HYPOTHYROIDISM AND PREGNANCY

详细

The functional status of the thyroid gland (TG). Inpregnant women with a hypothyroidism. Using laser therapy treatment with thyroid contributes to lowering titer antibodies to TPO and the quality of TSH.

全文:

Заболевания ЩЖ у беременных обусловливают развитие нарушений функций щитовидной железы у плода, а также осложняют течение гестационного процесса. Поэтому среди эндокринологов и гинекологов актуальна проблема тиреологического надзора за беременной. Важным аспектом правильного контроля функций ЩЖ является оценка концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (fT3) и свободного тироксина (fT4). Много вопросов вызывают референтные показатели концентрации ТТГ, fT3 и fT4 в отдельных триместрах беременности [13, 21]. Анализ состояния репродуктивного здоровья женщин и факторов, его формирующих, показал ухудшение его у беременных, особенно за счет тиреоидной патологии, частота которой в последнее время значительно возросла [1, 4]. Прекращение в 70-х годах прошлого века массовой йодной профилактики, отсутствие целенаправленной последовательной работы по ее восстановлению, а также уменьшение употребления йодсодержащих продуктов привели к значительному росту заболеваний ЩЖ, особенно в группах наиболее высокого риска развития йододефицитних состояний (дети, беременные, кормящие). Значительно увеличилось количество женщин с эутиреоидным диф фузным и узловым зобом, субклиническим гипотиреозом и тиреотоксикозом [1]. Ряд физиологических процессов, происходящих во время беременности, влияет на обмен гормонов ЩЖ [10, 12]. К ним относятся: - повышение концентрации белков, связывающих гормоны щитовидной железы (особенно тироксина и глобулина, связывающего тироксин), в ответ на повышение уровня эстрогенов уже на ранних сроках беременности; - рост уровня хорионического гонадотропина (ХГ), тиреотропина. ХГ, продуцируемый синцитиотрофобластами, связывается с рецептором к ТТГ и приобретает собственную тиреотропную активность, которая имеет значение только в случае высокого уровня ХГ. При этом происходит угнетение выделения ТТГ и повышение концентрации ТЗ и Т4 в сыворотке выше нормальных показателей; - повышенное выделение йода с мочой в связи с увеличением клубочковой фильтрации во время беременности [14, 15]. Очевидно, что и лекарства, которые может принимать беременная женщина, значительно влияют на функцию ЩЖ. Одним из заболеваний ЩЖ, которое влияет на развитие плода и осложняет 97 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. течение беременности, является гипотиреоз. Согласно данным литературы среди различных вариантов тиреоидной дисфункции у женщин репродуктивного возраста ведущее место принадлежит гипотиреозу и аутоиммунному тиреоидиту (АИТ), который является наиболее частой причиной первичного гипотиреоза [5]. Патогенетической основой клинических проявлений гипотиреоза является нарушение энергетического обмена вследствие недостатка тиреоидных гормонов, что приводит к снижению основного обмена. В результате метаболических изменений возникают нарушения функционирования различных органов и систем, в том числе развиваются клинические проявления дисфункции репродуктивной системы [3]. Специфическая связь репродуктивной системы и системы гипо-таламус-гипофиз-ЩЖ подтверждается изменениями функциональной активности ЩЖ во время полового созревания, различных фаз овариально-менструального цикла, в период беременности, после аборта и в климактерический период [3]. Наиболее распространенной причиной гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. Вследствие нарушения функции супрессорных Т-лимфоцитов и ослабления системы иммунологического надзора происходит чрезмерная активизация Т-лимфоцитов (Т-хелперов), которые стимулируют В-лимфоциты, субпопуляции Т- и В-клеток, Т-цитотоксические лимфоциты, NK-клетки. При этом локально образующиеся цитокины и лимфо-кины также участвуют в процессах деструкции ЩЖ. Количество NK-клеток при АИТ повышено. Медиатор NK-цитотоксичности - фактор некроза опухоли (ФНО) - высвобождается из тиреоид-стимулирующих лимфоцитов при АИТ, что играет важную роль в развитии конечной его стадии - гипотиреоза. Тиреоциты, как и лимфоциты, могут продуцировать ИЛ-1 и ИЛ-6, стимулятор В-лимфоцитов. Оба цитокина, как и ИЛ-2, участвуют в патогенезе аутоиммунного процесса. Образующийся в результате взаимодействия Т-лимфоцитов и NK-клеток у-ИНФ способствует экспрессии генов I и II класса HLA- системы на поверхность тиреоцитов, которые