Glycaemia monitoring and clinicoinstrumental studies in diabetic neuropathy diagnostics

Full Text

Сахарный диабет (СД) - хроническое прогрессирующее заболевание с неуклонным ростом распространенности. По данным экспертов Международной диабетической федерации (IDF), к 2030 году ожидается увеличение числа больных СД до 552 млн человек [8]. Диабетическая дистальная нейропатия (ДН) занимает ведущее место в структуре осложнений сахарного диабета, играет значительную роль в развитии синдрома диабетической стопы [3, 5]. Распространенность диабетической нейропатии, согласно литературным данным, составляет 30-34%, причем при выявлении СД 2 типа имеет место у 7,5-10% больных и возрастает при длительности заболевания до 50-90% [10, 12]. К факторам риска диабетической нейропатии (ДН) относится плохой контроль гликемии, избыточная масса тела, длительность СД, недостаточное обучение, а также артериальная гипертензия, дислипидемия [1, 4, 7]. Для ДН характерно развитие «позитивной» неврологической симптоматики в виде боли, жжения, парестезии, а также «негативной» - неврологического дефицита - расстройства различных видов чувствительности и двигательные нарушения [2, 9, 11]. Ранняя диагностика диабетической нейропатии на доклинической стадии позволит своевременно проводить патогенетическую терапию, что может существенно сократить число высоких ампутаций нижних конечностей у больных СД [6]. Цель работы: изучение вариабельности гликемии, неврологических симптомов и показателей электронейромиографии у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нейропатией. Материалы и методы Проведено обследование 33 больных сахарным диабетом 2 типа, 4 мужчин 95 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. и 29 женщин, средний возраст 59,1±2,6 лет, с длительностью СД 9,8±0,6 лет, длительностью диабетической нейропатии 6,2±0,9 лет, ИМТ 29,6 кг/м2. В первой группе (12 чел) - больные СД 2 типа -находились на комбинированной перо-ральной сахароснижающей терапии (би-гуаниды, инкретины, препараты сульфо-нилмочевины). Во 2 группе (11 чел) проводилось лечение аналогами инсулина продленного действия в сочетании с би-гуанидами, в 3 группе (10 чел) - интенсифицированная инсулинотерапия в режиме базал-болюс аналогами инсулина ультракороткого и продленного действия и мик-стовыми формами инсулина. В комплексной терапии всем больным включались препараты α-липоевой кислоты, витамины группы В. Проведено исследование углеводного обмена: вариабельность гликемии оценивалась по 8 точкам с использованием программно-аппаратного комплекса Глюкопринт (Россия) с расчетом стандартного отклонения (standard deviation, SD) и коэффициента вариабельности (coefficient of variation, CV), исследование гликогемоглобина (HbA1c) - на автоматическом анализаторе “NycoCard Reader іі” (Норвегия); показатели липидного обмена: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ) с расчетом холестерина липопротеи-дов низкой плотности (ХС ЛПНП) и индекса атерогенности (ИА) определяли ферментативным методом с использованием биохимического анализатора «Olimpus 400» (Япония). Для комплексной оценки «позитивной» неврологической симптоматики применяли шкалу TSS (Total Symptom Score) (Ziegler D. et al., 2008). Исследование вибрационной, тактильной, болевой, чувствительности, сухожильных рефлексов, снижение мышечной силы в нижних конечностях проводилось по шкале неврологического дефицита NIS-LL (Neuropathy !mpairment Score - Lower Limb), температурной - с помощью комбинированного устройства «Twin-Tip» (Германия). Для оценки болевого синдрома и его интенсивности ис пользовался болевой опросник МакГилла c расчетом индекса числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) и рангового индекса