Diagnosis modified parathyroid the treatment of primary hyperparathyroidism interstitial laser photocoagulation

全文:

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) считается одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, при этом отмечается увеличение его частоты [6, 7]. Распространенность ПГПТ в популяции составляет 0,05-0,1 % [5, 9]. Источником гиперпродукции интактного парати-реоидного гормона (иПТГ) при ПГПТ является одна или несколько измененных околощитовидных желез (ОЩЖ), чаще всего - это паратиреоаденома [2, 3]. Традиционным методом лечения ПГПТ является удаление паратиреоаденомы, тотальная или субтотальная паратиреоидэктомия. В настоящее время, с развитием методов топической диагностики и точным доопе-рационным установлением локализации измененной ОЩЖ, появилась возможность использования малоинвазивных уль-тразвук-контролируемых методов его лечения [8]. Одним из перспективных малоинвазивных методов лечения ПГПТ является интерстициальная лазерная фотокоа гуляция (ИЛФ) измененных ОЩЖ (патент на изобретение № 2392898). Основой проведения ИЛФ при ПГПТ является точное выявление локализации измененных ОЩЖ. Среди имеющихся инвазивных методов дооперационной топической диагностики в настоящее время применяется только тонкоигольная аспирационная пункци-онная биопсия (ТАПБ) с последующим цитологическим исследованием [1, 10]. Селективная артериография, субтракционная ангиография, селективный забор крови из вен с определением уровня иПТГ, селен-метионин-артериальная инъекция представляют в большей степени исторический интерес. Да и ТАПБ с последующим цитологическим исследованием нередко бывает малоинформативна и требует высокого профессионализма от врача-цитолога. Из перспективных методов дооперационной топической диагностики можно выделить ТАПБ с определением уровня ПТГ в смыве из иглы [4, 11, 12]. 97 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Цель исследования: определение возможностей ТАПБ/ПТГ в качестве топической верификации измененных ОЩЖ при лечении ПГПТ с использованием ИЛФ. Материалы и методы Для выяснения объективности данного метода диагностики измененных ОЩЖ в 2011-2013 гг. обследованы и оперированы 37 больных (35 женщин, 2 мужчин) с ПГПТ, у которых измененная ОЩЖ визуализирована до операции при УЗИ органов шеи. Возраст больных от 33 до 76 лет (55,3±7,6 лет). С целью топической диагностики выполнялось УЗИ органов шеи с использованием сканеров «Aloka Pro Sound SSD 5500», «Philips EnVisor» и «Medison Pico» с линейными датчиками 7,5 - 12 МГц. Всем в алгоритм топической диагностики включена ТАПБ/ПТГ. После установления клинического диагноза «первичный гиперпа-ратиреоз» больным выполнено УЗИ ор ганов шеи. При обнаружении образования, подозрительного на измененную ОЩЖ, выполнялась ее тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под ультразвуковой навигацией с определением уровня иПТГ в аспирационном материале (патент на изобретение № 2432906). После этого содержимое аспи-рационной иглы промывали 1,0 мл только что размороженной «сливной» сыворотки с заведомо известным среднеарифметическим уровнем ПТГ. Уровень ПТГ в полученной смеси определяли иммуно-ферментным методом (ИФА Anthos 2020, наборы PTH ElisaA, DRG Instruments GmbH, Germany). Истинное значение иПТГ в смыве из иглы вычисляли путем вычитания среднего арифметического значения иПТГ «сливной сыворотки» из полученного значения иПТГ в смеси «сливной» сыворотки и содержимого аспирационной иглы. Ï Рис. 1. Этапы ТАПБ/ПТГ: а) пункционная биопсия под ультразвуковым контролем; б) конец пункционной иглы визуализируется в ткани измененной ОЩЖ; в) промывание пункционной иглы сывороткой Значение иПТГ, при котором диагностировали патологически измененную ОЩЖ - 65 пг/мл и выше или значение большее, чем содержится в сыворотке этого же больного. 22 пациентам (из 37) с ПГПТ, была выполнена традиционная паратиреоидэк-томия с последующим гистологическим исследованием. 