Operational research methodology material in ampullary carcinoma
- 期: 卷 22, 编号 4 (2014)
- 页面: 22-28
- 栏目: Articles
- ##submission.dateSubmitted##: 28.10.2016
- ##submission.datePublished##: 15.12.2014
- URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/4734
- DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ2014422-28
- ID: 4734
如何引用文章
全文:
详细
Indispensable key to successful diagnosis and treatment of cancer, including ampullary carcinoma is operating properly cut material for further histological examination. In this paper we present a modern algorithm for morphological study remote organocomplexes, which is designed to achieve the maximum objective morphological data at ampullary carcinomas.
全文:
Ампулярная карцинома (АК) или карцинома большого дуоденального сосочка (БДС) составляет 0,5% от всех злокачественных опухолей ЖКТ. Возраст больных варьирует от 30 до 85 лет (медиана - 60 лет). Среди больных преобладают мужчины (1,5:1) [6]. По сравнению с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы АК обладает наиболее высокими показателями 5-летней выживаемости (до 70%), высокой радикальностью при резекциях (R-статус) и более низкой частотой рецидивов [5]. Непре менным залогом успешной диагностики ампулярной карциномы является полноценно «вырезанный» операционный материал для дальнейшего гистологического исследования. Под АК подразумевают опухоли анатомически связанные со следующими структурами [1, 3] (рис. 1): - дистальным (интерстициальным) отделом общего желчного протока (ОЖП) и/или ампулярной частью главного панкреатического протока (ГПП) интраампулярный компонент; - большим дуоденальным сосочком (БДС). Рис. 1. Схематичное изображение ампулярной области 22 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2014 г. После обнаружения в ходе инструментальной диагностики АК, при отсутствии противопоказаний и наличия признаков резектабельности опухоли, больному выполняется пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ППДР) либо гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР). Выполняемая ранее папилл-эктомия, в настоящее время не применяется в связи с низкой радикальностью данного оперативного вмешательства. Операционный материал (органокомплекс) после панкреатодуоденальной резекции представлен двенадцатиперстной кишкой (ДПК), участком общего желчного протока, начальным участком тощей кишки и головкой поджелудочной железы (ПЖ), при ГПДР - антральный отдел желудка. До недавнего времени такие операции не столь часто и широко выполнялись из-за анатомической сложности панкреатодуоденальной зоны, как вследствие, высокого процента осложнений и летальности в послеоперационном периоде. Однако, в последние годы, врачам удалось снизить процент послеоперационной летальности до 2% [6]. В связи с увеличением количества данных операций, панкреатодуоденальный комплекс (ПДК) все чаще стал «попадать» в руки патологоанатомов. Несмотря на это, четкие критерии диссекции органокомплекса при АК в настоящее время отсутствуют. Поэтому, внедрение алгоритма морфологического исследования резецированного органокомплекса при АК позволит правильно оценить результаты хирургического лечения (R-статус, стадия заболевания). В данной работе приводится современный алгоритм морфологического исследования удалённого органокомплекса, который разработан и апробирован для достижения максимально объективных морфологических данных по поводу АК. Работа основана на операционном материале, полученном от 32 пациентов, находившихся на лечении в учреждениях г. Москвы в 2005-2013 гг. с диагнозом рак большого дуоденального сосочка. Среди больных АК преобладали мужчины (1,6:1). Возраст больных колебался от 34 до 70 лет. Средний возраст мужчин - 62±0,9 года, средний возраст женщин - 54±0,7 года. Материалы и методы Начальным этапом макроскопического исследования является правильная ориентация резецированного комплекса с определением поверхностей железы. В зависимости от объёма оперативного вмешательства ГПДР или ППДР, в первую очередь, определяется проксимальный и дистальный концы резецированной кишечной трубки, которая подковообразно охватывая головку ПЖ, располагается слева. При ГПДР дистальная часть желудка (пилорус) лежит сверху головки ПЖ, а свободный отрезок двенадцатиперстной или тощей кишки - снизу. При ППДР в отрезке двенадцатиперстной кишки (ДПК) проксимальный конец всегда короче и располагается сверху, а более длинный отрезок ДПК или начальный отдел тощей кишки, то есть дистальный конец, находится