боли (РИБ); визуально-аналоговая шкала (ВАШ), определяющая действительную выраженность боли по 10-балльной системе. Проводилась сти-муляционная электронейромиография (ЭНМГ) n.tibialis и n.peroneus с помощью электронейромиографического анализатора «Синапсис» (Россия) с определением амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения (СРВ) и резидуальной латентности (РЛ). Контрольная группа здоровых составила 16 человек, сопоставимых по возрасту и индексу массы тела. Статистическая обработка данных проводилась с расчетом t-критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона с использованием программы Ехсєі 2013. Статистически значимыми считались различия при p<0,05. Критерии исключения: нейропатия токсической этиологии, посттравматическая нейропатия. Обязательным условием было информированное согласие больных. Результаты и их обсуждение Уровень HbA1c у больных СД 2 типа отличался незначительно и составил 8,1±0,4%, 9,4±0,7% и 9,7±0,9% в 1, 2 и 3 группах соответственно. При анализе вариабельности гликемии в 1 -й группе выявлены значительные изменения вариабельности гликемии на фоне комбинированной пероральной терапии (табл.1). Это может быть обусловлено секретогенным эффектом препаратов сульфонилмочеви-ны и наличием гиперинсулинемии. Во 2-й группе наблюдалось снижение коэффициента вариабельности гликемии (CV) и минимального стандартного отклонения вариабельности (SD). Атерогенная дис-липидемия выявлена с повышением ОХС, ХС ЛПНП и ТГ выявлена во всех группах больных СД 2 типа (табл. 1). Пациенты с СД 2 типа отмечали наличие болевых ощущений стреляющего характера, парестезии, жжение, онемение в области голеней и стоп (табл. 2). 96 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Таблица 1 Вариабельность гликемии и показатели липидного обмена в группах больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нейропатией Показатели Контрольная группа 1 группа 2 группа 3 группа HbAlc, % 5,6±0,2 8,1±0,4 p<0,01 7 1 0, ,01 -н О ,4 < 9, p 9,7±0,9 p<0,01 Г люкоза крови натощак, ммоль/л 4,6±0,3 8,0±0,6 p<0,001 ,4 01 0, 0 7,1 p<0 <p 6,4 04 00 01 ,2 Глюкоза крови ч/з 2 часа после завтрака, ммоль/л 7,1±0,6 11,9±0,5 p<0,05 9,4±0,9 p<0,05 9,7±0,3 p<0,05 Г люкоза крови перед обедом, ммоль/л 5,4±0,3 9,3±0,4 p<0,01 8,4±0,1 p<0,01 7,5±0,2 p<0,01 Г люкоза крови через 2 часа после обеда, ммоль/л 7,6±0,4 11,8±0,6 p<0,001 10,2±0,5 p<0,001 8,8±0,3 p<0,001 Г люкоза крови перед ужином, ммоль/л 6,1±0,7 4 5 о" -н О ,6 > 7, p 8,1±0,7 p<0,05 9,3±0,2 p<0,05 Г люкоза крови через 2 часа после ужина, ммоль/л 7,0±0,2 8,8±0,3 p<0,01 10,2±1,0 p<0,01 6 ,1 0, 0 ,4 < 11 p Г люкоза крови перед сном, ммоль/л 6,3±0,4 7,6±0,5 p<0,05 10,2±0,3 p<0,05 9,7±0,6 p<0,05 Г люкоза крови в 2 часа ночи, ммоль/л 5,2±0,3 7,4±0,7 p<0,01 9,6±0,4 p<0,01 8,1±0,5 p<0,01 Стандартное отклонение, SD, ммоль/л 0,8±0,1 1,9±0,4 p<0,001 1,2±0,1 p2<0,001 ,3 01 00 ,0 < 2p Коэффициент вариабельности, CV, % 11,5±0,8 19,6± 1,1 p<0,001 14,4±0,5 p<0,001 16,7±0,4 p<0,001 ОХС, ммоль/л 5,3±0,2 6,2±0,2 p<0,05 5,9±0,2 p<0,05 6,5±0,3 p<0,05 ХС ЛПНП, ммоль/л 3,1±0,2 4,5±0,1 p<0,01 2 1 0, ,01 -н О ,9 < 3, p 4,8±0,2 p<0,01 ХС ЛПВП, ммоль/л 1,4±0,1 1,2±0,1 p>0,05 ,1 5 0, ,05 -н О ,3 > 1, p 1,1±0,1 p<0,05 ТГ, ммоль/л 1,3±0,1 2,1±0,2 p<0,01 1,9±0,2 p<0,01 3,0±0,3 p<0,01 ИА 2,8±0,2 4,2±0,3 p<0,01 4,0±0,2 p<0,01 4,4±0,2 p<0,01 р - по сравнению с контрольной группой Таблица 2 Клинические симптомы диабетической нейропатии у исследуемых групп по шкале TSS (баллы) Г руппы Стреляющие боли Парестезии Жжение Онемение Контрольная группа 0,1±0,1 0,5±0,1 0,1±0,1 1,7±0,1 1 группа 1,6±0,6 p<0,001 2,4±0,2 p<0,001 2,1±0,8 p<0,001 2,8±0,4 p<0,001 2 группа 2,5±0,4 p<0,001 3,1±0,3 p<0,001 1,9±0,2 p<0,001 3,2±0,2 