15 пациентам была выполнена ИЛФ измененной ОЩЖ под ультразвуковой навигацией. Результаты и их обсуждение Уровень иПТГ в крови всех боль ных исследуемой группы определялся от 89 пг/мл до 1582 пг/мл (515,2±141,7 пг/мл). Уровень иПТГ, определенный в смывах из иглы, полученных при пункции визуализируемых образований, подозрительных на измененные ОЩЖ, варьировал от 936,5 до 5044 пг/мл (2442,26±1273,7 пг/мл). Данные цифры и ПТГ полученные при ТАПБ/ПТГ подтверждают принадлежность визуализированных на УЗИ образований к измененным ОЩЖ. Выполненное гистологическое исследование оперированным 98 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. традиционным способом пациентам выявило, что у всех 22 были удалены измененные ОЩЖ (у 18 верифицированы аденомы ОЩЖ, у 4 гиперплазия ОЩЖ). Таким образом, результаты гистологического исследования подтвердили правильность интерпретации результатов дооперационной ТАПБ/ПТГ. Рис. 2. Сравнительные уровни иПТГ в крови и в ткани измененных ОЩЖ После подтверждения объективности данного метода диагностики, мы выполнили ИЛФ измененной ОЩЖ 15 пациентам (из 37) с клинически и лабораторно доказанным ПГПТ с помощью диодного медицинского лазера «Ламеда» со следующими параметрами: мощность излучения - 3,5 Вт, длительность импульса - 200 мс, интервал между импульсами - 10 мс и количеством импульсов - от 1532 до 2601. Все пациенты женского пола, в возрасте от 23 до 73 лет. Уровень паратирео-идного гормона (иПТГ) в крови составлял от 91 до 373 пг/мл (182,5±56 пг/мл), уровень ионизированного кальция (Са++) составлял от 1,09 до 1,43 ммоль/л (1,30±0,06 ммль/л). При УЗИ были визуализированы образования подозрительные на измененные ОЩЖ: в проекции верхнего полюса правой доли щитовидной железы (2), в проекции нижнего полюса правой доли (6), в проекции верхнего полюса левой доли (2) и в проекции нижнего полюса левой доли (5). Размер образований, подозрительных на измененные ОЩЖ по данным УЗИ составлял от 3*9*7 мм до 6*10x22 мм (6,25±1,03*8,41±0,4*13,5±2,2 мм). Для удобства сравнения высчитывался объем измененной ОЩЖ, который до ИЛФ составлял от 0,09 см3 до 0,66 см3 (0,32±0,12 см3). Уровень иПТГ в визуализируемых на УЗИ подозрительных на измененные ОЩЖ образованиях составлял от 588,3 до 4929 пг/мл (2376±1,254 пг/мл). Эти цифры подтверждают, что все визуализированные образования являлись патологически измененными ОЩЖ. После подтверждения наличия измененной ОЩЖ, пациентам амбулаторно выполнено 2-4 сеанса ИЛФ под ультразвуковой навигацией без обезболивания. Через месяц после последнего сеанса ИЛФ сделали контрольное УЗИ. Измененные ОЩЖ не визуализировались у 2. У 13 визуализировались аваскулярные неоднородные гипоэхогенные участки (рубцы) объемом 0,07±0,01 см3. В ре 99 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. зультате применения ИЛФ измененные ОЩЖ уменьшились в объеме с 0,32±0,12 см3 до 0,07±0,01 см3 - в 4,5 раза и представляют из себя рубцовую ткань. Рис. 3. а,б - измененная ОЩЖ до ИЛФ; в,г - аваскулярный неоднородный гипоэхогенный участок (рубец) после проведенной ИЛФ Поскольку выполнения контрольной ПТГ/ТАПБ после ИЛФ технически не возможно (в связи с образованием небольших размеров рубцовой ткани), контроль эффективности оценивали по Дин амика уровня иПТГ до и после лечения уровню иПТГ и Са++. Уровень иПТГ в крови снизился в среднем в 3,4 раза: с 182,5±56 пг/мл до 53,3±5,2 пг/мл. Уровень Са++ снизился с 1,30±0,06 ммль/л до 1,11±0,06 ммоль/л. Уровень иПТГ до лечения Уровень иПТГ после лечения □ Медиана □ 25%-75 % ~Г Мин-Мак Динамика уровня Са до и после лечения Уровень Са до лечения Уровень Са после лечения □ Медиана □ 25%-75% ~Г Мин-Макс Рис. 4. Сравнительные уровни иПТГ и Са++ после лечения с использованием ИЛФ 400 350 300 250 200 50 0 100 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Снижение уровней иПТГ и Са++ в крови после проведенного ИЛФ-лечения еще раз подтверждают, что ТАПБ/ПТГ под ультразвуковой навигацией является информативным и достоверным методом топической диагностики измененных ОЩЖ. Заключение ТАПБ/ПТГ - информативный и достоверный метод топической диагностики измененных ОЩЖ и может применяться перед использованием малоинвазивных уль-тразвук-контролируемых методов лечения ПГТП. Показанием к его использованию служит визуализация образования, подозрительного на измененную ОЩЖ при УЗИ у больных с клинически доказанным ПГТП.

参考

补充文件