ESTIMATION OF CONDITION THE CIRCULATE ERYTHROCYTES AT ILEOCYSTOPLASTY WITH APPLICATION EPIDURAL ANESTHESIA

Abstract

The aim-study is to be estimation of metabolic and structural particularly erythrocytes with application epidural anesthesia carring out Studer ileocystoplasty. Study design - prospective, nonrandomized, controlled. In study enrolled 100 patients. It was shown that the of metabolic and structural change of erythrocytes may be corrected with application epidural anesthesia at perioperation period.

Full Text

В урологической практике нередко возникает необходимость замещения мочевого пузыря изолированными сегментами тонкой или толстой кишки [4, 7]. Особую значимость эта проблема приобретает после радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака мочевого пузыря [4]. Важным компонентом системного воспалительного ответа, сопровождающего данное патологическое состояние, являются нарушения в системе микроциркуляции, гемостаза и гемореологии [6]. Несомненно, что это должно отражаться на структурно-функциональном состоянии самых многочисленных форменных элементов крови - эритроцитов. Однако до настоящего времени, остаются крайне немногочисленными и противоречивыми сведения о структурно-метаболическом состоянии эритроцитов у данного контингента больных. Существует ряд публикаций свидетельствующих о стабилизации микроциркуляции и реологических свойств крови у пациентов с комбинированными урологическими операциями при использовании эпидуральной анестезии в периоперационном периоде [1, 3]. Целью нашей работы являлась оценка структурных и функциональных осо бенностей эритроцитов в условиях эпидуральной анестезии при выполнении илеоцистопластики по Штудеру. Материалы и методы Дизайн исследования - проспективное, контролируемое, нерандомизированное. Оно осуществлялось с 2005 по 2009 годы на базе отделения урологии Республиканской клинической больницы, урологического центра клиники БГМУ, отделения онкоурологии Республиканского онкологического диспансера и городской клинической больницы № 1 г. Стерлитамак. Возраст больных составил от 37 до 77 лет (средний возраст 55 ± 1,5 года), из них мужчин было 212 (82,3%), женщин - 46 (17,7%) Критерии включения - проведение илеоцистопластики по Штудеру с одномоментной радикальной цистэктомией, рак мочевого пузыря Т2-Т4. Критериям включения соответствовало 104 пациента. В разработку включено 100 больных. В зависимости от выполнения эпидуральной анестезии в периопе-рационном периоде пациенты были разделены на две группы - основная (47 больных, которым проводилась эпидуральная анестезия) и группа сравнения (53 пациента, оперированных без эпидураль- 33 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. ной анестезии с применением иных методов анестезии). Больные были сопоставимы по основным демографическим и клиническим данным. В качестве контроля использовались данные пациентов при их поступлении в клинику (n= 86). В соответствии с Российским консенсусом по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений всем обследованным нами больным в предоперационном и раннем послеоперационном периоде проведена корригирующая терапия низкомолекулярным гепарином (эноксипарин) [5]. У всех пациентов была сопоставимой тактика ин-траоперационной инфузионной терапии. Для изучения структурнометаболических и функциональных особенностей эритроцитов (ЭР) определялись: характеристика реологических свойств эритроцитов по параметрам агрегации, процент минимальной и максимальной агрегации, вторая волна агрегации, коэффициент дезагрегации, объем ЭР. Исследование крови пациентов проводились на гематологическом автоанали Как видно из данных таблицы 1, степень нарушения проницаемости мембраны ЭР у больных группы сравнения претерпевает более выраженные изменения, чем у пациентов основной группы, что может свидетельствовать о нарастающем снижении осмотической резистентности ЭР. Рисунок отражает динамику показателей кислотной резистентности эритроцитов у исследуемых пациентов. Контуры кислотной эритрограммы у лиц основной группы при переводе из ОРИТ совпадали с контрольной, а у пациентов заторе «Sistema 9000» фирмы “Ceronda Diagnostic» Определение уровня малонового диальдегида, осмотической и кислотной резистентности эритроцитов [2] выполнено в центральной научно-исследовательской лаборатории БГМУ. Статистический анализ осуществлялся с использованием компьютерной программы Excell 97 (Microsoft). Сравнение количественных признаков осуществляли с помощью критерия Манн-Уитни. Нулевую гипотезу об отсутствии различий между группами отвергали, если вероятность ошибки (р) отклонения не превышала 0,5. Результаты и их обсуждение Важной характеристикой состояния реологической функции ЭР является оценка проницаемости его клеточной мембраны по показателям осмотической (ОРЭ) и кислотной (КРЭ) резистентностей эритроцитов. Результаты определения осмотической резистентности ЭР у изучаемых нами больных представлены в таблице 1. группы сравнения нами выявлен сдвиг