Reasons and risk factors of the combined pathology inchildren

Full Text

Практическая значимость сочетанной патологии у детей определяется её широкой распространённостью и универсальным влиянием на все стороны здоровья ребёнка и возможности лечения. Проблемы пациента с сочетанной патологией, их приоритет, его качество жизни могут существенным образом отличаться от таковых при изолированной патологии. Очевидно, что частота сочетанной патологии у детей ниже в сравнении с последующими возрастными группами. Однако, имеются не только количественные различия - дети имеют другую структуру коморбидной патологии, отражающую отличающиеся причины и факторы риска. В структуре взрослых полипатий лидируют сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет 2 типа, остеоартроз, хроническая обструктивная болезнь лёгких и различная патология органов пищеварения. Напротив, в структуре сочетанной патологии у детей преобладают функциональные нарушения нервной системы, пищеварительного тракта, заболевания ЛОР органов, аллергическая патология, некоторые нарушения обмена, врождённые и генетические заболевания. Среди ведущих факторов риска множественной патологии у взрослых, прежде всего -возраст, а также курение, алкоголизм, артериальная гипертензия, гиперхолестери-немия, избыточная масса тела, сахарный диабет и низкая физическая активность [1, 2, 3]. Из перечисленного, только избыточная масса тела, гипертензия и гиподинамия могут быть отнесены в полной мере и к детской популяции. Систематический анализ факторов риска педиатрических полипатий не проводился, но наибольшее значение придаётся генетическим и перинатальным причинам, неблагоприятным социальным и экологическим воздействиям, алиментарному фактору. Возрастная динамика частоты и структуры сочетанной патологии у детей отражает сроки реализации основных причин и факторов риска. Высока частота полипатий у новорождённых, особенно в кри тических группах - у недоношенных, а также у детей, госпитализированных в неонатальном периоде. Наиболее частые варианты ранних полипатий включают врождённую и генетическую патологию. Наличие сочетанной патологии в неонатальном периоде, вероятно, является весомым фактором риска формирования полипатии в старших возрастных группах. В постнеона-тальном и дошкольном возрасте наблюдается уменьшение индекса коморбидности, в среднем и старшем школьном возрасте -постепенный его рост. Очень мало катамне-стических исследования, выявляющих параллели между сочетанной патологией в детстве и среди взрослых пациентов. Понятие полипатии нередко подразумевает наличие так называемого «ядра полипатии» - то есть основного, первичного заболевания, которое со временем «обрастает» осложнениями (как самого заболевания, так и его терапии), ассоциированными заболеваниями, а также способствует развитию сопутствующих заболеваний и их особенностям. Большое значение в развитии полипатий имеют нарушения, возникающие в нервной и эндокринной системах. Дисфункция интегративных систем приводит, прежде всего, к формированию широчайшего спектра функциональных нарушений, столь распространенных у детей. Такие полипатии представляют собой характерные устойчивые «наборы» патологии, знакомые специалистам. Можно привести примеры полипатий у детей, перенёсших онкологические заболевания, ревматологических пациентов, детей с бронхиальной астмой, ДЦП, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и многие другие [2, 4, 5]. Из этого следует, что дети-инвалиды, как правило, высоко коморбидны и это является важнейшей их характеристикой с точки зрения оказания медицинской помощи. Неоднородность сочетанной патологии обусловлена разнообразием её непосредственных и косвенных причин [6]. Существуют многочисленные во многом схожие по сути классификации причин 145 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. коморбидности. В целом могут быть выделены три основные группы причин: генетические, экзогенные и инволютив-ные [7]. Наибольшее значение в педиат-рии имеют первые две группы. Инволю-тивные патологические процессы приобретают особое значение в старших возрастных группах и в настоящее время являются особо социально значимыми в связи с увеличением продолжительности жизни с одной стороны и повышение требования к качеству жизни в возрастных группах. Однако, современные тенденции здоровья детей и подростков не исключают расширяющегося участия данного механизма в формировании множественной патологии. Во-первых, обращает внимание омоложение ранее типично взрослой патологии. Во-вторых, наблюдается увеличение распространённости тяжёлой перинатальной патологии, имеющей часто признаки полисистемности, что наряду с повышением выживаемости неизбежно