Инородное тело (монета) Меккелева дивертикула у ребенка двух лет

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Дивертикул Меккеля – локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образованное вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании зародыша.

Цель. Познакомить широкий круг коллег с интересным клиническим случаем инородного тела (монета) в Меккелевом дивертикуле. В данной статье изложены подходы к диагностике и оперативному лечению таких пациентов. Данное клиническое наблюдение представляет интерес для абдоминальных хирургов с той точки зрения, что дивертикул Меккеля обнаруживается чаще всего при наличии клиники, возникающей при дивертикулите, кровоточащей или перфоративной язве, непроходимости кишечника, вызванной узлообразованием или инвагинацией.

Заключение. Ситуация, в которой тупоконечное инородное тело дало возможность обнаружить дивертикул Меккеля, описывается нами как казуистически редкая.

Полный текст

Дивертикул Меккеля (по имени немецкого анатома J. Meckel) – локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, на расстоянии 10-100 см от илеоцекального угла, образованное вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании зародыша [1-3], является наиболее частой врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Дивертикул Меккеля (ДМ) встречается у 2% популяции [4, 5]. Распространенность у мальчиков в 3-5 раз выше, чем у девочек [6]. Только в 2% случаев ДМ проявляется отдельными симптомами, чаще всего среди детей в возрасте до 2 лет [7, 8]. Основные причины данных симптомов – развитие патологических процессов, связанных с нарушением кровоснабжения дивертикула или же вторичное воспаление, в случае первичного развития острого аппендицита, инвагинации кишечника. Известны случаи, когда Меккелев дивертикул не проявлял себя на протяжении всей жизни его «носителя» [9]. Поэтому ДМ – это, чаще всего, интраоперационная находка. В практике детского хирурга особенно частыми стали обращения по поводу инородных тел ЖКТ [10]. И, зачастую, госпитализация ребенка в хирургический стационар сопряжена с необходимостью удаления разного рода инородных тел (игл, монет, мелких игрушек и т.д.), в т.ч. локализующихся в ЖКТ и послуживших причиной развития острой патологии (заворот кишечника, кишечная непроходимость и пр.) [11-13].

Цель – познакомить широкий круг коллег с интересным клиническим случаем инородного тела (монета) в Меккелевом дивертикуле.

Клинический пример. 06.11.2018 в приемное отделение ОБУЗ Курская областная детская больница №2 обратилась мать с ребенком Н. (мальчик 2 года 10 месяцев) с жалобами на боли в животе, беспокойство ребенка. Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение 1,5 суток, когда появились боли в животе, отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр. Обратились в Центральную районную больницу по месту жительства, где выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости, выявлено инородное тело ЖКТ, признаки кишечной непроходимости. Ребенок был направлен в хирургическое отделение с диагнозом «инвагинация кишечника».

При обращении в приемное отделение состояние ребенка расценивалось как средней степени тяжести. Температура тела 36,3°С. Сознание ясное. Ребенок негативно реагирует на осмотр. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечается задержка стула в течение суток. Язык влажный, живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации ребенок активно напрягает мышцы передней брюшной стенки, беспокоится при пальпации в правой подвздошной области. Аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона) отрицательные, перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюм-берга, Воскресенского) отрицательные.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (06.11.2018): метеоризм, визуализируются мезентериальные лимфатические узлы до 15 мм в диаметре. Червеобразный отросток визуализируется фрагментарно до 4 мм. Стенки петель кишечника инфильтрированы. Выпота в брюшной полости нет.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (06.11.2018): свободного газа не выявлено. Газовый пузырь желудка больших размеров с горизонтальным уровнем жидкости. Пневмотизация кишечника повышена в верхней половине брюшной полости, в нижних отделах пневмотизация кишечника выражена умеренно. Справа в проекции малого таза (в проекции илеоцекального угла) определяется инородное тело металлической плотности, округлой формы, с четкими контурами, в диаметре 2,1 см (рис. 1A).


В связи с отсутствием клинических данных за инвагинацию кишечника ребенок наблюдался в отделении по поводу инородного тела ЖКТ. Оценивался пассаж инородного тела (выполняли обзорные рентгенограммы органов брюшной полости).

 

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости ребенка Н., 2 лет 10 мес., при поступлении (A) и через сутки (Б): справа в подвздошной области определяется инородное тело – монета

 

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (07.11.2018): свободного газа и уровней жидкости не определяется. В динамике расположение инородного тела не изменилось. Продвижение инородного тела по кишечнику не определяется, локализация прежняя. Пневмотизация кишечника умеренно повышена в верхней половине брюшной полости, в нижней выражена умеренно (рис. 1Б).

07.11.2018 отмечается ухудшение состояния ребенка, которое проявляется усилением беспокойства, негативной реакцией на осмотр. В связи с длительностью пребывания инородного тела в ЖКТ ребенку показано оперативное вмешательство: ревизия органов брюшной полости, удаление инородного тела после предоперационной подготовки.

