Suicidal behavior: the role of "foreign key", as an element of the suicidal dynamics and object of psychotherapy

Full Text

Самоубийство является одной из важнейших медико-социальных проблем [14]. Несмотря на чётко прослеживаемую тенденцию снижения уровня самоубийств в России, регистрируемую в последние годы, показатели суицидальной смертности, по-прежнему, удерживаются на уровне, оцениваемом экспертами ВОЗ как критический (20 случаев на 100 000 населения), а в отдельных регионах значительно его превышают. В «суицидологическом рейтинге» лидирующие места занимают Сибирский, Дальневосточный и Приволжский федеральные округа. Хотя и в этих регионах наблюдается регресс уровня суицидов [4, 21]. Отмеченное снижение показателей вполне отражает улучшение социальных и экономических условий жизни в стране. Однако более выраженный прогресс в превенции суицидальной активности возможен лишь на основе комплексного, многоуровневого подхода, включающего работу, как с отдельной личностью, так и социальными группами [6, 19]. При этом указывается на важность выделения психологических [9, 20, 24], когнитивных [21], неспецифических [16, 23] факторов и групп суицидального риска и более углубленной работы с ними [15, 26]. Для разработки эффективных мер профилактики предлагаются типология [8] и модели суицидального поведения [19, 25]. Несмотря на многообразие предлагаемых подходов, основной задачей все же является своевременная диагностика суицидального поведения и оказание необходимой психологической поддержки и/или психиатрической помощи. В этой связи наибольшее значение имеет индивидуальная работа с каждым больным [15, 18]. При этом следует помнить, что коррекция суицидального поведения -сложная и многогранная работа, требующая от специалиста получения терапевтического эффекта не только «здесь и 133 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. сейчас», но и создания условий для предупреждения аутоагрессивных тенденций в будущем, повторных покушений на самоубийство [7]. Опыт практической работы и данные литературы свидетельствует о том, что формирование суицидального поведения крайне редко происходит в короткий промежуток времени. Важными условиями «стремительной» суицидальной динамики является присутствие исключительного по силе, внезапно возникшего психотравмирующего фактора, и индивидуальные преморбидные особенности личности, как правило, существующей в условиях ограниченной социальной (мик-росоциальной) поддержки. Суицидальное поведение - это стадийный и динамичный процесс, в котором суицидальная активность прогрессирует от начальных, малоосознаваемых внутренних форм до практической реализации суицидальных действий. В большинстве случаев развитие суицидального поведения занимает достаточно длительный период, измеряемый не одним месяцем. Знание этапов и особенностей развития суицидального поведения для клинициста дает возможность оценить степень суицидального риска и определить объем и характер психологической поддержки. Традиционно в динамике суицидального поведения выделяют три основные этапа: пресуицидальный, реализации суицидальных действий и постсуици-дальный [2]. Для превенции суицида наиболее важен первый из них, включающий так называемые «внутренние формы» суицидальной активности. Именно этот этап характеризуется значительной внутренней борьбой, поиском смысла существования в сложившейся ситуации и др. Так на стадии принятия решения о совершении суицидальных действий (этап суицидальных замыслов), совершение попытки суицида обычно не носит случайный характер. Запуск программы возможен лишь при актуализации какого-либо внешнего признака / события, названного нами - «внешний ключ» [5]. «Внешний ключ» - это психологиче ское образование, создаваемое самим суи-цидентом. При этом оно представляет собой какое-либо объективное событие, действие, которое индивид, выделил в индивидуальный, субъективно особо значимый фактор. Актуализация этого фактора может запустить программу реализации суицидальных действий. Примерами «внешнего ключа» могут являться: получение результата о ВИЧ-инфицировании; диагноз онкологического или другого тяжелого заболевания; «полный» отказ любимого человека от встреч; получение «достоверных» фактов об измене и др. Структура вербальных проявлений в этот период чаще соответствуют схеме: «если - КЛЮЧ, то - РЕАЛИЗАЦИЯ». Например, «. если у меня подтвердится ВИЧ, то отравлюсь.», «если узнаю, что жена изменяет, то.» и др. Особенно наглядно эти психологические образования озвучиваются в виде угроз, в том числе при шантажных, рентных формах