THE COMBINED OPERATIONS AT PATIENTS WITH MORBID OBESITY

Abstract

The material of this work presents the problem of surgical treatment of patients with severe obesity. The assessment of the methods applied by authors in combined bariatric operations is given on the oun material.

Full Text

В последние годы возрос интерес к оперативным методам лечения тяжелых форм ожирения и ассоциированных с ним заболеваний, включая сахарный диабет II типа. Доказано, что на долгосрочные результаты лечения патологического ожирения влияют хирургические методы лечения [9, 11]. Показания к операции соответствуют вполне конкретным критериям: наличие ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующей патологии), либо ИМТ >35 кг/м2 в случае наличия одного или более заболеваний, на течение которых можно воздействовать снижением веса [8]. Материалы и методы На базе гБу РО «ОКБ», за период с 2011г., 13 больных морбидным ожирением оперировано по сочетанным методикам. Возраст пациентов составил от 35 до 58 лет. Среди них 2 мужчин, 11 женщин. Индекс массы тела всех превышал 40 кг/м2. Максимальный срок наблюдения составляет 3,5 года (3 пациента). Результаты оценены у 10 больных (период наблюдения в 1,5 года). В двух случаях послеоперационный период составил менее 1 года. У 8 пациентов выполнено дистальное гастрошунтирование, у 5 пациентов продольная (sleeve) резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием (табл. 1). Таблица 1 Сочетанные операции 13 пациентов • дистальное гастрошунтирование - 8 • продольная (sleeve) резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием - 5 Операция гастрошунтирования впервые предложена в 1966 г. E. Mason [7]. Дальнейшая методика модифицирована в работах W. Griffen, M.Fobi, J. Ca-pella и R. Capella, J. Torres и C. Oca, R. Brolin и др. Дистальное гастрошунтирование подразумевает наличие агрессивного шунтирующего компонента, когда межкишечный анастомоз располагается на расстоянии 50-100 см от илеоцекального угла. В исследовании выполнено у 8 пациентов (рис. 1). Непосредственно ниже уровня отхождения первой ветви левой желудочной артерии, со стороны малой кривизны, формировали «окно» в брюшине. Через него с помощью аппара 114 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. тов (использовали или Echelon Flex™, или Endo Gia Universal, или Ethicon Endo-Surgery Linear Cutter) выполняли пересечение желудка. Формировался малый желудочек объемом около 30 мл. Большая часть желудка, оставаясь в брюшной полости, дополнительно перитонизирова-лась. С целью максимального укорочения длины выключаемого по Roux Y сегмента тонкой кишки, ее пересекали в 30см от связки Трейтца. Отводящий отрезок кишки проводили через заранее сформированное отверстие в брыжейке mesocolon и накладывали гастроэнтероанастомоз диаметром до 1,2 см по типу retrocolica posterior. Затем формировали еюноилеоана-стомоз по типу конец в бок между проксимальным отделом тощей кишки (30 см) и подвздошной кишкой, на расстоянии 70см от илеоцекального угла. У 5 пациентов сочетали операцию продольной (sleeve) резекции желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием (рис. 2). Собственно, создание узкой желудочной трубки с сохранением физиологической целостности желудка является замечательной альтернативой для большой группы пациентов, преимущественно с индексом массы тела менее 40 кг/м2 [6]. Применяя методику у больных с дооперационный вес - %EWL= x100дооперационный вес - Показатель идеального веса определялся по таблице Metropolitan. Результаты и их обсуждение Практически во всех случаях формирование малого желудочка и наложение гастроэнтероанастомоза сопровождалось техническими трудностями, обусловленными избыточным развитием висцерального жира и глубиной операционного поля. Sleeve резекция технически проще, чем обходной желудочный анастомоз; не требует наложения гастроэнтероанастомоза, однако потребовала дополнительных затрат на кассеты к сшивающее-режущим аппаратам (6-7 60 мм кассет к Endo Gia либо к Echelon Flex при продольной резекции против 2-3 при га- ИМТ > 40 кг/м2 дополнили sleeve резекцию дистальным еюноилеоанастомозом, т.