PSYCHOLOGICAL DISORDERS IN PATIENTS WITH VIRAL HEPATITIS

Full Text

Хронические соматические заболевания часто сопровождаются различными изменениями психоэмоционального статуса, в первую очередь депрессией, тревожными расстройствами [9, 16], которые нередко выявляются у пациентов, страдающих инфекционными заболеваниями, ассоциированными с так называемым рискованным поведением (high risk behaviors) [14, 21, 27]. В последнее время увеличилась заболеваемость хроническими гепатитами, ведущими этиологическими факторами которых являются гепатотропные инфекции [16, 21], при этом распространение хронических гепатитов В (ХГВ) и С (ХГС) имеет неуклонную тенденцию к росту. Эти заболевания нередко сопровождаются различными психологическими нарушениями у данной категории больных [18, 22, 28]. Зачастую нарушения психической сферы выступают в качестве первых проявлений хронических гепатитов, сохраняясь на всем протяжении заболевания и обусловливая определенные трудности при лечении этих пациентов [4, 18]. Поражение психической сферы может оказывать дезадаптирующее влияние на пациентов, во многом определяя клиническую картину и тяжесть течения заболевания [1, 2, 4]. Следует отметить, что многие специалисты уделяют недостаточное внимание своевременной диагностике психосоматических расстройств у этих больных, редко оценивают различные варианты отношения пациентов к своей болезни, проводимому лечению и реабилитации. В клинической практике психологические факторы в комплексе лечебных мероприятий нередко рассматриваются как малосущественные, как правило, в стациона 61 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. рах компетенцией психиатра-консультан-та традиционно являются лишь острые психические состояния больных [1, 2], тогда как широкий спектр психоэмоциональных нарушений и психопатологические проявления у этих пациентов часто остаются вне поля зрения специалистов. Цель исследования - анализ литературных данных об изменениях психоэмоционального статуса больных хроническими вирусными гепатитами. Психические расстройства и симптомы при хронических гепатитах. Исследования психических расстройств, возникающих у пациентов, страдающих ХГ, в большинстве случаев ограничиваются изучением тревожности и депрессии. В значительной части работ авторами были использованы анкеты для самостоятельного заполнения пациентом, в которых предлагалось ответить на ряд вопросов, касающихся уровня тревожности и депрессии [2, 4], в то же время приводятся данные исследований, в ходе которых авторы проводили структурированные беседы с пациентом. Так, Atesci F.C. et al. (2005) использовали «Шкалу депрессии Бека» (Beck Depression Inventory - BDI) и шкалу оценки уровня тревожности - State-Trait Anxiety Inventory (STAI), а также шкалы «Усугубляющие психосоциальные факторы» и «Общий уровень адаптации» согласно «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств» (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders Axis IV, V - DSM-IV, -V) для сравнительной оценки двух сопоставимых групп, в которые были включены по 43 человека: пациенты с хроническим гепатитом В и здоровые лица контрольной группы. Исследование показало, что психические расстройства, в первую очередь «большая» депрессия, тревожность, а также неудовлетворительное общее состояние в целом были более характерны для пациентов с ХГ по сравнению с лицами контрольной группы. При этом психические расстройства с большей частотой встречались в группе пациентов, которым диагноз ХГ B был поставлен в течение трех месяцев до проведения опроса [8, 24]. По вышенную склонность к колебаниям настроения пациентов, у которых недавно был диагностирован гепатит, отчасти можно объяснить тяжелым восприятием этого сообщения, предположительно эти больные в большей степени озабочены возможными негативными последствиями диагноза [24]. В другом исследовании авторы сравнивали результаты структурированной клинической беседы с пациентами в трех группах: больных ХГ C, больных ХГ B и в контрольной группе здоровых лиц [29]. В целом частота встречаемости психических отклонений у пациентов с вирусным гепатитом была выше, чем у обследуемых контрольной группы. При этом в группах больных ХГС и ХГВ наблюдались сходные результаты. Омельченко В.