суицидального поведения. Характер и структура «ключа» зависит от многих факторов, но в большинстве случаев среди них можно выделить основные категории, которые можно могут быть характерны для отдельных групп. Так, примерами «внешнего ключа» у детей, подростков и лиц молодого возраста могут являться ситуации [1, 3, 10-12, 17, 22]: - отказ от включения в референтную группу, организованную по принципу исключительности по определённому признаку («... не достоин», например, по материальному уровню - нет соответствующей одежды, иномарки в семье и др. В группах организованных, по принципу исключительности личных качеств участников возможны ритуалы инициации, испытания, непрохождение которых, ведёт к отказу, нередко с приклеиванием «ярлыка»); - исключение из референтной группы - может быть следствием «утраты» или «измены» ключевых свойств / качеств, характерных для этой группы. Утраченными могут являться и не только социально приемлемые качества, но негативные (участие в тусовках, драках, потребление психоактивных веществ) - «. 134 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. ты стал как все...». К исключению из группы может привести и приобретение новых, отличных от принятых в группе качеств: «. ты стал отличником», «. ботаником» и др.; - «полный» отказ любимого человека от встреч (при «неполном» отказе всегда есть надежда на возврат отношений); - получение «достоверных» фактов о параллельных отношениях любимого человека; - ожидаемый уровень текущих школьных оценок, а так же показатели сдачи промежуточных и выпускных экзаменов, в том числе ЕГЭ (в том числе субъективно завышенный уровень или индуцированный системой образования); - развод родителей; - повторный брак одного из родителей; - рождение ребенка в новой семье (отчим, мачеха); - получение результата о ВИЧ-инфицировании и др. В группах соматических больных, в частности, пациентов онкологической клиники, такой субъективной значимостью, способной актуализировать суицидальную активность, могут быть: сам факт установления диагноза, предложение калечащей операции (удаление молочной железы и др.), выявление прогрессирования заболевания, неэффективный контроль хронического болевого синдрома и др. В течение всего периода наблюдения в онкологической клинике, начиная с момента диагностики до заключительного этапа заболевания - паллиативное лечение - ведущие мотивы могут меняться. Это указывает на необходимость поддержания в профессиональной среде (врачи, психологи, средние медработники) принципа суицидологической настороженности при работе с этими пациентами в течение всего периода наблюдения [13]. В целом, введение понятия «внешнего ключа» в теорию суицидального поведения, на наш взгляд, позволяет более четко охарактеризовать этап суицидальных замыслов. Понять, что до момента срабатывания «внешнего ключа» суицидальные действия маловероятны, а при его актуализации -практически неизбежны. Поэтому при ра боте специалиста с этим контингентом активное выявление данного индивидуального субъективно значимого психологического образования является необходимым условием и обязательным этапом диагностики. Идентификация «внешнего ключа» позволяет приблизиться к пониманию мотивов суицидального поведения, а главное оценить степень суицидального риска на момент осмотра. Практика показывает, что на этом этапе человек обычно достаточно ясно представляет условия реализации суицидальных действий, способ и место суицида. Специалисту необходимо выявить максимально полную картину предстоящих событий и оказать помощь. Следует обратить внимание, что при этом сам «внешний ключ» должен обязательно рассматриваться врачом, педагогом, социальным работником как объект психологического воздействия, психотерапии и включаться в программу помощи. Необходимо отметить, что характер ситуаций и перечень «внешних ключей» обычно достаточно типичен для отдельных групп суицидального риска, что указывает специалистам на примерные ориентиры психологического поиска. Тем не менее, всегда следует помнить, что в отдельно взятой группе «внешние ключи» могут носить оригинальный характер. Они подлежат обязательному изучению и должны учитываться при организации системы суицидальной превенции и проведении профильных профилактических мероприятий. Заключение Выделенный в данной работе подход к оценке суицидальной динамики, может быть использован, как в клинической практике при проведении коррекционной работы, так и в теоретической суицидо-логии для разработки мер профилактики и организации системы превенции суицида.

References

Supplementary files