Morphological assessment of the prevalence of ductal adenocarcinoma of the pancreas

Full Text

Рак поджелудочной железы занимает 13-е место по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей и 6-е место по онкологической смертности и входит в 4-ку карцином с наименьшей 5летней выживаемостью [1]. Несмотря на существенный прогресс, достигнутый в изучении протокового рака поджелудочной железы (ПЖ) и развитии подходов к его хирургическому лечению, выживаемость больных остается на низком уровне [6]. Местное распространение опухоли (периневральная инвазия и поражение регионарных лимфатических узлов) и отдаленные метастазы при протоковой аденокарциноме (ПАК) ПЖ обусловлены распространенным характером заболевания в момент его диагностики у абсолютного большинства больных. При этом пятилетняя выживаемость пациентов, которым удается вы полнить радикальное хирургическое вмешательство, не превышает даже 5% [4]. Очевидно, что микроскопически радикальный характер проведенной операции, по данным патологоанатомического исследования при ПАК, как правило, не исключает прогрессирования заболевания в ближайшее время [10]. Классификация степени радикальности операции (показатель R) описывает отсутствие (R0) или наличие остаточных опухолевых очагов после лечения, а также позволяет различить микро- (R1) и макроскопический (R2) позитивный край. Ключевое значение этого параметра для исхода резекции ПАК стало общепризнанным ещё в начале 1990 г. [15]. По данным зарубежной литературы, большинство случаев рака поджелудочной железы описываются как R0-резекции, заведомо уменьшая процент 130 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. R1-статуса [4, 11, 14]. В отечественной литературе мы вообще не встретили четких критериев степени радикальности операции (показатель R). Значение стандартизированного морфологического исследования, позволяющего правильно оценить результаты хирургического лечения, не менее важно, чем само по себе достижение R0 статуса. Литературные данные проведенных исследований показывают, что внедрение стандартизированного протокола патологического исследования может повысить частоту выявления R1 - резекций до 76% [13]. Средняя продолжительность жизни больных после радикального удаления (R0) рака поджелудочной железы стадии I составляет в среднем 38,7 мес. Больные со стадией II и R0 живут около 8,5 месяцев [12]. Материалы и методы В данной работе мы попытались систематизировать понятие «краев резекции» при протоковом раке поджелудочной железы, определить прогностическое значение поражение регионарных лимфатических узлов и периневральной инвазии у этой категории больных, а также разработать протокол детального морфологического исследования операционного материала при протоковом раке поджелудочной железы. Материал для исследования получали из хирургических отделений Клинической больницы 119 Федерального Медико-Биологического агентства, ФГБУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России и ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Выполнен анализ операционного материала 56 больных ПАК ПЖ, находившихся на лечении в указанных выше медицинских учреждениях в период с 2005 по 2012 гг. Среди больных ПАК ПЖ преобладали мужчины (1,2:1). Возраст больных колебался от 40 до 80 лет. Средний возраст мужчин - 62,3 лет, средний возраст женщин - 54 года. Панкреатогастродуоденальная резекция выполнялась по стандартной методике с лимфодиссекцией в объёме D2. В двух модификациях либо с сохранением пилоруса, либо с выполнением антрум-резекции желудка. В ходе последующего морфологического исследования особое внимание уделяли поверхностям удаленной головки поджелудочной железы. Для удобства микроскопического исследования показателей R0, R1 поверхности ткани ПЖ при макроскопическом исследовании маркировали специальными чернилами фирмы MARK-IT tissue marking dye согласно рекомендациям I. Esposito с коллегами [7] (рис. 1). Рис. 1. Схематичная маркировка поверхностей железы при макроскопическом исследовании резецированной головки железы 131 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. После этого проводили параллельные срезы в аксиальной плоскости железы, что обеспечивало хорошее представление о расположении опухоли к поверх ностям железы, к общему желчному и главному панкреатическому протокам, а также к стенке двенадцатиперстной кишки (рис. 2). Рис. 2. Параллельные срезы в аксиальной плоскости железы при макроскопическом исследовании резецированной головки железы Материал фиксировали в 10% забуфе-ренном растворе формалина, затем заливали в парафин по обычной методике. Серийные парафиновые срезы толщиной 3 мкм депа-рафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином. Силу и значимость связи между анализируемыми признаками оценивали с помощью корреляционно-регрессионного анализа с использованием пакета программ Statistica для Microsoft Windows версия 6.1. Операционный материал изучали на серийных или ступенчатых срезах с целью уточнения характера процесса и гистотопографии новообразования. Гистологически радикальная резекция (статус R0) считалась при отсутствии опухолевых комплексов в 1 мм от изучаемого края. Изучаемые линии резекции: S Срез общего желчного протока (ОЖП); S Срез ткани железы и главного панкреатического протока (ГПП); S Срезы задней, передней, верхней и медиальной (область крючковидного отростка) поверхностей ПЖ; Результаты и их обсуждение Макроскопически ПАК ПЖ имела вид опухолевого узла неправильной формы, без четких границ, каменистой плотности белесовато-серого или желтого цвета. Нередко в центре опухоли