оказывают ингибирующее действие на аутоиммунный процесс, возможно, через повышение количества Т-супрессоров и последующее снижение активности Т-хелперов [8]. В проведенных нами исследованиях среди случайной выборки 208 беременных, гипотиреоз выявлен в 28,4% случаев (59 беременных). Цель исследования - изучить функциональное состояние ЩЖ у беременных с гипотиреозом и определить эффективность лечения с использованием лазеротерапии на область ЩЖ. Материалы и методы Определяли уровни ТТГ (норма от 0,4 до 4,0 мМЕ/л), и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) (норма <35 ME / мл). Для сравнения количественных данных повторных наблюдений внутри одной группы использовался критерий Стью-дента для зависимых выборок. Анализ проводился при помощи программ STA-TISTICA 10 и Microsoft Excel 2010. В основную группу включены 59 женщин на разных сроках беременности в соответствии со следующими критериями: наличие гипотиреоза, отсутствие данных о любой патологии ЩЖ в анамнезе и тяжелой сопутствующей патологии. Средний возраст исследуемых составил 28,47±5,65 лет. Результаты и их обсуждение При оценке функции ЩЖ у женщин с гипотиреозом (табл. 1), которые получали лечение, были получены следующие результаты. Таблица 1 Динамикауровня АТ-ТПО и ТТГ (п=59) _ Показатель До лечения M±SD После лечения M±SD р (критерий Стьюдента для зависимых выборок) ТТГ 7,67±2,43 4,31 ±2,16 р<0,0001 АТ-ТПО 25,61±11,59 20,19±13,96 р<0,0003 98 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для зависимых выборок показал, что после лечения значение уровней ТТГ (р<0,0001) и АТ-ТПО (р<0,003) в группе больных с гипотиреозом статистически значимо меньше, чем до лечения. Наличие повышенного титра антител ЩЖ рассматривается как довольно распространенный феномен в общей популяции. Его частота находится в пределах от 3 до 18% и является известным фактором риска развития гипотиреоза. По данным Викгем-ского исследования, ежегодный риск развития гипотиреоза у женщины с повышенным титром антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и эутиреозом (нормальный уровень ТТГ) составляет 2,1% [2]. Беременность является мощным физиологическим стимулятором ЩЖ [9]. Сам по себе повышенный титр антител к ТПО считается фактором риска так называемой гестационной гипотироксинемии и даже связан с определенным риском ухудшения показателей, характеризующих психическое развитие детей [16]. Многими исследователями предлагается широкий скрининг нарушений функции щитовидной железы на ранних сроках беременности и перед ее планированием [7]. Распространенность повышенного титра антител ТПО среди женщин репродуктивного возраста весьма значительная и составляет около 10% [17]. Широко представлены данные о связи между аутоиммунными заболеваниями ЩЖ (клиническими и субклиническими) и невынашиванием беременности. Известно, что у 31 % женщин с невынашиванием имеются антитиреоидные антитела, а частота преждевременных родов у женщин с бессимптомными иммунными тиреоидными нарушениями составляет 16 % [19]. По данным разных авторов [14] наличие АИТ четко коррелирует с ухудшением оплодотворяемости яйцеклеток, негативно влияет на развитие эмбрионов, их имплантацию в программах ВРТ и, вероятно, может служить маркером снижение уровня положительных результатов таких программ. Более того, известны работы [20], результаты которых свидетельствуют, что даже при достижении беременности, тиреоидные антитела могут в значительной степени ухудшать процесс вынашивания. По мнению некоторых авторов [18], антитела к ЩЖ непосредственно влияют на развитие трофобласта, однако другие считают их действие опосредованным вследствие повышенной активации Т-клеток и продукции Т-лимфоцитами токсичных цитокинов. Более высокая частота невынашивания при аутоиммунном тиреоидите является следствием активизации аутоиммунитета, а не нарушением функции ЩЖ. Установлено, что у беременных с АИТ часто снижен функциональный тиреоид-ный резерв, что проявляется развитием субклинического гипотиреоза на протяжении беременности у 42 % женщин с аутоиммунными нарушениями [15]. Выводы Назначение индивидуального лечения с использованием лазеротерапии на область ЩЖ способствует снижению уровня ТТГ (р<0,0001) и АТ-ТПО (р<0,003) в группе больных с гипотиреозом. Учитывая влияние развития аутоиммунных заболеваний ЩЖ на развитие беременности и вынашивание плода, несомненный научно-практический интерес представляет изучение результатов назначения лазеротерапии щитовидной железы женщинам с гипотиреозом.