кислотной эритрограммы влево, что свидетельствует о критическом понижении стойкости мембраны к действию водородных ионов. Особенно это заметно при анализе среднего времени гемолиза (табл. 2). С первых суток послеоперационного периода нами выявлены изменения объема эритроцитов у исследуемых больных (табл. 3). Объем эритроцитов у всех пациентов увеличивался на 6-9% от контрольных значений, но особенно это было выражено у пациентов группы сравнения как в 1 Таблица 1 Показатели среднеклеточной хрупкости эритроцитов (СКХ) у исследуемых больных Периоды заболевания Контроль n=86 (<%NaCl) основная группа п=47 (<%NaCl) группа сравнения n=53 (<%NaCl) 1 сутки в ОРИТ 0,43±0,1 0,58±0,1/134* 0,69±0,1/160* Перевод из ОРИТ - 0,45±0,1/105* 0,5510,2/128* Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р <0,05). 34 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. сутки послеоперационного периода, так и Затем нами были определены пока- в период перевода из ОРИТ. затели агрегационной способности эрит роцитов (табл. 4). Таблица 2 Показатели среднего времени гемолиза у исследуемых больных Период Среднее время гемолиза (минуты) Болезни Основная группа n=47 Г руппа сравнения n=53 Контроль 4,34±0,2 4,34±0,2 1 сутки после операции 4,69±0,4* 4,89±0,4** Перевод из ОРИТ 4,47±0,2* 4,54+0,3* Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). ** - различия достоверны по сравнению с основной группой (р < 0,05). Таблица 3 Динамика показателей объема ЭР у больных (микрон)_ Период Контроль основная группа Г руппа сравнения Болезни n=86 n=47 n=53 1 сутки после операции 81+0,03 86±0,01* 90+0,04* Перевод из ОРИТ - 85±0,01* 89±0,02* Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Таблица 4 Параметры агрегационной способности эритроцитов Показатели Контроль n=86 Основная группа n=47 Г руппа сравнения n=53 % минимальной агрегации 6,7±0,1 14,2±0,4* 15,5 ±0,1** % максимальной агрегации 35,2±0,7 42,2±0,1* 45,2±0,7** % дезагрегации 80,9±0,4 36,7±0,1* 36,1±0,2** Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). ** - различия статистически достоверны по сравнению с основной группой (р< 0,05). У исследуемых нами пациентов определялись четкие сдвиги в агрегабельно-сти эритроцитов, в основной группе больных это проявлялось повышением минимальной и максимальной агрегации по сравнению с контрольными значениями (р < 0,05). Вторая волна агрегации не регистрировалась, а коэффициент дезагрегации уменьшился. Аналогичное изменение параметров агрегации ЭР выявлялось у пациентов группы сравнения, что может свидетельствовать об истощении антиаг-регантной функции эритроцитов, что требует целенаправленной фармакологической коррекции. О состоянии процессов перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов мы судили по содержанию малонового диальдегида в эритроцитах (табл. 5). 35 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. Время начала Время окончания Продолжительность гемолиза гемолиза гемолиза Контроль 1 сутки после операции группа основная группа сравнения Перевод из ОРИТ группа основная группа сравнения Рис. Динамика кислотной резистентности ЭР Таблица 5 Динамика содержания малонового диальдегида у исследуемых больных Период болезни Контроль n=20 Основная группа п =47 Г руппа сравнения n=53 Поступление, мкмоль/л 2,03±0,1/100 2,14±0,3/105* 2,25±0,2/Ш** До операции, мкмоль/л - 2,6±0,2/128* 3,06±0,1/150** Перевод из ОРИТ мкмоль/л мкмоль/л выпиской - 2,27±0,2/П6* 3,07±0,1/149** Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р <0,05) ** - различия достоверны по сравнению с основной группой больных (р<0,05). Как видно из данных таблицы 5, у больных группы сравнения отмечалось более высокое содержание малонового диальдегида в эритроцитах по сравнению с основной группой больных. Таким образом, большое количество агрегированных эритроцитов в крови больных группы сравнения, а также отсутствие у этих пациентов второй волны агрегации дает основание предполагать, что эритроцитарное звено гемостаза в по слеоперационном периоде обладает определенной неустойчивостью. Одновременно гиперагрегабельность ЭР сопровождается крайне низким коэффициентом дезагрегации, свидетельствуя о существенном ухудшении реологических свойств крови. Ассоциированное с этим повышение содержания малонового диальдегида может указывать на повреждение клеточных мембран эритроцитов. Кроме того, сравнительный анализ 36 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №3, 2012 г. структурного и метаболического состояния эритроцитов у больных исследуемых групп выявил, что применение эпидуральной анестезии на основе ропивакаина способно в определенной мере нивелировать эти структурно-метаболические нарушения. Выводы 1.Выполнение илеоцистопластики по Штудеру с одномоментной радикальной цистэктомией сопровождается снижением осмотической, кислотной резистентности эритроцитов и нарушениями их агрегаци-онной способности. 2.Степень выраженности этих изменений можно корригировать, используя эпидуральную анестезию в периопераци-онном периоде.