Kinds of rhinolordosis at the combined deformations of a nose and methods of their surgical correction

全文:

Известно, что ринопластика при запавшей спинке носа производится наиболее часто [6]. Существует несколько видов ринолордоза. Различают западение спинки носа: а) в костном отделе , б) в хрящевом отделе, в) в костном и хрящевом отделах [5]. Одновременно с седловидной деформацией носа у пациента могут быть нарушения контуров спинки носа и носовой пирамиды, деформации каудального отдела носа и носовой перегородки [2]. По нашим данным, в 33 % случаев ринолордоз является составной частью комбинированных деформаций носа. Обычно при ринолордозе производится имплантация различных материалов в область западения спинки носа. Чаще всего для этих целей используется аутохрящ перегородки носа или аллохрящ [7, 10, 9]. В то же время, до сих пор идет постоянный поиск новых материалов для их имплантации при ринопластике [1]. Деформации спинки носа после ринопластики, при которых необходимы новые операции, составляют около 39% повторных деформаций [8]. Многие осложнения ринопластики связаны с вмешательствами по поводу ринолордоза. Причем наибольшее количество осложнений отмечается у больных с комбинированными деформациями носа, которым в связи со сложностью в ходе операции требуется использовать имплантацию тканей. Осложнения, связанные с имплантацией, составляют более половины случаев [3]. Сложность устранения ринолордоза при комбинированных деформациях носа обусловлена тем, что наряду с правильным выполнением отдельных моментов риносептопластики при подобных вмешательствах необходимо и рациональное планирование этапов операции. Большое значение при проведении данных вмешательств имеет взвешенное решение вопроса о необходимости применения донорского хряща, точное расположение имплан-та, определяемое местом западения спинки носа, а также его надежная фиксация. В нашей практике приходится выполнять ринопластику по поводу различных видов ринолордоза, комбиниро 143 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. ванного с другими деформациями носа. Поэтому полученные данные могут представлять собой определенный интерес. Так как в своей работе мы пользуемся исключительно перегородочным аутохрящом или донорским перегородочным хрящом, было важно обобщить и собственный опыт применения данных материалов. Цель исследования - изучить распространенность различных видов ринолордо-за, комбинированного с другими деформациями носа, определить зависимость частоты осложнений от вида используемого им-планта и изучить целесообразность применения донорского хряща. Материалы и методы Изучена частота встречаемости различных видов ринолордоза у больных с комбинированными деформациями носа (в хрящевом, костном и костно-хрящевом отделах). Проведен анализ осложнений хирургического лечения ринолордоза, комбинированного с другими деформациями носа у пациентов с различными способами имплантации (аутохрящом или донорским хрящом). В исследуемую группу вошли 56 пациентов, которым в период с 2006 по 2011 гг. в ГКБ № 11 г. Рязани произведены рино-пластические вмешательства с использованием хрящевых имплантов по поводу рино-лордоза, комбинированного с риносколио-зом, ринокифозом, ринокифосколиозом, рубцами наружного носа, деформацией концевого отдела носа (деформацией кончика носа, крыльев носа, колумеллы). Имплантация производилась двумя способами. При ринолордозе с риносколиозом фиксация хрящевого импланта осуществлялась путем создания узкого тоннеля, в котором затем неподвижно располагался имплант [4]. При ринолордозе, комбинированном с риносколиозом, ринокифозом, ринокифос-колиозом и др. производилась чрескожная шовная фиксация имплантата. При этом, вкладыш из сшитых между собой пластинок хряща вводился под кожу в месте запа-дения спинки носа и прошивался через кожу нитью пролен 5-0. Снаружи концы нити связывались над предварительно подготовленной тонкой пластмассовой пластинкой с двумя небольшими отверстиями для того, чтобы нить не оставляла следов на коже в виде тонкого рубца, соединяющего точки вкола и выкола иглы. Затем пластинка покрывалась непромокаемым пластырем для предотвращения попадания инфекции с лонгеты в область ложа имплантата. На наружный нос накладывались