П. и др. (2013) рекомендуют у больных ХГ С для своевременной диагностики психической дезадаптации проводить оценку психологического профиля личности с использованием адаптированного стандартизированного многофакторного опросника для исследования личности и шкалы реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину [2]. Weinstein A.A. et al. (2011) провели сравнительный ретроспективный анализ данных 504 пациентов с ХГ C, 190 пациентов с ХГ В и 184 пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НЖБП). Диагноз «депрессия» ставили на основании данных анамнеза с учетом проведенной ранее терапии антидепрессантами, при этом депрессия была отмечена только у 4 % пациентов с ХГ В, в то время как при НЖБП депрессия наблюдалась в 27 % случаях, а при ХГ C - у 30% больных. Однако, это исследование имело ряд ограничений, обусловленных гетерогенностью индивидуальных особенностей и наличием сопутствующих патологических состояний у пациентов всех трех групп. Более того, с учетом выбранного метода диагностики депрессии, можно сделать предположение, что в работе не были диагностированы менее выраженные, но клинически значимые формы депрессии [31]. Исследования Foster G.R. et al. (1998), а также работа Modabbernia A. et al. (2011) показали наличие ряда досто 62 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. верных различий показателей психического здоровья больных вирусными гепатитами C и B [13, 26]. Результаты исследования, в котором было проведено обследование сопоставимых групп пациентов, также показали наличие различий выраженности депрессии между двумя группами больных в зависимости от этиологии инфекционного процесса [17]. В другом исследовании была выполнена сравнительная оценка показателей психического здоровья по опроснику BDI в трех группах по 30 пациентов. Первую группу составили больные с активным течением хронического алкогольного гепатита (ХАГ), вторую - с хроническим неактивным гепатитом (ХНГ), третьей была группа здоровых лиц [5]. Тяжелая депрессия (индекс > 17) наблюдалась у 20 % пациентов с ХАГ, у 13,3% пациентов с ХНГ и у 3,3% здоровых людей в контрольной группе. Связь наличия признаков ХГВ с развитием других психических и психосоматических заболеваний изучена в меньшей степени. Adak B. et al. (2005) провели анализ 50 случаев HBsAg -положительного ХНГ и 50 здоровых лиц, сходных по полу и возрасту. По результатам исследования было выявлено, что психосоматические нарушения наблюдались чаще у пациентов с ХНГ, чем в контрольной группе [3]. На сегодняшний день менее изучены психологические последствия развития ХГ B у несовершеннолетних пациентов. Li D. et al. (2006) обследовали более 300 учащихся средней школы с ХГВ. В контрольную группу было включено более 600 здоровых учащихся. Участникам исследования было предложено заполнить Опросный лист-90 (Symptom checklist-90 - SCL-90). Было установлено, что у детей с ХГВ отмечались эмоциональная лабильность и более высокие уровни депрессии и тревожности относительно соответствующих показателей в контрольной группе [23]. Тяжелое депрессивное состояние у таких пациентов, как правило, оказывает негативное влияние и на его родителей, и других членов семьи [19]. В то же время в другом, менее масштабном исследовании, не было отмечено существенной разницы по частоте депрессивных и тревожных расстройств по опроснику STAI и по детской шкале депрессии у пациентов с ХАГ и ХНГ по сравнению с контрольной группой [6]. В работе Каминской С.Н. (2005) показано, что в конфигурации личностного профиля больных ХГ С превалирует тревожный, анозогнозический и сенситивный варианты отношения к болезни на фоне снижения показателей качества жизни по шкалам физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и психического здоровья [1]. В настоящее время общепризнанно, что больные, страдающие ХГ, более склонны к психическим нарушениям, чем здоровые люди. По мере нарастания тяжести течения заболевания наблюдается постепенное ухудшение психического состояния пациента. В то же время, у пациентов с ХГВ в целом лучше показатели психического здоровья по сравнению с больными вирусным гепатитом C, что может объясняться большей частотой и выраженностью осложнений у последних, наряду с более агрессивной терапией интерфероном, склонностью к злоупотреблению алкоголем и наркотиками, а также, вероятно, большей психической лабильностью [3, 19, 23]. К настоящему времени выявлен ряд факторов, ассоциированных с развитием тревожных состояний и депрессии у пациентов, страдающих ХГВ. Weinstein A.A. et al. (2011) показали, что факт употребления алкоголя сам по себе является предиктором развития клинически значимой депрессии у данной категории больных [31]. Kunkel E. et al. (2000) пришли к выводу о наличии связи между количеством баллов по опоснику BDI, тяжелой психологической нагрузкой, неудовлетворительным общим состоянием здоровья и более высокими уровнями активности печеночных ферментов [18]. Несмотря на предпринимаемые попытки выявления предикторов развития тревожных и депрессивных состояний у больных ХГ, до настоящего времени на 63 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. найдено надежных критериев, позволяющих осуществлять такого рода прогнозы. Ряд авторов полагают, что необходимо проведение дальнейших углубленных исследований этих аспектов состояния больных с хроническими заболеваниями печени с применением метода множественного регрессионного анализа с учетом роли клинических, социальных, экономических