p<0,001 3 группа 1,3±0,1 p<0,001 2,9±0,1 p<0,001 2,6±0,1 p<0,001 2,7±0,1 p<0,001 р - по сравнению с контрольной группой В 1-й группе проявления «позитивной» симптоматики преимущественно выражались в виде онемения нижних конечностей. Стреляющие боли, парестезии и онемение были наиболее выражены во 2-й группе. Неврологическая симптоматика в виде жжения преобладала у больных 3-й группы. Выраженность боли не имела зависимости от вида сахароснижающей терапии. Сравнение данных 97 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. шкалы NIS-LL показывает, что «негативная» симптоматика более выражена в 1-й группе, с нарушением вибрационной чувствительности и мышечной силы. В 3-й группе обнаружено максимальное нарушение болевой чувствительности и рефлексов. При исследовании температурной чувствительности максимальное нарушение обнаруживалось в 1-й группе (3,5±0,2 балла), наименьшее значение - во 2-й группе (1,2±0,1 балла) (табл. 3). Выраженность симптомов нейропатии по болевому опроснику Мак-Гилла обнаружи валась преимущественно в 1-й группе (24,8±1,1). При этом уменьшение рангового индекса боли (РИБ) отмечено во 2-й группе больных СД 2 типа, включающего дескрипторы первых 13 подклассов сенсорной шкалы, которые выражают длительность и распространение ощущения физического воздействия, по сравнению с другими группами. Выявлено уменьшение дескрипторов аффективной шкалы 14-19 подклассов, оценивающих эмоциональную окраску нейропатической боли во 2-й группе (табл. 4). Таблица 3 Клинические симптомы диабетической нейропатии у исследуемых групп по шкале NIS-LL и температурной чувствительности (баллы) Вид исследования Объект исследования Контрольная группа 1-ая группа 2-ая группа 3-я группа Мышечная сила 0,7±0,1 ,2 01 0, 0 ,4 <0 5л 1 1 ,1 0 00 £ V 3л ,2 01 00 ,0 < 3л Рефлексы 0,5±0,1 1,6±0,1 л<0,001 1 1 ,1 0 00 ^ ? 1л 2,2±0,1 л<0,001 Чувствительность Тактильная 0,2±0,1 1,2±0,1 л<0,001 0,8±0,1 л<0,001 1,1±0,1 л<0,001 Болевая 0,1±0,1 0,7±0,1 л<0,001 0,6±0,1 л<0,001 1,2±0,1 л<0,001 Вибрационная 0,3±0,1 1 ,1 0 0, 0 ^ ? 1л 1,1±0,1 л<0,001 1,6±0,2 л<0,001 Мышечно-суставное чувство 0,0±0,0 л0 < ,4 00 0 ,1 1 1 ,1 0 00 -Н О' ,3 <0 0, л л0 <0 ,6 00 0 ,1 Общая оценка 1,8±0,4 11,0±0,6 л<0,001 8,2±0,4 л<0,001 ,3 01 00 & V Температурная чувствительность 0,3±0,1 3,5±0,2 л<0,001 1,2±0,1 л<0,001 2,8±0,2 л<0,001 р - по сравнению с контрольной группой Таблица 4 Клинические симптомы диабетической нейропатии у исследуемых групп по болевому опроснику Мак Гилла и шкале ВАШ (баллы) Г руппы Сенсорная шкала Аффективная шкала Эвалюативная шкала Суммарная оценка по опроснику Мак Гилла, РИБ Шкала ВАШ РИБ ИЧВД РИБ ИЧВД РИБ Контрольная группа 0,4±0,1 0,1±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1 0,1±0,1 0,7±0,1 0,2±0,1 1 группа 13,6±2,4 л<0,001 5,1±0,3 л<0,001 7,4±0,6 л<0,001 3,2±0,3 л<0,001 3,8±0,4 л<0,001 24,8±1,1 л<0,001 6,4±0,2 л<0,001 2 группа 9,5±0,3 л<0,001 ,2 01 00 £ V 4л 5,2±0,1 л<0,001 ,2 01 00 -Н сг % V 1л 3,3±0,2 f<0,001 18,0±0,2 л<0,001 4,3±0,1 f<0,001 3 группа 10,7±0,3 л<0,001 ,2 01 00 ,4 < 6л ,2 01 00 Ή СГ 2,4±0,1 л<0,001 3,6±0,1 л<0,001 21,1±0,6 л<0,001 4,6±0,1 f<0,001 р - по сравнению с контрольной группой 98 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. При исследовании выраженности болевого синдрома максимальная интенсивность по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) выявлена в 1 -й группе и составила 6,4±0,1 баллов, что согласуется с результатами эвалюативной шкалы опросника МакГилла. Электронейромиографическая диаг ностика диабетической нейропатии выявила нарушение проводимости дистальных отделов в виде снижения скорости распространения возбуждения, снижения амплитуды М-ответа и увеличения резидуальной латентности во всех трех группах по сравнению с контрольной (табл. 5). Таблица 5 Показатели электронейромиографии больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нейропатией Показатели Контрольная группа. 