тканевой пластырь и гипсовая лонгета. Для устранения западений спинки носа нами использовались хрящевые перегородочные аутоимпланты или донорские им-планты. В качестве донорского материала использовался хрящ, взятый во время предыдущих септум-операций у пациентов без сопутствующих заболеваний, обследованных на RW, ВИЧ, гепатиты В и С и прошедших общеклиническое обследование. За сутки до ринопластики всем больным назначался цефотаксим 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней. Результаты и их обсуждение Анализ вариантов ринолордоза у пациентов с западением спинки носа, комбинированным с другими деформациями носа, показал, что чаще всего в данной группе больных выявлялась костнохрящевая (тотальная) форма ринолордоза-31 (55,4 %) пациент. Реже отмечалась хрящевая форма - 22 (39,3 %) больных. Наиболее редкой была костная форма ри-нолордоза - 3 (5,3 %) пациента. Отмечена прямая корреляция между видом устраняемого ринолордоза и размерами импланта, необходимого для его устранения. Так, наибольшие размеры импланты имели при операциях, произведенных по поводу костно-хрящевой формы ринолордоза. При этом, как правило, требовался донорский перегородочный хрящ, так как собственного материала не хватало. Обычно имплант состоял из 3-4 слоев хряща. Размеры имплантов, необходимых для коррекции хрящевой формы западения спинки носа, были несколько меньшими. Однако донорский хрящ для имплантации и при этой форме лордоза использовался довольно часто. Обычно 144 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. хрящевые вкладыши состояли из 2-3 слоев хряща. При костной форме ринолордо-за размеры имплантов были наименьшими и донорский хрящ при операциях не применялся. Донорский хрящ использовался в 38 (67,9 %) случаях, перегородочный аутохрящ применялся в 18 (32,1 %) наблюдениях. При применении аутохрящевого перегородочного импланта в одном случае у пациентки с сахарным диабетом длительно сохранялся отек кожи и клетчатки в месте введенного хряща (5,6 %). Это потребовало назначения другого антибиотика (цефтазидим по 1,0 мл внутримышечно 3 раза в сутки в течение 7 дней). Осложнение не повлияло на положительный косметический результат. При использовании донорского хряща осложнения отмечались дважды (5,3 %). В одном наблюдении произошло нагноение в месте имплантации. При этом производилось вскрытие очага нагноения, выполнялись перевязки с местным введением антибиотика (цефтазидим) в отслоенное ложе и введением антибиотика внутримышечно (цефотаксим по 1,0 мл - 2 раза в сутки в течение 7 дней). В одном случае отмечен длительный отек в области введенного импланта, который был купирован после дополнительного курса антибактериальной терапии (цефтазидим 1,0 мл внутримышечно 3 раза в сутки в течение 7 дней). В двух последних случаях имплант был сохранен и достигнут желаемый косметический эффект. Таким образом, процент осложнений при имплантации донорского хряща оказался не выше, чем при имплантации аутохряща. Уровень чрескожной фиксации им-планта также зависел от вида ринолордоза. При костно-хрящевой и хрящевой формах седловидной деформации фиксация импланта осуществлялась на уровне хрящевого отдела спинки носа. При костной форме фиксация производилась на уровне костного отдела. На рисунках 1-3 приведены примеры различных форм ринолордоза и результаты их лечения. Рис. 1а Рис. 1б Рис. 1. Пациентка с хрящевой формой ринолордоза: а - до хрящевой имплантации, б - после имплантации 145 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Рис. 2а Рис. 2б Рис. 2. Пациент с костно-хрящевой формой лордоза: а - до ринопластики, б - после ринопластики Рис. 3а Рис. 3б Рис. 3. Пациент с костной формой ринолордоза: а-до операции, б-после операции Выводы При комбинированных деформациях носа чаще всего встречается костнохрящевая (тотальная) форма ринолордоза, реже встречается хрящевая форма. Наиболее редкой является костная форма западения спинки носа. Аутохрящ перегородки носа и донорский перегородочный хрящ являются одинаково удобными и безопасными материалами для восполнения тканей при седловидной деформации носа. Использование донорского хряща при недостатке собственного материала во время операций по поводу ринолордоза оправдано и целесообразно.

参考

补充文件