13,6% случаев против 2,6% случаев соответственно, р = 0,029) и ТЭЛА с источником в нижних конечностях (9,1% случаев против 0% случаев соответственно, р = 0,018). При использовании НМГ наблюдалась меньшая частота развития кровотечений в сравнении с применением НФГ (5,3% случаев против 16,7% случаев соответственно, р = 0,056).

Заключение. Уровень фосфатидилсерина и кальретикулина у пациентов с ожирением выше у пациентов получавших НМГ. При этом у пациентов данной группы имеет место низкая частота развития ВТЭО и геморрагических осложнений в сравнении с группой пациентов, принимавших НФГ.

Введение. Рассеянный склероз (РС) — неврологическое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, проявляющееся выраженной гетерогенной симптоматикой. Особенности дебюта, темпы прогрессирования, выраженность синдромов в разных возрастных группах различаются. Увеличение частоты обострений, высокая степень инвалидизации пациентов в разных возрастных группах свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой патогенетической терапии. В связи с широким выбором препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), актуальным является изучение клинико-неврологических особенностей у пациентов с РС в различных возрастных группах с целью разработки в дальнейшем индивидуального подхода к лечению.

Цель. Изучить клинико-неврологические особенности и эффективность патогенетической терапии РС в разных возрастных группах пациентов.

Материалы и методы. Проведен проспективный анализ данных неврологического осмотра, результатов магнитно-резонансной томографии 100 пациентов разных возрастных групп с ремиттирующе-рецидивирующим течением РС в период стойкой ремиссии, получавших амбулаторно-поликлиническую помощь в Курской областной многопрофильной клинической больнице.

Результаты. Ведущими синдромами у пациентов с ремиттирующе-рецидивирующим течением РС были мозжечковый (78%) и пирамидный (70%), также наблюдалось расстройство функции черепно-мозговых нервов (71%). Количественный показатель эксплицитности синдрома тазовых расстройств преобладал у пациентов среднего и пожилого возраста по сравнению с молодыми (p < 0,001). Когнитивные расстройства чаще (14%) регистрировались у исследуемых пожилого и среднего возраста (p < 0,001). Использование глатирамера ацетата позволило снизить степень инвалидизации у исследуемых молодого возраста (p < 0,05); для пациентов средней возрастной группы наиболее эффективным был своевременный переход с интерферона-бета на окрелизумаб (p < 0,05). Применение ПИТРС первой линии (интерферона-бета) у пациентов пожилого возраста демонстрирует низкую эффективность (p < 0,05).

Заключение. У пациентов среднего и пожилого возраста при равных сроках дебюта РС выраженность неврологического дефицита больше, чем у молодых. Патогенетическая терапия первой линии, в особенности глатирамера ацетат, более эффективна у молодых, тогда как пациентам среднего возраста рекомендуется ранний переход на вторую линию ПИТРС.

Введение. Современным стандартом неинвазивной диагностики сосудистой системы является дуплексное сканирование. Вариабельность сосудистой анатомии предъявляет высокие требования к её знанию у врачей ультразвуковой диагностики.

Цель. Уточнить варианты клинической анатомии сосудов подколенной области с помощью дуплексного сканирования и анатомического препарирования.

Материалы и методы. В работе были использованы данные, полученные при дуплексном сканировании артерий и вен нижних конечностей у пациентов без патологии сосудистой системы нижних конечностей, проходивших обследование сосудистой системы: 200 пациентов в возрасте 18–92 года. В качестве контроля были взяты данные анатомического препарирования 50 ампутированных нижних конечностей с предварительным заполнением венозной системы синтетическим гелем синего цвета.

Результаты. По данным анатомического препарирования, два ствола подколенной вены в дистальной части подколенной области были идентифицированы в 86,0% наблюдений. Типичное впадение малой подкожной вены с формированием сафенопоплитеального соустья встретилось в 60,0% случаев. По данным дуплексного сканирования, в 1,9% наблюдений была выявлена высокая бифуркация подколенной артерии. Два ствола подколенной вены в дистальной части подколенной области встретились в 82,4% случаев, причём медиальный ствол практически всегда был больше латерального. Впадение малой подкожной вены в подколенную вену встретилось в 63,0% случаев. В 7,2% наблюдений она впадала в одну из внутримышечных вен. В 0,95% наблюдений была выявлена перфорантная вена в подколенной области. Суральные вены идентифицировались у всех пациентов — по две вены с медиальной и латеральной поверхностей, располагаясь по бокам от суральных артерий и формируя единый ствол перед слиянием с подколенной веной.

Выводы. Результаты исследования выявили следующие варианты анатомии сосудов подколенной области: два ствола подколенной вены ниже щели коленного сустава идентифицируются с частотой от 85,7% до 86,0%; высокая бифуркация подколенной артерии встречается в 1,9% наблюдений; сафенопоплитеальное соустье встречается с частотой от 60,0% до 63,0%; в 0,95% наблюдений были выявлены перфорантные вены подколенной области; при этом малая подкожная вена не формирует сафенопоплитеального соустья.