снизу. Согласно такой ориентации органокомплекса, передняя поверхность ПЖ - более выпуклая, неровная с прилежащей жировой клетчаткой, сверху железы располагается верхняя поверхность, с противоположной стороны от передней поверхности локализуется сглаженная задняя поверхность. Медиальная поверхность - это область от крючковидного отростка железы с участком, где проходят верхняя мезентериальная артерия и вена, с частичным переходом на заднюю поверхность ПЖ (рис. 2). После ориентации органокомплекса необходимо раскрыть ДПК вдоль, через антиампулярное (антипанкреатическое) ребро, для ревизии ампулярной области и ДПК. При обнаружении макроскопических изменений в области ампулы следует их отметить. При наличии опухоли <3 см от ближайшего края резекции ДПК его необходимо забирать. Это особенно актуально для периампулярных карцином, которые растут преимущественно в просвете ДПК (рис. 3). 23 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2014 г. Рис. 2. ЖП - желчный пузырь, ДПК - двенадцатиперстная кишка, ОЖП - общий желчный проток, ГПП - главный панкреатический проток Рис. 3. Макропрепарат резецированная головка ПЖ. ДПК раскрыта через антиампулярное ребро. В области ампулы просматривается периампулярная опухоль. Зонд введен в ОЖП Затем исследуют протоки - ОЖП и ГПП. Для этого выделяют ОЖП по верхней поверхности железы, который часто прошит или клипирован. При снятии шовного материала или скоб видимый просвет ОЖП округлой или овальной формы диаметром около 1 см, слизистая зеленоватая, прокрашена желчью. В связи с развитием в предоперационном периоде у больных АК обтурационной желтухи, в просвете ОЖП может быть вставлен стент или дренаж. При наличии удаленного желчного пузыря в органокомплексе выделение ОЖП не вызывает трудностей, так как пузырный проток впадает в ОЖП. При макроскопическом описании ОЖП отмечают его диаметр, затем при помощи пуговчатого зонда определяют проходимость и место впадения в ДПК. Далее находят дистальный срез железы - хирургический край резекции, как правило, овальной формы, с хорошо просматривающейся тканью паренхимы железы и центрально расположенным ГПП. Также пуговчатым зондом определяют проходимость ГПП, его диаметр, место впадения в ДПК. 24 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2014 г. На следующем этапе выполняется маркировка поверхностей железы специальными чернилами, что помогает оценить R-статус, а также распространение АК в «groove» область при микроскопическом исследовании. В данной работе были использованы чернила фирмы MARK-IT tissue marking dye. После маркировки поверхностей железы производят сагиттальный разрез по зондам вдоль протоков, раскрывая железу на переднюю и заднюю поверхности (рис. 4-5). Произведенный таким образом разрез позволяет оценить распространенность опухоли на протоки, ткань ПЖ, а также определить макроскопический тип АК. Затем описывают макроскопические параметры опухоли: макроскопический тип АК по ВОЗ [4] (интраампулярная, пе-риампулярная, смешанная экзофитная, смешанная изъязвленная), размер, цвет, плотность, распространённость на смежные органы, наличие дегенеративных изменений (некроз, слизь). А также отмечают цвет и сохранность архитектоники паренхимы ПЖ, плотность и равномерность. Для дальнейшего микроскопического исследования забирается весь объем опухоли. Производят параллельные срезы толщиной 0,5 см перпендикулярно к стенке ДПК. При этом срезы обязательно должны проходить через ампулу фатеро-ва соска с захватом части стенки ОЖП, стенки ДПК (для определения стадии рТ) и всех маркированных поверхностей железы (для определения статуса R) (рис. 6). Рис. 4. Сагиттальный разрез. ДПК - двенадцатиперстная кишка; ПЖ - поджелудочная железа. ОЖП - общий желчный проток. ГПП - главный панкреатический проток Обязательно исследуются регионарные лимфатические узлы (не менее 10) и парапанкреатическая клетчатка со всех сторон вне зависимости. Общие анатомические группы лимфатических узлов поджелудочной железы представлены на рисунке 7. По нашему опыту, выявление и диссекция лимфатических узлов точнее на фиксированном материале. В дальнейшем операционный материал изучается на серийных или ступенчатых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. В алгоритм исследования обязательно включаются иммуногисто-химические реакции с антителами к муцинам 1, 2, 5АС, CDX2 типов для фено-типирования опухоли. 