Ребенку выполнялось оперативное вмешательство: Клиновидная резекция Меккелева дивертикула. Удаление инородного тела. Аппендэктомия.

Ход операции: под общим обезболиванием после обработки операционного поля стандартным способом выполнена лапаротомия в правой подвздошной области, брюшная полость вскрыта косым переменным разрезом по Волковичу-Дьяконову. Начата ревизия брюшной полости. Данных за незавершенный поворот кишечника нет. Купол слепой кишки в типичном месте. Последний выведен в вместе с червеобразным отростком (располагался ретроцекально), последний инъецирован сосудами, около 11 см в длину. Инородного тела пальпаторно в области илеоцекального угла не определяется. При ревизии тонкого отдела кишечника на расстоянии 40 см от илеоцекального угла определяется ДМ длиной 4 см на широком основании (диаметр около 3,5 см), багрового цвета, с наложениями фибрина, стенки его инфильтрированы. В просвете Меккелева дивертикула определяется инородное тело. Произведена клиновидная резекция ДМ, после чего удаленный участок кишечной трубки направлен на гистологическое исследование (рис. 2). Подвздошная кишка ушита однорядным непрерывным швом. Контроль герметичности и проходимости – герметична, проходима. В просвете ДМ определяется инородное тело – монета достоинством 1 рубль. Учитывая вторичные изменения червеобразного отростка, принято решение о выполнении аппендэктомии. Червеобразный отросток выделен из плоскостных спаек, брыжейка отростка на зажимах отсечена, прошита, перевязана на обе стороны лавсаном. Произведена аппендэктомия с погружением культи в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Резецированный аппендикс направлен на гистологическое исследование. Производился гемостаз по ходу операции, контроль гемостаза – сухо. Произведена санация брюшной полости, выпот осушен. Послойное ушивание раны наглухо. Туалет раны. Асептическая повязка.

 

Рис. 2. Интраоперационное фото дивертикула Меккеля с инородным телом (монетой)

 

 Учитывая интраоперационные данные, ребенку назначена антибактериальная терапия: цефепим 460 мг 3 раза в сут. и амикацин 215 мг один раз в сут.

Диагноз после операции: Инородное тело Меккелева дивертикула (монета). Вторичный Меккелев дивертикулит. Вторичный аппендицит.

В раннем послеоперационном периоде ребенок находился в отделении реанимации. На третьи сутки после операции переведен в отделение детской хирургии. За время нахождения в стационаре получал дополнительно к антибактериальной терапии обезболивающую (парацетамол в свечах) и противоспаечную (свечи с лонгидазой 1500 МЕ) терапию, физиолечение (электрофорез с 3%-ным раствором йодида калия). Выписан на 9-е сут. после оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Данное клиническое наблюдение представляет интерес для абдоминальных хирургов с той точки зрения, что дивертикул Меккеля обнаруживается чаще всего при наличии клиники, возникающей при дивертикулите, кровоточащей или перфоративной язве, непроходимости кишечника, вызванной узлообразованием или инвагинацией. Ситуация, в которой тупоконечное инородное тело дало возможность обнаружить дивертикул Меккеля, описывается нами как казуистически редкая. В этом состоит редкость данного наблюдения, что и послужило основанием для его публикации.

Дополнительная информация [Additional Info]

Источник финансирования. Бюджет ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России.

[Financing of study. Budget of Kursk State Medical University.]

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить в связи с публикацией данной статьи.

[Conflict of interests. The authors declare no actual and potential conflict of interests which should be stated in connection with publication of the article.]

Участие авторов. Гаврилюк В.П. – курация пациента, разработка концепции статьи, редактирование текста, ответственность за целостность всех частей статьи, Костин С.В. – курация пациента, ведение послеоперационного периода, редактирование текста, ответственность за целостность всех частей статьи, Мучкина В.А. – участие в оперативном вмешательстве, подготовка и компоновка текста, Северинов Д.А. – подготовка и компоновка текста, редактирование, Косолапова Н.В. – подготовка и компоновка текста, редактирование.

[Participation of authors. V.P. Gavriluk – patient supervision, development of the concept of the article, editing of the text, responsibility for the integrity of all parts of the article; S.V. Kostin – patient supervision, post-operation period maintenance, text editing, responsibility for integrity of all parts of the article; V.A. Muckina – participation in operational intervention, preparation and layout of the text; D.A. Severinov – text preparation and layout, editing; N.V. Kosolapova – text preparation and layout, editing].