Введение. Покрытые пищеводные самораскрывающиеся стенты часто используют для паллиативного лечения дисфагии у пациентов с неоперабельным раком пищевода и кардиального отдела желудка. Миграция пищеводного стента — частое явление для таких больных. Одним из редких осложнений, которые может вызвать дислокация стента, является кишечная непроходимость.

В статье описан случай кишечной непроходимости в результате миграции полностью покрытого нитинолового пищеводного стента. Пациент К., 53 года, доставлен в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на рвоту, боли в животе, задержку стула; указанные жалобы беспокоили в течение четырех дней. От проведения эзофагогастродуоденоскопии пациент отказался. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободного газа не выявлено. В мезогастрии определяются многочисленные пневматизированные петли тонкой кишки с горизонтальными уровнями жидкости. Пациент по жизненным показаниям после предоперационной подготовки взят в экстренную операционную, выполнена резекция терминального отдела тонкой кишки с наложением илеостомы и гастростомы. В связи со сложностью при диагностике (отказ пациента от эзофагогастродуоденоскопии и малая информативность рентгенографии), тяжестью состояния пациента (она обусловлена злокачественным новообразованием и кишечной непроходимостью), анатомическими особенностями (пищеводный стент локализовался в тридцати сантиметрах от илеоцекального угла, что вызывало сложности в потенциальном наложении межкишечного анастомоза) была выбрана тактика отказа от наложения межкишечного анастомоза и выведения илеостомы и гастростомы.

Заключение. Острая кишечная непроходимость является грозным осложнением при миграции пищеводного стента. Пациенты с установленными пищеводными стентами требуют тщательного наблюдения, соблюдения щадящей диеты и дополнительных методов фиксации стента, которые помогут снизить частоту миграции стентов и обусловленных ею осложнений.

Введение. Синдром хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) — патология, связанная с хронической недостаточностью кровообращения в висцеральных ветвях брюшной аорты. Ультразвуковое дуплексное сканирование может применяться в качестве первого метода визуализации для выявления стеноза мезентериальных артерий. В общей клинической практике СХАИ диагностируется относительно редко. Расширение применения в последние годы чрескожной эндоваскулярной ангиопластики и стентирования мезентериальных артерий значительно повысило эффективность лечения пациентов с атеросклеротическим поражением висцеральных артерий и СХАИ.

Цель. Продемонстрировать клиническое наблюдение применения рентгенэндоваскулярных технологий при СХАИ у пациента кардиологического профиля.

Представлен клинический случай пациента с СХАИ и тяжелой полиморбидностью в стадии декомпенсации. В связи с тяжестью состояния и невозможностью по этой причине полноценного обследования пациент не был включен в лист ожидания по трансплантации сердца при наличии показаний к ней. Поступил в стационар по экстренным показаниям. По ультразвуковым данным установлен стеноз верхней брыжеечной артерии. Успешно выполнена баллонная ангиопластика и стентирование верхней брыжеечной артерии. После выписки пациент чувствует себя удовлетворительно.

Заключение. Данный случай демонстрирует, что эффективное лечение даже одной составляющей из множества сопутствующих заболеваний у тяжелого полиморбидного пациента способно улучшить его общее самочувствие, снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему, купировать отечно-асцитический синдром.

Введение. Персистирующий постковидный синдром — это стойкие физические, медицинские и когнитивные последствия коронавирусной болезни 2019 г. (англ.: Coronavirus Disease 2019, COVID-19), включая стойкую иммуносупрессию, фиброз легких, сердца и сосудов, которые приводят к увеличению летальности и ухудшению качества жизни пациентов.

Цель. Провести анализ завершенных зарубежных и отечественных исследований о патофизиологии трансформирующего фактора роста-β (англ.: Transforming Growth Factor β, TGF-β) в условиях COVID-19, постковидного синдрома, онкологических и хронических воспалительных заболеваний легких.

Тучные клетки являются одним из основных продуцентов воспалительных цитокинов при COVID-19, их стимуляция приводит к высвобождению многих провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 1β, фактор некроза опухоли α, интерлейкин 6, в т. ч. TGF-β. Основой патогенеза постковидного синдрома является сверхэкспрессия TGF-β, приводящая к длительному состоянию иммуносупрессии и фиброзу. TGF-β действует как супрессор опухоли, ингибируя пролиферацию и индуцируя апоптоз на ранних стадиях онкогенеза; играет важную роль в большинстве клеточных биологических процессов, приводящих к ремоделированию структур дыхательных путей; участвует в изменениях эпителия, субэпителиальном фиброзе, ремоделировании гладкой мускулатуры дыхательных путей и микрососудистых изменениях; индуцирует резистентность к действию глюкокортикостероидов; стимулирует выработку фактора свертывания крови XII, приводя тем самым к развитию потенциально фатальных осложнений, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии и ишемический инсульт.

Заключение. В настоящем обзоре литературы проведен структурированный анализ многокомпонентной роли TGF-β в патогенезе постковидного синдрома, фиброза легкого при COVID-19, опухолей дыхательной системы, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы. Обосновано возможное использование TGF-β как биомаркера тяжелой и средней степени тяжести COVID-19.