Operational research methodology material in ampullary carcinoma

Abstract

Indispensable key to successful diagnosis and treatment of cancer, including ampullary carcinoma is operating properly cut material for further histological examination. In this paper we present a modern algorithm for morphological study remote organocomplexes, which is designed to achieve the maximum objective morphological data at ampullary carcinomas.

Full Text

Ампулярная карцинома (АК) или карцинома большого дуоденального сосочка (БДС) составляет 0,5% от всех злокачественных опухолей ЖКТ. Возраст больных варьирует от 30 до 85 лет (медиана - 60 лет). Среди больных преобладают мужчины (1,5:1) [6]. По сравнению с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы АК обладает наиболее высокими показателями 5-летней выживаемости (до 70%), высокой радикальностью при резекциях (R-статус) и более низкой частотой рецидивов [5]. Непре менным залогом успешной диагностики ампулярной карциномы является полноценно «вырезанный» операционный материал для дальнейшего гистологического исследования. Под АК подразумевают опухоли анатомически связанные со следующими структурами [1, 3] (рис. 1): - дистальным (интерстициальным) отделом общего желчного протока (ОЖП) и/или ампулярной частью главного панкреатического протока (ГПП) интраампулярный компонент; - большим дуоденальным сосочком (БДС). Рис. 1. Схематичное изображение ампулярной области 22 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2014 г. После обнаружения в ходе инструментальной диагностики АК, при отсутствии противопоказаний и наличия признаков резектабельности опухоли, больному выполняется пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ППДР) либо гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР). Выполняемая ранее папилл-эктомия, в настоящее время не применяется в связи с низкой радикальностью данного оперативного вмешательства. Операционный материал (органокомплекс) после панкреатодуоденальной резекции представлен двенадцатиперстной кишкой (ДПК), участком общего желчного протока, начальным участком тощей кишки и головкой поджелудочной железы (ПЖ), при ГПДР - антральный отдел желудка. До недавнего времени такие операции не столь часто и широко выполнялись из-за анатомической сложности панкреатодуоденальной зоны, как вследствие, высокого процента осложнений и летальности в послеоперационном периоде. Однако, в последние годы, врачам удалось снизить процент послеоперационной летальности до 2% [6]. В связи с увеличением количества данных операций, панкреатодуоденальный комплекс (ПДК) все чаще стал «попадать» в руки патологоанатомов. Несмотря на это, четкие критерии диссекции органокомплекса при АК в настоящее время отсутствуют. Поэтому, внедрение алгоритма морфологического исследования резецированного органокомплекса при АК позволит правильно оценить результаты хирургического лечения (R-статус, стадия заболевания). В данной работе приводится современный алгоритм морфологического исследования удалённого органокомплекса, который разработан и апробирован для достижения максимально объективных морфологических данных по поводу АК. Работа основана на операционном материале, полученном от 32 пациентов, находившихся на лечении в учреждениях г. Москвы в 2005-2013 гг. с диагнозом рак большого дуоденального сосочка. Среди больных АК преобладали мужчины (1,6:1). Возраст больных колебался от 34 до 70 лет. Средний возраст мужчин - 62±0,9 года, средний возраст женщин - 54±0,7 года. Материалы и методы Начальным этапом макроскопического исследования является правильная ориентация резецированного комплекса с определением поверхностей железы. В зависимости от объёма оперативного вмешательства ГПДР или ППДР, в первую очередь, определяется проксимальный и дистальный концы резецированной кишечной трубки, которая подковообразно охватывая головку ПЖ, располагается слева. При ГПДР дистальная часть желудка (пилорус) лежит сверху головки ПЖ, а свободный отрезок двенадцатиперстной или тощей кишки - снизу. При ППДР в отрезке двенадцатиперстной кишки (ДПК) проксимальный конец всегда короче и располагается сверху, а более длинный отрезок ДПК или начальный отдел тощей кишки, то есть дистальный конец, находится снизу. Согласно такой ориентации органокомплекса, передняя поверхность ПЖ - более выпуклая, неровная с прилежащей жировой клетчаткой, сверху железы располагается верхняя поверхность, с противоположной стороны от передней поверхности локализуется сглаженная задняя поверхность. Медиальная поверхность - это область от крючковидного отростка железы с участком, где проходят верхняя мезентериальная артерия и вена, с частичным переходом на заднюю поверхность ПЖ (рис. 2). После ориентации органокомплекса необходимо раскрыть ДПК вдоль, через антиампулярное (антипанкреатическое) ребро, для ревизии ампулярной области и ДПК. При обнаружении макроскопических изменений в области ампулы следует их отметить. При наличии опухоли <3 см от ближайшего края резекции ДПК его необходимо забирать. Это особенно актуально для периампулярных карцином, которые растут преимущественно в просвете ДПК (рис. 3). 