×

Об авторах

Василий Петрович Гаврилюк

ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: wvas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4792-1862
SPIN-код: 2730-4515

д.м.н., доц., зав. кафедрой детской хирургии и педиатрии факультета последипломного образования

Россия, Курск

Станислав Витальевич Костин

ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России; ОБУЗ Курская областная детская больница №2

Email: drkostin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0857-6437
SPIN-код: 7242-5368

к.м.н., доцент кафедры детской хирургии и педиатрии факультета последипломного образования; зав. отделением детской хирургии

Россия, Курск

Валентина Александровна Мучкина

ОБУЗ Курская областная детская больница №2

Email: vmuchkina@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-3347-5611
SPIN-код: 5272-2412
ResearcherId: G-4584-2014

врач-детский хирург отделения детской хирургии

Россия, Курск

Дмитрий Андреевич Северинов

ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: dmitriy.severinov.93@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4460-1353
SPIN-код: 1966-0239
ResearcherId: G-4584-2017

ассистент кафедры детской хирургии и педиатрии факультета последипломного образования

Россия, Курск

Наталья Викторовна Косолапова

ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: xray.knv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2044-160X
SPIN-код: 3111-5055
ResearcherId: G-4584-2015

заведующая рентгеновским кабинетом

Россия, Курск

Список литературы

  1. Поддубный И.В., Дьяконова Е.Ю., Исмаилов М.У., и др. Лапароскопические операции при патологии дивер-тикула Меккеля // Детская хирургия. 2015. Т. 19, №5. С. 4-6.
  2. Тимербулатов М.В., Тимербулатов Ш.В., Саха-утдинов В.Г. Дивертикул Меккеля у взрослых и детей // Эндо-скопическая хирургия. 2017. Т. 23, №2. С. 61-66. doi: 10.17116/endoskop201723261-66
  3. Ионов Д.В., Туманян Г.Т., Лисюк Н.П. Редкие инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей // Эндо-скопическая хирургия. 2011. Т. 17, №3. С. 51-53.
  4. Пошехонов A.С., Легур А.В., Харагезов А.М. Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей // Уни-верситетская Клиника. 2017. Т. 2, №4(25). С. 148-150.
  5. Лейга А.В., Карагезян Р.Л., Чепурной М.Г., и др. Инородное тело (игла) в дивертикуле Меккеля у ребенка // Детская хирургия. 2016. Т. 20, №2. С. 109-110. doi: 10.18821/1560-9510-20-2-109-110
  6. Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Демко А.Е., и др. Современные возможности ранней диагностики и малоин-вазивного хирургического лечения перфораций кишки инородным телом // Вестник Северо-Западного госу-дарственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2019. Т. 11, №1. С. 61-64. doi:10.17816/ mechnikov201911161-64
  7. Тимербулатов В.М., Тимербулатов М.В., Мехдиев Д.И., и др. Диагностика и лечение осложнённых форм ди-вертикула Меккеля // Клиническая медицина. 2017. Т. 95, №11. С. 1013-1017. doi: 10.18821/0023-2149-2017-95-11-1013-1017
  8. Комаров Н.В., Комаров Р.Н. Перфорация дивертикула Меккеля иголкой сосны // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. №6. С. 87-88.
  9. Бабаева А.А., Ахадов Т.А., Карасева О.В. Рентгенодиагностика у больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта при наблюдении в динамике, на фоне проводимого лечения // Вестник новых медицинских технологий. 2018. №6. С. 46-58. Доступно по: http://medtsu. tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-6/1-6.pdf. Ссылка активна на 5 февраля 2020. doi: 10.24411/2075-4094-2018-16224
  10. Кирсанов И.И., Македонская Т.П., Тарасов С.А., и др. Возможности видеолапароскопии в диагностике и ле-чении перфорации тонкой кишки и дивертикула Меккеля (два клинических наблюдения) // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2016. №1. С. 63-65.
  11. Park J.J., Wolff B.G., Tollefson M.K., et al. Meckel’s diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002) // Annals of Surgery. 2005. Vol. 241, №3. P. 529-533. doi:10.1097 /01.sla.0000154270.14308.5f
  12. Stone P.A., Hofeldt M.J., Campbell J.E., et al. Meckel Diverticulum: Ten-year Experience in Adults // Southern Medi-cal Journal. 2004. Vol. 97. P. 1038-1041. doi: 10.1097/01.SMJ.0000125222.90696.03
  13. Ding Y, Zhou Y, Ji Z., et al. Laparoscopic management of perforated Meckel’s diverticulum in adults // International Journal of Medical Sciences. 2012. Vol. 9, №3. P. 243-247. doi: 10.7150/ijms.4170

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости ребенка Н., 2 лет 10 мес., при поступлении (A) и через сутки (Б): справа в подвздошной области определяется инородное тело – монета

Скачать (27KB)
Метаданные
3. Рис. 2. Интраоперационное фото дивертикула Меккеля с инородным телом (монетой)

Скачать (31KB)
Метаданные

© Гаврилюк В.П., Костин С.В., Мучкина В.А., Северинов Д.А., Косолапова Н.В., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-76803 от 24 сентября 2019 года.