25 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2014 г. Рис. 5. Макропрепарат резецированная головка ПЖ. Сагиттальный разрез Рис. 6. Параллельные срезы толщиной 0,5 см перпендикулярно к стенке ДПК Полученные результаты фиксируют в протоколе гистологического заключения. Результаты и их обсуждение Органокомплекс, полученный после ППДР или ГПДР, довольно труден для дальнейшей морфологической обработки. Правильная ориентация, диссекция и взятие образцов ткани имеют решающее значение для постановки окончательного диагноза. Первый шаг алгоритма, а именно ориентация органокомплекса и раскрытие ДПК вдоль, через антиампулярное (анти-панкреатическое) ребро, для ревизии ампулярной области и ДПК, несомненно, важен, т.к. позволяет на макроскопиче ском этапе предположить локализацию опухоли: ампула, двенадцатиперстная кишка или головка ПЖ. От локализации неоплазмы зависит и алгоритм исследования органокомплекса. В мировой практике используют несколько методик обработки панкреатодуоденалього комплекса, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки [8]. Так для более объективной диагностики опухолей головки ПЖ необходима техника аксиальной дис-секции органокомплекса [2]. При подозрении ампулярной карциномы органокомплекс необходимо вырезать по описанной выше методике. Произведенный разрез в сагиттальной плоскости железы 26 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2014 г. Рис. 7. Общие группы лимфатических узлов позволяет оценить распространенность опухоли на протоки, ткань поджелудочной железы, а также определить макроскопический тип ампулярной карциномы. Это особенно важно при наличии интра-ампулярной АК с узлообразованием в головке ПЖ и панкреатобилиарным гистологическим типом, имитирующим протоковую аднокарциному ПЖ, что может существенно влиять на показатели, как общей, так и без рецидивной выживаемости больных, а также не позволит дифференцированно подойти к лечению данных пациентов. Кроме того, при сагиттальном разрезе железы хорошо заметно отношение опухолевого узла и «groove» области. Это, несомненно, важно, т.к. влияет на рТ стадию. Точное ста-дирование рТ невозможно произвести без микроскопического исследования, однако, в результате неправильной маркировки или ее отсутствии возможно завышение или занижение рТ стадии. Поскольку «groove» зона представляет собой жировую клетчатку между ПЖ и стенкой ДПК на задней поверхности, то и инвазию опухоли в эту область можно трактовать как распространение в перипанкреатиче-ские мягкие ткани, что согласно системе TNM соответствует рТ4; либо стадировать как рТ3, т.к. стенка ДПК имеет суб-серозную оболочку, толщиной около 0,5 см. В данном случае применение маркировочных чернил позволит не завышать стадию онкологического заболевания. Заключение Таким образом, использование в работе последовательного алгоритма исследования операционного материала с подробным, как макроскопическим, так и микроскопическим анализом играет ведущую роль для постановки более объективного, достоверного и точного диагноза после проведенного хирургического лечения. Точное определение стадии онкологического процесса позволяет выбрать наиболее правильную тактику дальнейшего лечения больного.×
参考
- Мнихович М.В. Межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия в опухолях: современное состояние проблемы / М.В. Мнихович // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2013. - № 3. - С. 161-171.
- Паклина О.В. Методология исследования операционного материала при протоковом раке поджелудочной железы / О.В. Паклина, Г.Р. Сетдикова // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2014. - № 1(9). - С. 42-50.
- Ampullary Region Carcinomas. Definition and Site Specific Classification With Delineation of Four Clinicopathologically and Prognostically Distinct Subsets in an Analysis of 249 Cases / V. Adsay [et al.] // Am J Surg Pathol. - 2012. - Vol. 36, №11. - P. 1592-1608.
- Bosman F.T. WHO Classification of tumors of the digestive system / F.T. Bosman. - Lyon, 2010.
- Kimura W. Neoplastic diseases of the papilla of Vater / W. Kimura, N. Futakawa, wa, B. Zhao // J Hepatobiliary Pancreat Surg. - 2004. - №11. - Р. 223-231.
- Predictors of failure after pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma / R.D. Kim [et al.] // J Am Coll Surg. - 2006. - Vol. 202. - Р. 112-119.
- Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery / J.F. Finks [et al.] // N Engl J Med. - 2011. -Vol. 364. - P. 2128-2137.
- Verbeke C.S. Resection margins in pancre atic cancer / C.S. Verbeke // Pathologe. - 2013. - Vol. 34. - P. 241-247.
补充文件
![](/img/style/loading.gif)