PECULIARITIES OF TREATMENT AND PROPHYLAXIS OF INITIAL CARIES AND CHRONIC CATARRHAL GINGIVITIS

Full Text

Несмотря на применение различных методов профилактики и лечения, кариес зубов и гингивит, по-прежнему, остаются одними из наиболее распространенных заболеваний полости рта у детей и взрослых [2, 11, 18, 21]. Высокая распространенность кариеса и его осложнений у школьников нашей страны (до 80% по данным эпидемиологического обследования ВОЗ), свидетельствует о недостаточной эффективности общих и местных профилактических мероприятий и подтверждает значимость данной проблемы [8, 15]. Частота возникновения катарального гингивита достигает почти 100 %, при этом обычно поражаются дети и лица молодого возраста до 25-30 лет. Самая высокая распространенность гингивита отмечена у подростков 14-16 лет [5]. Это заставляет, наряду с поиском новых методов профилактики и лечения заболеваний пародонта, анализировать причины, по которым применяемые в эксперименте и в контролируемых клинических исследованиях средства и методы не «работают» в широкой практике [1]. Анализ практического внедрения эффективных методов профилактики воспалительных заболеваний пародонта на протяжении последних 20 лет, занимает одно из ведущих мест в исследованиях отечественных и зарубежных авторов [3, 7, 9]. Учитывая современные взгляды на этиологию и патогенез кариеса зубов, микроорганизмы играют важную роль в его возникновении [17]. Деминерализация эмали при кариесе обусловлена кислотами бактерий, особенно Str. мШзш и лактобациллами, ферментирующими углеводы [19]. Поступление субстрата в зубной налет осуществляется путем сложных биохимических реакций во рту, в результате которых полисахариды, такие как крахмал, превращаются в дисахариды (мальтоза), а затем в глюкозу, являющуюся готовым субстратом для выработки кислоты [15]. Основными факторами развития заболевания у молодых лиц являются метаболиты микробных клеток, главным образом глико- и протеолитические ферменты, и вещества, образуемые при воздействии этих ферментов на ткани зуба [2, 14]. Общая этиопатогенетическая терапия кариеса включает в себя регуляцию 142 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. неспецифической резистентности организма и должна быть направлена на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что быстротекущая форма деминерализации эмали в большинстве случаев наблюдается у больных с выраженным угнетением иммунной системы [6, 12]. Функция слюнных желез и состав ротовой жидкости также играет важную роль в профилактике кариеса и хронического катарального гингивита. При лечении пациента необходимо использовать средства для нормализации слюноотделения (независимо от исходного фона - гипер- или гипосаливация), включая рН, соотношение органической и неорганической фракций, мицелляр-ных структур и главное - нормализацию оптимального соотношения кальция и фосфора (1:4), обеспечивающего активные процессы реминерализации эмали. Кроме того, нормализуются и, в определенной степени, активируются иммунологические свойства слюны и ротовой жидкости [8, 13, 22]. В настоящее время достаточно хорошо изучены и описаны в литературе ведущие факторы развития катарального гингивита. К основным из них специалисты ВОЗ относят: вредные воздействия окружающей среды, плохую гигиену полости рта, нарушение микробиоценоза ротовой полости, отсутствие или недостаточные профилактические мероприятия, несбалансированное питание, наследственную предрасположенность, сопутствующие заболевания и др. [4, 10]. Основной причиной развития хронических гингивитов, также как и при кариесе зубов, являются микроорганизмы зубной бляшки или мягкого зубного налета в области края десны - Str. Sanqis, Str. mutans, Bac. melanogenicus, Actinomyces viscosus и др. В начале образования бляшки в ней преобладают кокковые формы микробов, затем по мере формирования и увеличения толщины налета начинают преобладать анаэробы (фузобактерии, спирохеты и др.), а количество стрептококков уменьшается на 30% [2, 6]. Для лечения катарального гингивита важна разработка методов экспресс-исследования состава и содержимого зубодесневой борозды в условиях клиники, прогнозирование длительности ремиссии и моментов обострения на основании