к. именно наличие шунтирующего компонента позволяет эффективно и стабильно нормализовать расстройства липидного и углеводного обменов [2, 3]. Выполнялась мобилизация большой кривизны желудка на всем ее протяжении с помощью системы LigaSure™. Далее, на зонде 40 Fr выполнялось продольное пересечение желудка, отступив 3 см от привратника и непосредственно до угла Гиса. Использовались линейные сшивающие аппараты Ethicon Endo-Surgery Linear Cutter, либо Echelon Flex™. После удаления отсеченной части желудка зонд менялся на 32 Fr и производилась пе-ритонизация непрерывным обвивным швом. Для чего использовался викрил 3/0, либо V-Lok 3/0. Обязательно выполнялась проверка на герметичность. Таким образом, желудок превращался в узкую трубку объемом 80-100 мл. После формирования желудочной трубки выполняли пересечение тощей кишки в 50 см от связки Трейтца и последующее наложение еюноилеоанасто-моза в 70 см от илеоцекального угла в зависимости от ИМТ. Для оценки снижения веса пользовались формулой определения процента потери избыточного веса (%EWL): текущий вес идеальный вес строшунтировании) и дополнительной пери-тонизации всей зоны резекции. «Слабое место» в этом случае - возможная несостоятельность шва желудочной трубки. Среднее время операций, независимо от методики, составило 3 часа. Эффективность сочетанных операций связана не только с потерей веса, но и с перенаправлением движения пищевых масс, которые минуя желудок, попадают сразу в дистальные отделы тонкой кишки, что препятствует взаимодействию желчи и ферментов поджелудочной железы с химусом. Важную роль при этом играют инкре-тины, включая глюкозозависимый инсули-нотропный полипептид (GIP) и глюкагоно- 115 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. подобный пептид -1 (GLP-1), пептид YY, грелин, лептин, резистин [4, 10]. Именно такое сложное эндокринное влияние делает сочетанные операции мощным инструментом не только для долгосрочной потери веса, но и успешного лечения состояний, определяющих метаболический синдром. К ранним послеоперационным осложнениям отнесли несостоятельность швов желудочной трубки и сформированного «малого» желудочка (2 случая - 15,4%). В первом наблюдении у больной с ИМТ 65,0 кг/м2 развилась несостоятельностью швов желудка, диффузный перитонит. Это потребовало герметизации линии шва и повторных санаций брюшной полости. Смерть наступила на 21 сутки на фоне развития по-лиорганной недостаточности. Во втором случае (ИМТ 63,5 кг/м2) отграниченный характер течения несостоятельности не потребовал повторного вмешательства. Консервативное лечение в течение 26 дней привело к закрытию свища и выздоровлению больной. В одном случае (7,6%) у больной с ИМТ 58,5 кг/м2 развилась острая постга-строрезекционная невропатия [1], что потребовало длительной медикаментозной коррекции, с положительным результатом. При целенаправленном опросе пациентов выявлены проявления раннего демпинг синдрома у 3 больных. Приступы возникали не более 1-2 раз в месяц, на фоне избыточного употребления сладких и молочных блюд. Сопровождались только вазомоторными симптомами в виде общей слабости и тахикардии. Длились до 15 минут и купировались самостоятельно. Все это соответствовало легкой степени демпинга. При наблюдении этих же пациентов через 3 месяца и более повторных приступов не отмечено, что связано с ограничением в рационе сладкой и жирной пищи. Таким образом, это подтверждает данные о том, что демпинг синдром может рассматриваться как один из основных механизмов изменения пищевого поведения после ба-риатрических операций [5]. В послеоперационном периоде у всех больных происходит быстрое снижение массы тела в течение первого послеоперационного года и медленное - в течение последующих 18 месяцев. За 1,5 года наблюдения потеря избыточной массы тела (%EWL) по группе в среднем составила 70,6%. За этот же период ИМТ снизился с 47,9 кг/м2 до 32,9 кг/м2 (табл. 2). У 6 больных с исходным нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом второго типа отмечена тенденция к нор-могликемии (с 5,9±0,7 ммоль/л до 4,9±0,7 ммоль/л), снижение цифр артериального давления (с 160-180 мм рт.ст. до 120-140 мм рт.ст.). У всех наблюдаемых больных снижение нагрузки на позвоночник и суставы уменьшило болевые ощущения при остеохондрозе, полиартрите. Уменьшились проявления дислипидемии. За период в 1,5 года достигнута нормализация уровней общего холестерина, триглицеридов. Т.о., в послеоперационном периоде, на фоне снижения массы тела уже в течение первого года, достигается стойкая ремиссия заболеваний, формирующих метаболический синдром. Таблица 2 Изменение ИМТ и процента потери избыточного веса (%EWL) в группе исходно Через 3 мес. Через 1 год Через 1,5 года ИМТ кг/м2 ИМТ %EWL ИМТ %EWL ИМТ %EWL 1 73,5 68,1 33,1 59,4 56,4 42,8 69 2 46,5 42,2 25,1 38,7 49,8 33,4 71,4 3 58,5 54,1 30,1 49,3 51,6 38 69,7 4 42,4 38,8 26,2 31,8 44 26,4 81,4 5 50,3 46,2 27 40,6 49,6 34,4 70,9 6 51,9 48,6 24,2 41 50,9 35,3 66,8 7 44,1 40,6 28,7 35,2 46,2 30,2 72,5 8 45,3 42,4 29,7 38,6 47,2 32,6 70,1 9 51,2 48,7 26,3 42,6 44,1 34,6 66,3 10 49,8 45 31,5 40,4 48,6 37,1 67,4 итог 47,9 44,3 27,7 38,6 47,2 32,9 70,6 116 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г. Выводы 1. Сочетанные операции эффективны у больных морбидным ожирением. 2. У больных с ИМТ более 50 кг/м выбор варианта операции определяется индивидуально. Рис. 1. Дистальное гастрошунтирование Рис. 2. Продольная (sleeve) резекция желудка в сочетании с дистальным тонкокишечным шунтированием 117 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2014 г.