COMPARATIVE ANALYSIS OF ENDOSCOPIC TREATMENT OF INGUINAL HERNIAS

Full Text

Эндоскопические методы лечения паховых грыж применяются более 20 лет. Хорошо зарекомендовали себя предложенные M.E. Arregui в 1991 году и J.L. Dulucq в 1992 году методы трансабдоминальной герниопластики (ТАПП) и тотальной экстраперитонеальной герниопластики (ТЭП) соответственно. Имеющиеся данные на сегодняшний день, по мнению большинства хирургов, свидетельствуют о том, что методы пре-перитонеального протезирования в лечении грыж передней брюшной стенки имеют явные преимущества в сравнении с другими методами грыжесечения [2], и потому эндовидеохирургические методы лечения паховых грыж ТАПП и ТЭП, патогенетически обоснованы, обеспечивают хороший доступ и визуализацию анатомических структур пахового канала, позволяет произвести герниопластику с наименьшей травматичностью и наибольшей эффективностью [1, 6]. Кроме того, следует отметить, что при возможности полного предоперационного обследования больных [4], накопленном опыте и многочисленности различного рода публикаций, отсутствует единая тактическая доктрина при выборе метода лечения паховых грыж [3]. Мнения различных авторов о преимуществах и недостатках современных способов устранения паховых грыж ТАПП и ТЭП порой весьма противоречивы, и для точного сравнения необходимо провести ещё не одно исследование [5, 7]. Материалы и методы С 2011 г. по 2012 г. было выполнено 74 герниопластики, из них методами ТАПП и ТЭП выполнено 62 операции. В исследование вошли пациенты с односторонней нерецидивной паховой грыжей, до ША стадии по 94 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. классификации Л. Найхуса. Для сравнительного анализа вышеизложенных методов гер-ниопластик было отобрано 44 истории болезней пациентов, оперированные по поводу односторонней паховой грыжи. Среди данной выборки 24 пациентам выполнено 24 трансабдоминальные препе-ритонеальные герниопластики (ТАПП) -первая группа, и 20 пациентам выполнено 20 тотальных экстроперитонеальных гер-ниопластик (ТЭП) - вторая группа. В обеих группах определяли количество осложнений и выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, которая измерялась по 10 бальной шкале ВАШ (визуальная аналоговая шкала). В основном, контингент больных-грыженосителей, которые вошли в группы исследования, составляют лица среднего (от 35 до 45 лет) возраста. При распределении пациентов по возрасту, возраст больных варьировал от 25 до 50 лет. Во всех группах преобладали пациенты в возрасте старше 40 лет. Средний возраст больных в первой группе составлял 42±3 года, во второй 44±2 года. Все пациенты поступали в хирургическое отделение на оперативное лечение в плановом порядке, после стандартного медицинского обследования, в условиях поликлиники. Всем больным производились общеклинические методы комплексного обследования органов и систем, лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, содержание глюкозы крови, мочевина, креатинин, билирубин, активность амилазы в крови, АсТ, АлТ), коагу-лограмма, группа крови и резус -принадлежность, НВбА§ и НСУ-маркеры гепатита, ВИЧ. Выполнялось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), фиброгастродуоденоско-пия (ФГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. Все больные осматривались врачом терапевтом, анестезиологом, а при необходимости и другими узкими специалистами. Для определения наиболее эффективного способа оперативного лечения в обеих группах нами были выделены следующие критерии сравнительного анализа: 1) длительность и интенсивность болевого синдрома в послеоперационный период; 2) частота и характер послеоперационных осложнений, в т.ч. рецидивов грыж; 3) длительность операции; 4) время пребывания больного в стационаре. Статистическая обработка данных выполнена общепринятыми методами. Результаты и их обсуждение При сравнении этих групп мы получили следующие данные. 1) Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в течение первых 24 часов в 1 -й группе у 24-х пациентов, оперированных методом ТАПП, составила от 2 до 8 баллов, а к концу третьих суток - от 1 до 4 баллов соответственно. Во 2-й группе у 20 пациентов, оперированных методом ТЭП, выраженность болевого синдрома составила от 1 до 6 баллов, на третьи сутки 1 -2 балла. В среднем продолжительность болевого синдрома у пациентов в 1 -й группе не превышала 7 дней. Во 2-й группе продолжительность болевого синдрома в среднем не превышала 5 дней (всем больным назначались ненаркотические анальгетики). Как видно из таблицы 1, в среднем болевой синдром в раннем послеоперационном периоде у больных прооперированных по методу ТАПП и ТЭП, впервые сутки составил 5.7 балла и 3.4 балла соответственно. На третьи сутки 1.9 балла и 0.9 балла соответственно. 2) В раннем послеоперационном периоде количество осложнений после выполнения герниопластики ТАПП встречалось чаще, чем после герниопластики методом ТЭП (табл. 2). Все осложнения, которые наблюдались в обеих группах, разрешены консервативно. Сравнение длительности операций и соблюдение нами принципа этап-ности хода оперативной техники гернио-пластик позволили выявить не только 95 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. длительность операции для данных методик, но и отдельных этапов оперативного лечения паховых грыж. При анализе средней продолжительности этапов выполнения аллогерниопластик были получены значимые различия. Общая продолжительность операции при ТЭП (в среднем 50 мин.) в 1,2 раза превышает длительность операции по методу ТАПП (в среднем 40 мин.). Как видно из таблицы 3, длительность операции при ТЭП объясняется техническими сложностями и увеличением продолжительности операции на первых двух этапах оперативного лечения, в 2 раза превышающих длительность операции по методу ТАПП, в виду сложности диссекции тканей в ограниченном рабочем пространстве. Данная методика ещё более усложняется, а в некоторых случаях делает методику ТЭП невыполнимой при лечении больного, у которого в анамнезе присутствует операция в повздошно-паховой области со стороны предполагаемой герниопластики. Примером при лечении паховых грыж слева может быть рубец после операции по поводу варикоцеле, а справа рубец после аппендэктомии. Так же видно, что четвертый и пятый этапы операции при ТЭП представляют собой единый завершающий этап операции и по длительности в разы уступают таким же этапам при методике ТАПП. Следует отметить, что длительность госпитализации больных в обеих группах была одинакова и не превышала 7 дней. Таблица 1 Выраженность болевого синдрома в течение раннего послеоперационного периода после аллогерниопластики методами ТАПП и ТЭП " --Метод Показатели ' ---_ ТАПП n=24 ТЭП n=20 Достоверность, Р Боль 1-й день, в баллах 5.7±1.5 3.4±0.7 Р<0.05 Боль 3-й день, в баллах 1.9±0.32 0.9±0.15 Р<0.05 Таблица 2 Ранние послеоперационные осложнения Метод Показатели ТАПП n=24 ТЭП n=20 Серома 3 2 Г ематома 1 1 Невралгии паховой области 1 0 Инфильтрат паховой области 1 0 Общее количество осложнений 6 3 Таблица 3 Продолжительность этапов аллогерниопластики Метод ТАПП ТЭП Р Показатели n=24 n=20 I. Оперативный доступ 7±1,91 16±1.30 II. Диссекция структур пахового канала 12±1,60 27±0.95 III. Собственно герниопластика 10±1,92 10±2.12 >0,05 IV. Перитонизация имплантанта 10±1,58 - V. Завершение операции 2±0,50 2±0.85 Общее время операции, мин 40±1.69 55±2,3 96 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2015 г. Выводы 1. Более выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде после герниопластики методом трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики обусловлен рассечением париетальной брюшины и последующей пери-тонизацией сетчатого эндопротеза этой брюшиной с использованием клипс. 2. Количество осложнений в раннем послеоперационном периоде реже встречается у пациентов после герниопластики методом тотальной экстроперитонеаль-ной герниопластики. 3. Продолжительность операции при тотальной экстроперитонеальной гернио-пластике обусловлена особенностью дис-секции в ограниченном рабочем пространстве. 4. Длительность госпитализации пациентов в обеих группах не отличалась.

References

Supplementary files