микробиологических данных [1, 23]. Именно поэтому изучение микробиологических факторов имеет в настоящее время теоретическое и практическое значение, так как раскрывает механизмы взаимодействия микроорганизмов и тканей пародонта [11]. Таким образом, поиск новых эффективных лечебно-профилактических мероприятий, увеличивающих резистентность эмали к воздействию кислот при кариесе, повышающих общий иммунитет организма и уменьшающих риск развития воспалительных заболеваний пародонта в настоящее время продолжается [2, 9, 10]. Для лечения и профилактики кариеса зубов предложено большое количество кальцийсодержащих препаратов. В нашей стране широко используется 10% раствор глюконата кальция для аппликации и электрофореза, при этом поражаемость кариесом снижается на 19,6-39,4% [8, 16]. Однако более эффективными считаются химические средства, содержащие одновременно ионы кальция и фосфора. Чаще всего рекомендуется применять глицерофосфат кальция, монофосфат кальция, чистый фторапатит, монофторфосфат, гид-роксиапатит, дикальцийфосфат дигидрат [19]. В Академии здравоохранения Американской Стоматологической Ассоциации был разработан материал АСР (аморфный кальций - фосфат), являющийся макромолекулой по своему составу. При местном применении продукты, содержащие АСР, могут вызывать осаждение кальция и фосфора на поверхность зуба или в микроскопические дефекты, изменяя степень шероховатости и блеск эмали [22]. «Enamelon» - нестабилизированные соли кальция и фосфора с фторидом натрия. Производитель данного продукта описывает формулу «жидкого кальция», которая должна обеспечить доставку фтора совместно с растворимым кальцием и фосфатом [19]. 143 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. Для лечения и профилактики кариеса также используются препараты фтора в различных видах и модификациях, начиная от централизованного фторирования питьевой воды, соли, молока до использования их в составах различных гигиенических средств (зубные пасты, гели, эликсиры и т.д.) [22]. Из альтернативных эффективных средств профилактики кариеса в настоящее время имеются лишь отдельные сообщения [13]. Важной составной частью лечения начального кариеса является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого не допустить образования и длительного существования зубного налета в области деминерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи [8, 12, 21]. Доказано, что терапия хронического катарального гингивита должна быть комплексной. Это означает, что в плане лечения следует предусмотреть методы и средства, направленные на устранение симптомов заболевания, нормализацию состояния тканей пародонта и воздействие на организм больного в целом, то есть правильное сочетание, так называемого, местного и общего лечения [13]. Кроме того, необходима строгая индивидуализация комплексной терапии с учетом вида, тяжести заболевания и особенностей клинического течения. В период ремиссии хронического катарального гингивита следует проводить повторные курсы лечения с целью профилактики обострения хронического процесса [9]. В отечественной и зарубежной литературе предоставлено достаточно сведений об эффективности того или иного профилактического средства, способа или метода сочетанной профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта [5]. Среди таких препаратов обширную группу составляют антисептические средства, которые делятся на препараты синтетического происхождения и фитопрепараты (фитокомплексы) [9]. При выборе средства данной группы перед врачом стоит вопрос о максимальной пользе и минимальном отрицательном воздействии препарата на микрофлору полости рта [10]. Следует учитывать, что при использовании антисептиков местно они разводятся слюной, десневой жидкостью (в полости рта) или экссудатом (в патологических очагах) минимум в 2 раза. Поэтому вопрос о бактерицидной активности антисептических препаратов, выявленной в разведении 1:2, весьма спорный в плане их применения в клинической практике с целью санации очага от анаэробных бактерий [18]. Наиболее широкое распространение получил такой синтетический антисептический препарат, как хлоргексидин. К положительным свойствам хлоргексидина относят мощный антимикробный и антисептический