приведёт к ранней реализации инволютивных процессов. Генетический фактор имеет важнейшее значение в формировании полипатий у детей. Это касается не только, классических генетических заболеваний, образующих ядро полипатии, но и большого количества ассоциированных заболеваний, а также так называемых мультифакториаль-ных заболеваний [8, 9]. В настоящее время ведётся активный поиск синтропных генов и определение их роли в интегративных генных сетях, обнаружение которых может существенно изменить наши взгляды на систематизацию «самостоятельных нозологий» [10, 11, 12, 13]. Примерами генетической коморбидности являются множественные пороки развития, врождённые нарушения, сочетающиеся с проблемами развития. Устойчивые варианты таких полипатий часто представляются как син-дромальная генетическая патология. Важнейшими экзогенными факторами, общими для многих заболеваний у детей, являются социально-гигиенические, алиментарные, экологические и ятроген-ные. Однако, исследования экзогенных 146 причин и факторов коморбидности у детей не многочисленны. Исследования, проведенные в Шотландии, показали, что количество как соматических заболеваний, так и психических расстройств, приходящихся на одного человека в два и более раза выше среди населения бедных районов [14]. К. Ларсон из Калифорнийского университета при исследовании детей с синдромом гиперактивности выявила, что в бедных семьях частота трёх и более психоневрологических диагнозов оказалась в 3,8 раза выше, чем в благополучных семьях [15]. Традиционно выделяют группу заболеваний, ассоциированных с факторами социального неблагополучия. К ним относятся некоторые инфекции (туберкулёз, инфекции, передаваемые половым путём, педикулёз, чесотка, дизентерия), алиментарные дефицитарные заболевания (рахит, гипотрофия, анемия), зависимости от психоактивных веществ, а также проблемы развития и здоровья у детей, связанные с воздействием указанных негативных факторов на организм матери во время беременности (фетальный алкогольный синдром и др.) Социально обусловленная патология, как правило, высоко коморбидна [10, 16, 17]. Женщины и их семьи, находящиеся в зоне социального неблагополучия, часто характеризуются отягощённым акушерским анамнезом, наличием хронических интоксикаций, инфекционных заболеваний, патологией течения беременности, неадекватным медицинским наблюдением, невыполнением лечебно-профилактических рекомендаций, плохим питанием. Сочетанный характер заболеваний, ассоциированных с социальным неблагополучием, ярко проявляется уже в грудном возрасте. Развивающиеся при этом заболевания могут иметь генетический уровень (олигофрении у родителей, фетальный алкогольный синдром), инфекционные (внутриутробные инфекции), алиментарные и другие причины. Характерно наличие трофологических нарушений у плода и ребёнка, задержка нервно Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. психического развития, высокий индекс стигмации. Неадекватное вскармливание может явиться причиной аллергических заболеваний, хронических расстройств пищеварительной системы. Патология течения беременности и родов традиционно рассматривается как основной фактор риска для формирования разнообразной патологии, что и служит одним из источников коморбидности. Достаточно хорошо изучены последствия перинатальных поражений центральной нервной системы. Интерес представляет изучение последствий задержки внутриутробного развития. В целом же, исследования влияния основных перинатальных патологических факторов у доношенных детей на формирование полипатий у детей старшего возраста очень немногочисленны. Напротив, широкий круг коморбид-ных заболеваний, получивших высокую актуальность в последние десятилетия, образован патологией, ассоциированной с недоношенностью. Дети, родившиеся недоношенными, перенёсшие критические состояния и неонатальную реанимацию длительно сохраняют повышенный риск реализации разнообразной психоневрологической и органной патологии [18, 19, 20]. К заболеваниям, ассоциированным с недоношенностью, у детей старшего возраста могут быть отнесены исходы бронхо-лёгочной дисплазии и персистирующего фетального кровообращения, нарушения зрения и слуха. Низкая масса тела при рождении ассоциирует с частыми острыми инфекционными заболеваниями и функциональными нарушениями широкого спектра. Сочетанная патология, ассоциированная с недоношенностью, имеет возрастную динамику, характеризующуюся частичной компенсацией в постнеонатальном и особенно ясельном возрасте. Однако, в школьном возрасте, особенно в подростковом, определённые нарушения могут декомпенсироваться. Это касается, прежде всего, психо-неврологических и вегето-висцеральных функций, нейро-эндокринной системы. Именно