23 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2014 г. Рис. 2. ЖП - желчный пузырь, ДПК - двенадцатиперстная кишка, ОЖП - общий желчный проток, ГПП - главный панкреатический проток Рис. 3. Макропрепарат резецированная головка ПЖ. ДПК раскрыта через антиампулярное ребро. В области ампулы просматривается периампулярная опухоль. Зонд введен в ОЖП Затем исследуют протоки - ОЖП и ГПП. Для этого выделяют ОЖП по верхней поверхности железы, который часто прошит или клипирован. При снятии шовного материала или скоб видимый просвет ОЖП округлой или овальной формы диаметром около 1 см, слизистая зеленоватая, прокрашена желчью. В связи с развитием в предоперационном периоде у больных АК обтурационной желтухи, в просвете ОЖП может быть вставлен стент или дренаж. При наличии удаленного желчного пузыря в органокомплексе выделение ОЖП не вызывает трудностей, так как пузырный проток впадает в ОЖП. При макроскопическом описании ОЖП отмечают его диаметр, затем при помощи пуговчатого зонда определяют проходимость и место впадения в ДПК. Далее находят дистальный срез железы - хирургический край резекции, как правило, овальной формы, с хорошо просматривающейся тканью паренхимы железы и центрально расположенным ГПП. Также пуговчатым зондом определяют проходимость ГПП, его диаметр, место впадения в ДПК. 24 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2014 г. На следующем этапе выполняется маркировка поверхностей железы специальными чернилами, что помогает оценить R-статус, а также распространение АК в «groove» область при микроскопическом исследовании. В данной работе были использованы чернила фирмы MARK-IT tissue marking dye. После маркировки поверхностей железы производят сагиттальный разрез по зондам вдоль протоков, раскрывая железу на переднюю и заднюю поверхности (рис. 4-5). Произведенный таким образом разрез позволяет оценить распространенность опухоли на протоки, ткань ПЖ, а также определить макроскопический тип АК. Затем описывают макроскопические параметры опухоли: макроскопический тип АК по ВОЗ [4] (интраампулярная, пе-риампулярная, смешанная экзофитная, смешанная изъязвленная), размер, цвет, плотность, распространённость на смежные органы, наличие дегенеративных изменений (некроз, слизь). А также отмечают цвет и сохранность архитектоники паренхимы ПЖ, плотность и равномерность. Для дальнейшего микроскопического исследования забирается весь объем опухоли. Производят параллельные срезы толщиной 0,5 см перпендикулярно к стенке ДПК. При этом срезы обязательно должны проходить через ампулу фатеро-ва соска с захватом части стенки ОЖП, стенки ДПК (для определения стадии рТ) и всех маркированных поверхностей железы (для определения статуса R) (рис. 6). Рис. 4. Сагиттальный разрез. ДПК - двенадцатиперстная кишка; ПЖ - поджелудочная железа. ОЖП - общий желчный проток. ГПП - главный панкреатический проток Обязательно исследуются регионарные лимфатические узлы (не менее 10) и парапанкреатическая клетчатка со всех сторон вне зависимости. Общие анатомические группы лимфатических узлов поджелудочной железы представлены на рисунке 7. По нашему опыту, выявление и диссекция лимфатических узлов точнее на фиксированном материале. В дальнейшем операционный материал изучается на серийных или ступенчатых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. В алгоритм исследования обязательно включаются иммуногисто-химические реакции с антителами к муцинам 1, 2, 5АС, CDX2 типов для фено-типирования опухоли. 25 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2014 г. Рис. 5. Макропрепарат резецированная головка ПЖ. Сагиттальный разрез Рис. 6. Параллельные срезы толщиной 0,5 см перпендикулярно к стенке ДПК Полученные результаты фиксируют в протоколе гистологического заключения. Результаты и их обсуждение Органокомплекс, полученный после ППДР или ГПДР, довольно труден для дальнейшей морфологической обработки. Правильная ориентация, диссекция и взятие образцов ткани имеют решающее значение для постановки окончательного диагноза. Первый шаг алгоритма, а именно ориентация органокомплекса и раскрытие ДПК вдоль, через антиампулярное (анти-панкреатическое) ребро, для ревизии ампулярной области и ДПК, несомненно, важен, т.к. позволяет на макроскопиче ском этапе предположить локализацию опухоли: ампула, двенадцатиперстная кишка или головка ПЖ. От локализации неоплазмы зависит и алгоритм исследования органокомплекса. В мировой практике используют несколько методик обработки панкреатодуоденалього комплекса, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки [8]. Так для более объективной диагностики опухолей головки ПЖ необходима техника аксиальной дис-секции органокомплекса [2]. При подозрении ампулярной карциномы органокомплекс необходимо вырезать по описанной выше методике. Произведенный разрез в сагиттальной плоскости железы 26 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2014 г. Рис. 7. Общие группы лимфатических узлов позволяет оценить распространенность опухоли на протоки, ткань поджелудочной железы, а также определить макроскопический тип ампулярной карциномы. Это особенно важно при наличии интра-ампулярной АК с узлообразованием в головке ПЖ и панкреатобилиарным гистологическим типом, имитирующим протоковую аднокарциному ПЖ, что может существенно влиять на показатели, как общей, так и без рецидивной выживаемости больных, а также не позволит дифференцированно подойти к лечению данных пациентов. Кроме того, при сагиттальном разрезе железы хорошо заметно отношение опухолевого узла и «groove» области. Это, несомненно, важно, т.к. влияет на рТ стадию. Точное ста-дирование рТ невозможно произвести без микроскопического исследования, однако, в результате неправильной маркировки или ее отсутствии возможно завышение или занижение рТ стадии. Поскольку «groove» зона представляет собой жировую клетчатку между ПЖ и стенкой ДПК на задней поверхности, то и инвазию опухоли в эту область можно трактовать как распространение в перипанкреатиче-ские мягкие ткани, что согласно системе TNM соответствует рТ4; либо стадировать как рТ3, т.к. стенка ДПК имеет суб-серозную оболочку, толщиной около 0,5 см. В данном случае применение маркировочных чернил позволит не завышать стадию онкологического заболевания. Заключение Таким образом, использование в работе последовательного алгоритма исследования операционного материала с подробным, как макроскопическим, так и микроскопическим анализом играет ведущую роль для постановки более объективного, достоверного и точного диагноза после проведенного хирургического лечения. Точное определение стадии онкологического процесса позволяет выбрать наиболее правильную тактику дальнейшего лечения больного.