эффект [12]. Однако, у данного лекарственного средства имеются нежелательные эффекты, ограничивающие его применение: дисгеузия; окрашивание зубов, пломб, языка, протезов; дисбактериоз при длительном применении; аллергизирующее и раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта; инактивация в присутствии йода [12]. Триклозан является антисептиком широкого спектра действия. Он обладает бактерицидным, фунгицидным, противовоспалительным и дезодорирующими действиями. Основной механизм антибактериального действия триклозана связан с влиянием на цитоплазматические мембраны бактерий. К отрицательным действиям можно отнести непродолжительность эффекта; транзитный ксеростомиче-ский эффект; эрозирование слизистой оболочки полости рта; возникновение дисбиоза и аллергической реакции при длительном применении [7]. К средствам из группы окислителей относится перекись водорода, которая обладает также гемостатическим эффектом. Однако, антисептическое действие перекиси водорода не является стерилизующим, при его применении происходит лишь временное уменьшение количества микроорганизмов. К побочным действиям относят ощущение жжения в момент обработки; аллергические реакции; отсутствие бактерицид 144 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. ного эффекта в отношении некоторых патогенных микроорганизмов. Раствор перекиси водорода нестабилен в щелочной среде и в присутствии солей металлов [4, 10]. Ферменты и ПАВ способны разрушать и вымывать органические компоненты из зубного налета. В стоматологии они применяются отдельно и в комбинации (декстраназа, ферменты бактериального и растительного происхождения, которые расщепляют углеводы зубного налета, оказывают бактериостатическое действие, вызывают лизис микроорганизмов). Ферменты широко используются в виде добавок в зубные эликсиры и жевательные резинки. Однако, они имеют неприятный вкус, могут вызвать раздражение мягких тканей и гиперчувствительность языка [20]. Длительный опыт применения антибактериальных препаратов в стоматологии для профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта показал, что химиопрепараты имеют ряд существенных недостатков, таких как аллергенное, раздражающее и токсическое действие [8, 9, 12]. В связи с этим, наиболее перспективным направлением современной профилактической медицины в настоящее время является применение фитопрепаратов, которые благодаря наличию в них микроэлементов, витаминов, биогенных веществ, обладают не только выраженным местным действием, но и повышают общую резистентность организма. В последнее время широкое применение растительных препаратов обосновано многими ведущими стоматологами (Барер Г.М., Лемецкая Т.И., Иванов В.С., Леонтьев В.К., Зорян Е.В., Грудянов А.И., Кузьмина Э.М., Данилевский Н.Ф., Максимовский Ю.А.) [1, 8, 13]. По сравнению с синтетическими средствами, фитопрепараты действуют мягче, реже вызывая побочные эффекты, при этом не снижая чувствительности к ним патогенных микроорганизмов [1, 3]. Кроме того, велики возможности комбинирования лекарственных растений, т.к. они, в своем большинстве, совместимы между собой и способны проявлять синергизм действия. Необходимо отметить, что растительное сырье является наиболее дешевым и доступным источником получения лекарственных средств [10, 12]. На данный момент в стоматологии используются комплексы лекарственных растений с различным фармакологическим действием - антимикробным и противовоспалительным (сангвиритрин, сан-гвикол, гингитек, ротокан, элекасол, сто-матофит), ранозаживляющим (гипозоль, витаон), противовирусным (хелепин, ши-зарин), иммуномодулирующим (Фитомикс - 40) [3, 4, 14]. К патогенным факторам, на которые можно воздействовать фитопрепаратами при лечении кариеса зубов и заболеваний пародонта относят зубной налет; состав и свойства слюны; некоторые заболевания и состояния организма [21]. Лечебные свойства фитопрепаратов определяются содержанием, так называемых действующих (биологически активных) веществ - химических соединений, способных оказывать физиологическое воздействие лечебного характера на живой организм [5, 14, 19]. С нашей точки зрения, хорошими ре-генеретивными, антисептическими, обезболивающим, ранозаживляющим, бактерицидными