факторов, а также индивидуальных особенностей данной категории пациентов. Распространенность Хга среди психиатрических пациентов. Общепризнанно, что злоупотребление алкоголем и наркомания, а также рискованное поведение часто сопутствуют психическим расстройствам. Пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями имеют повышенный риск оказаться за чертой бедности, что, в свою очередь, увеличивает риск развития инфекционных заболеваний, и, возможно, влияет на частоту встречаемости среди психиатрических больных, инфицированных вирусами гепатита. Результаты исследований, в которых предпринимались попытки оценки распространенности ХГВ среди пациентов с психическими расстройствами, существенно различаются [7, 11, 12]. При этом установлено, что коэффициент распространенности ХГВ существенно изменяется в различных исследованиях, даже если они проводились на территории одной страны. Так, анализ сообщений из Испании показал, что коэффициент распространенности вируса гепатита В колеблется в пределах от 1,8 % до 80% [7]. Такой разброс может быть следствием различий индивидуальных особенностей пациентов (в большей степени это касается возраста), типов медицинских учреждений (открытые и закрытые). Кроме того, на результаты может влиять динамика распространенности ХГВ в популяции [7]. Xue-run C. et al. (2006) с целью оценки частоты встречаемости ХГВ проанализировали данные 3896 пациентов психиатрического стационара. В группу контроля были включены 4191 условно здоровых лиц. Исследование показало, что частота встречаемости ХГВ у психиатрических пациентов составила 60,99 %, в то время как в контрольной группе значение этого показателя было на уровне 44,35% [32]. Chang T. (1993) изучали данные 780 тайваньских пациентов и обнаружили 18,1% HBsAg-положительных случаев среди психиатрических больных, что, по мнению исследователей, соответствует соответствующей частоте в общей популяции населения Тайваня [10]. В целом в большинстве исследований отмечена большая частота встречаемости ХГВ у пациентов с психическими расстройствами по сравнению с общей популяцией. Единственный фактор риска, влияющий на частоту выявления психологических нарушений, который присутствовал в каждом исследовании - длительность пребывания пациента в стационаре [7, 10, 11]. Однако в последние годы риск заражения вирусом гепатита В в лечебных учреждениях имеет тенденцию к снижению за счет иммунизации, хотя проблема все еще не потеряла своей значимости, в особенности в развивающихся странах. Заключение Хронические гепатиты оказывают значительное влияние на показатели психоэмоционального состояния пациентов, в особенности при тяжелых формах заболевания [15, 20, 31]. Анализ данных литературы свидетельствует, что психологические сдвиги у больных ХГ зависят от клиниколабораторных и морфологических характеристик. С переходом в новую стадию патологического процесса и усилением степени гистологической активности происходит закономерное изменение вариантов реагирования, сопряженных с возрастанием степени социально-психологической дезадаптации, ростом уровня личностной и реактивной тревожности, усилением ситуационно-обусловленной депрессии, снижением качества жизни по шкалам, характеризующим физическое, социальное и психическое благополучие пациентов с хроническими гепатитами [1, 2, 25, 31]. Показан более высокий риск заражения вирусным гепатитом В для пациентов, находящихся в психиатрическом стационаре. Предупреждение прогрессирования заболевания на ранних стадиях с помощью 64 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. своевременной терапии и, при необходимости, трансплантации печени может значительно улучшить психологический статус и качество жизни данной категории больных. В настоящее время эти аспекты являются важнейшими составляющими интеграции психиатрии и инфекционных и внутренних болезней. Психические расстройства и психологические нарушения (в особенности тревожные и депрессивные расстройства) часто сопровождают хронические гепатиты, поэтому крайне важной является своевременная диагностика с последующей коррекцией сопутствующих состояний (например, психологического стресса, алкоголизма), что может существенно уменьшить долю пациентов с психическими отклонениями среди данной категории больных. В то же время требуются дополнительные исследования, направленные на выявление факторов, влияющих на развитие психических нарушений у данной категории больных. Важным направлением для исследования является также изучение индивидуальных особенностей и психических отклонений, которые могут выступать в роли факторов, провоцирующих рискованное поведение у страдающих ХГ пациентов. Психологическая и поведенческая коррекция может оказаться потенциально полезной как для улучшения психологического благополучия больных, так и для повышения их приверженности лечению.

References

Supplementary files