1 группа 2 группа 3 группа СРВ n.tibialis левый 44,5±0,8 32,5±0,9 p<0,001 34,9±0,8 p<0,001 37,2±0,4 p<0,001 РЛ n.tibialis левый 2,8±0,2 3,8±0,3 p<0,01 3,6±0,1 p<0,01 3,1±0,1 p<0,01 Амплитуда М-ответа n.tibialis левый 3,7±0,1 3,3±0,2 p<0,05 2,8±0,1 p<0,05 2,6±0,2 p<0,05 СРВ n.tibialis правый 43,8±0,9 33,1±0,2 p<0,01 34,5±0,5 p<0,01 35,9±0,3 p<0,01 РЛ n.tibialis правый 2,6±0,2 3,9±0,1 p<0,01 3,4±0,2 p<0,01 3,3±0,1 p<0,01 Амплитуда М-ответа n.tibialis правый 3,8±0,3 2,7±0,1 p<0,05 3,1±0,1 p<0,05 3,0±0,2 p<0,05 СРВ n. peroneus левый 42,8±1,6 27,5±0,9 p<0,01 31,7±1,1 p<0,01 35,6±0,8p<0,01 РЛ n. peroneus левый 2,5±0,1 3,5±0,3 p<0,01 4,3±0,1 p<0,01 3,3±0,2 p<0,01 Амплитуда М-ответа n. peroneus левый 3,9±0,2 2,4±0,1 p<0,01 3,2±0,3 p>0,05 3,1±0,2 p<0,01 СРВ n. peroneus правый 44,7±1,9 30,2±0,8 p<0,001 33,8±0,4 p<0,001 34,9±0,3 p<0,001 РЛ n. peroneus правый 2,7±0,2 3,6±0,1 p<0,01 3,4±0,2 p<0,01 4,0±0,1 p<0,01 Амплитуда М-ответа n. peroneus правый 3,8±0,3 3,0±0,2 p<0,05 3,2±0,1 p<0,05 2,7±0,1 p<0,05 р - по сравнению с контрольной группой При проведении корреляционного анализа в исследуемых группах выявлена зависимость электронейрофизиологиче-ских параметров от уровня стандартного отклонения гликемии, коэффициента вариабельности и уровня гликированного гемоглобина. В 1-й группе данные шкалы MS-LL обнаруживали корреляцию с данными шкалы TSS (r=0,64), а также с показателями коэффициента вариабельности гликемии (CV) (r=0,83). Данные СРВ имели обратную корреляционную зависимость с уровнем HbA1c (r= -0,61), а РЛ - прямую корреляционную зависимость с показателями коэффициента вариабельности гликемии (r=0,91) и со стандартным отклонением вариабельности (r = 0,84). Во 2-й группе данные шкалы TSS коррелировали с показателями стандартного отклонения гликемии (SD) (r=0,51) и амплитудой М-ответа (r= - 0,58). Обнару жена зависимость данных шкалы MS-LL от показателей коэффициента вариабельности гликемии (CV) (r=0,81). Показатели СРВ обнаруживали среднюю обратную связь с уровнем HbA1c (r= -0,62). В 3-й группе выявлена средняя обратная связь показателей амплитуды М-ответа с коэффициентом вариабельности гликемии (r= - 0,74) средняя прямая связь данных шкалы Мак-Гилла с данными шкалы MS-LL (r=0,64). Показатели СРВ обнаруживали отрицательную корреляцию со стандартным отклонением гликемии (r= -0,51). Выводы 1. У больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нейропатией выявлена вариабельность гликемии, значительное повышение коэффициента вариабельности гликемии на комбинированной пероральной терапии. 99 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. 2. «Позитивная» неврологическая симптоматика по шкалам TSS, ВАШ и неврологического дефицита по шкале MS-LL имеют положительную корреляционную зависимость от уровня гликиро-ванного гемоглобина (HbA1c), стандартного отклонения и коэффициента вариабельности гликемии. 3. При электрофизиологическом исследовании во всех группах больных с диабетической нейропатией установлены выраженные нарушения нервно-мышечной проводимости: снижение М-ответа, скорости распространения возбуждения и увеличение резидуальной латентности. Данные показатели коррелировали с «позитивными» симптомами и изменениями неврологического дефицита, а также с уровнем гликированного гемоглобина HbA1c и коэффициентом вариабельности гликемии. 4. Вариабельность гликемии является предиктором диабетической нейропатии, способствует ее прогрессированию и подтверждает целесообразность раннего назначения инсулинотерапии.

References

Supplementary files