свойствами обладает медицинское масло, полученное из корневищ и корней кровохлебки лекарственной, цветков ноготков лекарственных, бутонов гвоздики с добавлением экдистерона [1, 4, 21]. При сравнительной оценке препаратов календулы лекарственной и других средств, обладающих антисептическим и противовоспалительным действием, выявлены ее преимущества по сравнению с синтетическими аналогами [9]. Широкий спектр фармакологической активности, обусловлен богатым содержанием в цветках растения каротиноидов, флавоноидов, витаминов, кальция, калия, магния, натрия, фосфора и ряда других макро и микроэлементов. При этом фитопрепараты из календулы лекарственной проявляют противовоспалительные, ранозаживляющие и бактерицидные свойства (чувствительны кокковая микрофлора и грибы) [5]. В настоящее время широко используются препараты кровохлебки лекарственной, оказывающие противомикробное, 145 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2013 г. болеутоляющее, кровоостанавливающее и вяжущее действие [1, 4]. Действующими веществами кровохлебки считаются по-лифенольные соединения, в частности дубильные вещества, среди которых преобладают гидролизуемые танины [20]. Танинсодержащие вещества применяются в медицине, в основном, для смазывания кожи при ожогах, трещинах, язвах. Однако, об ингибирующем действии на микроорганизмы зубного налета танинсодержащих растительных препаратов практически ничего не известно [6]. Танины снижают жизнеспособность болезнетворных бактерий. Под их действием многочисленные жгутики бактерий укорачиваются и теряют подвижность, что значительно затрудняет процесс прикрепления бактерий к клеткам эпителия [5]. В стоматологической практике применяются бутоны гвоздики, содержащие эфирное масло, дубильные вещества, слизи и жиры. Главной составляющей частью (до 85%) эфирного масла является эвгенол, обладающий сильным антисептическим действием. В его состав входит ка-риофиллен, ацетилэвгенол, смесь бицик-лических фесквитерпенов, хавикол, ме-тилсалицилат, гумулен. Гвоздичное масло обладает противовоспалительным, ранозаживляющим, болеутоляющим, прижигающим действием [4]. В последние годы в медицине большое внимание привлекают к себе фитоэкди-стероиды, широко распространенные в растительном мире. Фитоэкдистероиды представляют собой большой класс полигидро-ксилированных стероидных соединений, содержащихся в высших растениях. Выявлены уникальные свойства этих соединений, такие как анаболическое, вазопротекторное, иммуностимулирующее, адаптоген-ное и тонизирующее действие [6, 22]. По данным ряда исследований фито-экдистероиды in vitro взаимодействуют с фосфолипидами, технологически легко включаются в высокодисперсные эмульсии из соевого масла и липосомы, что позволяет использовать их для местного и резорбтив-ного, в том числе парэнтерального, применения [5]. Введение фитоэкдистероидов животным приводит к заметному усилению в их организме белоксинтезирующих процессов, что дало повод для выявления анаболической активности этих соединений. В результате их действия активизируется синтез характерных для данного организма белков, на фоне генетически детерминированной индукции [1, 21]. В определенных условиях экдисте-роиды оказывают мембраностабилизирующее действие, которое лежит в основе их противовоспалительного эффекта, а также регулируют минеральный, углеводный, липидный и белковый обмен, проявляют антиоксидантные и противоради-кальные свойства. Вышеперечисленные эффекты позволяют обосновать их применение для лечения и профилактики ряда кариеса зубов и хронического катарального гингивита [7, 19]. В настоящее время разработан фитокомплекс, представляющий собой медицинское масло, полученное из календулы лекарственной, кровохлебки лекарственной, бутонов гвоздики с добавлением экдистеро-на (Патент на изобретение № 2401663 «Способ лечения и профилактики кариеса зубов и гингивита» от 18.02.2009 Дармограй В.Н., Гализина О.А., Морозова С.И., Дармограй С.В., Фурса Н.С.), который обладает сильным бактерицидным, противовоспалительным, болеутоляющим и репаративным действием, что позволяет использовать его для лечения и профилактики начального кариеса и хронического катарального гингивита.

References

Supplementary files