обнаруживались очаги распада с формированием полостей неправильной формы. Для удобства статистической обработки мы распределили больных ПАК ПЖ по трем группам в зависимости от размера опухоли (в наибольшем измерении). Размер опухолевого узла в диаметре не более 2 см, использован для ПАК первой группы согласно рекомендациям ВОЗ, как критерий между рТ1 и рТ2 [3]. Две другие группы определяли с помощью «по шаговой» статистической обработки, вычисляя прогноз жизни больного при каждом последующем размере, увеличивая его на 1 см, и выявили наиболее значимые показатели: S I группа - опухоль < 2 см.; S II группа - опухоль 2,1-5 см.; S III группа - опухоль > 5,1 см. 132 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. В результате проведенного исследования, установлено, что в представленном материале в 95% (52/55) случаев опухолевые узлы локализовались в головке и только в 5% (4/55) - в теле железы. В 67,2% (37/55) случаев размер опухоли варьировал от 2,1 до 5,0 см; опухоль до 2 см и больше 5,1 встречалась по 16,4% (9/55). Показатель R1 при раке поджелудочной железы обнаружен в 69,1% (38/55), при этом чаще поражались передняя и медиальная поверхности - 14,5% и 9%, (8/38 и 5/38) соответственно. По количеству позитивных краев: одна поверхность -27,3% (15/38), одновременно поражение двух поверхностей - 35,5% (19/38) и трех поверхностей - 7,3% (4/38) (рис. 3). Рис. 3. Процентное соотношение позитивного края(ев) при протоковом раке поджелудочной железы Данный тип распространения мы отнесли к прямому распространению. Мы не выявили значимой статистической за- Поражение поверхностей железы висимости между показателем R и размером опухоли (p>0,05). Данные представлены в таблице 1. Таблица 1 в зависимости от размера опухоли Характеристика Размер опухоли < 2,0 2,1-5,0 >5,1 показатель: R0 1 13 2 R1 8 22 7 Количество позитивных краев: один 5 8 1 два 3 11 5 три 0 3 1 Позитивный край: срез железы и ГПП 0 1 0 задняя поверхность 1 0 0 передняя поверхность 2 6 0 медиальная поверхность 2 1 1 задняя + передняя поверхности 3 1 2 задняя + медиальная поверхности 0 5 0 передняя + медиальная поверхности 0 5 3 ОЖ+задняя+медиальная поверхности 0 2 1 Задняя+передняя+срез железы 0 1 0 133 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Отличительной чертой ПАК являет- тическая периневральная внеопухолевая ся распространение опухолевого роста по инвазия и экстрапанкреатическую ПНИ протокам и периневральным простран- (ЭПНИ). ИПНИ присутствовала в 76,4% ствам. Ни одна опухоль в организме че- (42/55) исследованных случаев. Вероятловека не обладает такой способностью к нее всего, что ннтрапанкреатическая периневральной инвазии, как рак ПЖ. периневральная инвазия обусловлена Периневральную инвазию (ПНИ) при анатомическим расположением железы и протоковом раке ПЖ необходимо разде- поэтому большого прогностического лять на три подтипа: интрапанкреа- значения она не имеет [2]. ЭПНИ тическую ПНИ (ИПНИ), интрапанкреа- обнаружена в 29,1% (16/55) (рис. 4). Рис. 4. Экстрапанкреатическая периневральная инвазии в чревный ганглий при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы. Окраска гематоксилином и зозином; *200 Лимфогенное метастазирование явля- региональных лимфатических узлах ется одним из основных путей распрост- обнаружили в 67,3% (37/55) случаев ПАК ранения злокачественных опухолей желу- ПЖ (рис. 5). дочно-кишечного тракта. Метастазы в Рис. 5. Поражение регионарных лимфатических узлов при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы. Окраска гематоксилином и зозином; *200 134 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2015 г. Данные два вида распространения протокового рака ПЖ, мы считаем, следует относить к локорегионарному распространению. Кроме того, между поражением лимфатических узлов и ЭПНИ выявлена статистически значимая корреляция (r=0,36 p=0,002), в отличие от случаев с ИПНИ, что объясняется прогрессирова нием заболевания и синхронизацией путей метастазирования. Таким образом, при протоковом раке ПЖ наряду с прямым распространением опухоли следует выделять локорегионарное и смешанное распространение (сочетание прямого и локорегио-нарного). Данные приведены в таблице 2. Таблица 2 Частота типа распространения при протоковом раке поджелудочной железы Распространение % (n=55) Прямое распространение 18,2% (10/55) Локорегионарное распространение 23,6% (13/55) Поражение РЛУ 61,5% (8/13) Наличие ЭПНИ 15,4% (2/13) Смешанное РЛУ+ЭПНИ 23,1% (3/13) Смешанное распространение 50,9% (28/55) Прямое + поражение РЛУ 60,7% (17/28) Прямое + ЭПНИ 7,2% (2/28) Прямое + поражения РЛУ + ЭПНИ 32,1% (9/28) Нет распространения 7,3% (4/55) Как видно из таблицы 2, только в 7,3% (4/55) случаев опухоль не распространялась за пределы железы, отсутствовала экстрапанкреатическая периневра-льная инвазия и поражение регионарных лимфатических узлов. В большинстве случаев 50,9% (28/55) наблюдалось смешанное распространение, т.е. сочетание прямого и локорегионального распространения. Заключение Таким образом, одним из несомненных прогностических факторов является степень радикальности резекции опухоли. Это один из немногих независимых факторов, который можно улучшить на практике. Все ведущие хирурги-панкреато-логи отмечают, что микро- и макроскопически положительные края области резекции ПЖ сопровождаются крайне неблагоприятным прогнозом [5, 8, 9]. Несомненно, повысить долю показателя R0 резекций будет практически невозможно без усовершенствования ранней диагностики рака поджелудочной железы и стандартизации протоколов патологоанатомического исследования.

References

Supplementary files