эти отдалённые эффекты недоношенности наименее изучены [21]. Совершенствование технологий выхаживания детей с крайними формами недоношенности, безусловно, будет иметь следствием увеличение частоты разнообразной сочетанной патологии во все возрастные периоды детства. Алиментарно-зависимая патология представлена широким спектром болезней, которые можно подразделить на дефици-тарные состояния и дисмикроэлементозы, а также последствия нерационального питания. Белково-энергетическая недостаточность, дефицитарные анемии, рахит, гипо-витаминозы, йододефицитные состояния являясь следствием социально-экономического неблагополучия, как правило, сопровождаются множественными разноуровневыми нарушениями и обнаруживают высокую степень коморбидности друг к другу [22, 23, 24]. Нерациональное (неадекватное) питание - это «болезнь цивилизации», основным следствием которого является ожирение и ассоциированными с ним нарушениями. Ожирение у детей представляет собой «ядро» для формирования своеобразной и очень распространённой полипатии. Детское ожирение ассоциирует с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, репродуктивным проблемам, патологией опорно-двигательного аппарата, оно часто сопровождается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, жировым гепатозом, билиарным сладжем, атероматозом и моторной дисфункцией желчного пузыря [5, 25]. Ожирение рассматривается в настоящее время как один из факторов риска бронхиальной астмы. Как своеобразные полипатийные варианты ожирения могут быть рассмотрены метаболический синдром и гипоталамиче-ский синдром пубертатного периода. Причиной формирования полипатий могут быть как эндемические, так и антропогенные экопатогенные факторы. В эко-обусловленных полипатиях могут быть вы 147 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. делены специфические и неспецифические составляющие. Например, в условиях дефицита йода, специфической патологией является зоб, однако, параллельно наблюдается рост и неэндокринной патологии. Такая же ситуация наблюдается в районах эндемического флюороза, где фиксируется высокая частота заболеваний эндокринной, пищеварительной, дыхательной и мочевыделительной систем [26]. Причиной коморбидности при экопатологии является неспецифическое действие основных экопатогенных факторов, их поражающее влияние, прежде всего, на интегрирующие системы организма -нервную, эндокринную, иммунную, пищеварительную, а также на генетический материал. Факторы экологического неблагополучия могут испытывать потенцирующее влияние социальных и алиментарных факторов риска. Так в районах экологического неблагополучия, экономические проблемы могут вызывать усиление экопатогенного влияния, модифицируя пищевую цепь [26]. Алиментарный фактор сочетанной патологии аналогично испытывает влияние социальных условий. Роль антропогенных факторов хорошо изучена на примере ряда экологически неблагополучных регионов России. В регионах аграрного или техногенного экологического неблагополучия заболеваемость детей часто не отличается специфичностью и характеризуется широким спектром сочетанной патологии. К особенностям хронических сочетанных болезней детей, проживающих в экологиче ски неблагоприятных регионах, можно отнести стертую клиническую картину, наличие неспецифического симптомо-комплекса с преобладанием затяжных и рецидивирующих форм патологии. Имеются исследования, выявляющие экопато-генную индукцию геномных повреждений. Дети характеризовались отставанием в физическом развитии, снижением темпов полового созревания, частым выявлением малых аномалий развития и врожденных пороков. В структуре сочетанной патологии у этих детей, как правило, выявляется высокая частота заболеваний органов пищеварения, кожи, респираторной, мочеполовой, нервной и эндокринной систем [27]. Анализ данных литературы показал, что основными группами причин и факторов риска сочетанной патологии у детей являются тесно переплетающиеся генетические, перинатальные, социальные, алиментарные и экологические. Изучение причин коморбидности может способствовать разработке активных мер профилактики. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на типичных сочетаниях социально значимых болезней и общих факторах риска. В будущем, вероятно, следует ожидать возрастание частоты социально-значимой сочетанной патологии у детей, что связано с развитием репродуктивных технологий, улучшением прогноза недоношенных детей и детей с тяжёлой врождённой патологией, а также внедрением эффективной, но агрессивной терапии ряда тяжёлых заболеваний. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, а также какой-либо финансовой поддержки работы.

References

Supplementary files